KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ WYDZIAŁ ANALIZ EKONOMICZNYCH I SPOŁECZNYCH Organizacja i finansowanie opieki zdrowotnej w wybranych krajach EWG (Belgia, Holandia, Francja, RFN, Luksemburg). Maj 1993 Grzegorz Ciura Informacja Nr 132 W poszukiwaniach optymalnego w polskich warunkach modelu opieki zdrowotnej często odwołujemy się do rozwiązań funkcjonujących w krajach Europy Zachodniej. Szukanie wzorców w systemach, gdzie opieka zdrowotna działa dużo sprawniej niż w Polsce jest naturalne. Należy jednak zwracać uwagę na różnice w szczegółowych rozwiązaniach, a także - może przede wszystkim - na odmienności warunków społecznych i ekonomicznych występujące w poszczególnych krajach. Informacja niniejsza opisuje zasady organizacji i finansowania opieki zdrowotnej w krajach Beneluksu, Francji i RFN.
BSE 1 W krajach Europy Zachodniej istnieją współcześnie dwa podstawowe systemy finansowania i organizacji opieki zdrowotnej. 1. System ubezpieczeń chorobowych 1 - zapoczątkowany przez niemieckie ustawodawstwo socjalne (czerwiec 1883 r). W systemie tym opieka zdrowotna jest finansowana z obowiązkowych składek płaconych do "kas chorych". Składki opłaca pracownik i pracodawca. "Kasy chorych" zwykle ustanowione są dla poszczególnych grup zawodowych i zarządzane przez reprezentacje ubezpieczonych. Ludność nie objęta ubezpieczeniem korzysta z opieki zdrowotnej finansowanej z podatków lub z systemów prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. "Kasy chorych" zawierają kontrakty na świadczenia usług z lekarzami opieki podstawowej (rodzinnymi), szpitalami itp. 2. Państwowy system ochrony zdrowia 2 jest finansowany z podatków. Zapewnia powszechny dostęp do opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom. Zarządzaniem i świadczeniem usług zajmują się służby państwowe. Kontrola organów państwa jest dużo większa niż w systemie ubezpieczeniowym. Oba systemy opierają się na założeniu, że dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej jest uzależniony od potrzeb, a nie możliwości finansowych poszczególnego pacjenta. W praktyce zarysowane wyżej modele nie występują w "czystej" postaci. Konkretne rozwiązania w tym zakresie są różnorodne. Analiza dotyczy ogólnych zasad organizacji i finansowania opieki zdrowotnej w krajach, gdzie systemy opieki zdrowotnej opierają się na "ubezpieczeniach" (Socjalnych Funduszach Chorobowych), według stanu z końca 1991 r. Dla potrzeb tego opracowania jest to wystarczające, gdyż generalne zasady, nie uległy radykalnym zmianom. BELGIA Ubezpieczeniem zdrowotnym objęta jest cała ludność kraju. Ubezpieczenie jest obowiązkowe dla wszystkich, włączając: pracowników najemnych, pracujących na własny rachunek, urzędników państwowych, studentów, emerytów, osoby nie pracujące i duchowieństwo. Ubezpieczony ma prawo swobodnego wyboru jednego z ponad 1700 Socjalnych Funduszy Chorobowych. Wyjątek stanowią pracownicy kolei, marynarze i osoby pozostające na ich utrzymaniu, grupy te nie mają prawa wyboru pomiędzy funduszami. Wysokość składek w poszczególnych Socjalnych Funduszach Chorobowych jest taka sama. Świadczenia wypłacane są przez Fundusze. Za zarządzanie i kontrolę świadczeń jest odpowiedzialny Państwowy Instytut Ubezpieczeniowy (INAMI). Zbieranie składek jest scentralizowane. Następnie pieniądze na opiekę zdrowotną przekazywane są do INAMI, który zajmuje się dystrybucją do 6 Stowarzyszeń, obejmujących wszystkie Socjalne Fundusze Chorobowe, z których następuje dystrybucja w dół. Różnice występują między zakresem świadczeń dla osób pracujących na własny rachunek, a zakresem świadczeń pracowników najemnych. Osoby pracujące na własny rachunek (oraz osoby na ich utrzymaniu) są ubezpieczone tylko przeciw poważnemu ryzyku (pobyt w szpitalu, operacje, gruźlica i nowotwory). Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne oferują wsparcie dla tej grupy osób, ubezpieczając je od kosztów opieki ambulatoryjnej, leków i protez. 1 W opracowaniu wymiennie są stosowane nazwy "ubezpieczenie chorobowe" i "ubezpieczenie zdrowotne". 2 Spopularyzowany przez raport Beveridge'a (1942 r.), w którym został opisany system organizacyjny funkcjonujący od lat trzydziestych w Szwecji.
2 BSE Prawo do świadczeń przysługuje po okresie oczekiwania (zwolnienie z okresu oczekiwania może nastąpić, kiedy ubezpieczony potwierdzi 120 dni pracy w ciągu ostatnich 6 miesięcy). Świadczenia są przyznawane na początku choroby. Wysokość składki na rzecz Socjalnych Funduszy Chorobowych jest uzależniona od wysokości dochodu. W 1989 r wysokość składki na usługi zdrowotne wynosiła 2,55% płacy - płacona przez pracownika i 3,80% płacy - płacona przez pracodawcę. Średni dochód miesięczny wynosił 59 419 BF (1 366 ECU, 1 662 $). Emeryci płacą składkę w wysokości 2,55% swojego dochodu. Nie istnieją górne granice składek na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Znaczącą rolę w systemie finansowania opieki zdrowotnej odgrywają dotacje państwowe. Bezpośrednie opłaty dokonywane z funduszy publicznych na opiekę ambulatoryjną dla osób biednych i samotnych sięgają 80% tego funduszu. Poprzez podatki państwo finansuje ubezpieczenia zdrowotne w około 50%. Innym czynnikiem wpływającym na relatywnie niskie stawki składek na ubezpieczenia zdrowotne, w porównaniu z innymi krajami, jest wysoki udział opłat wnoszonych przez pacjentów za usługi zdrowotne. Socjalne Fundusze Chorobowe wymagają współpłacenia praktycznie za wszystkie usługi. Wyjątek stanowią pacjenci korzystający z usług zdrowotnych z powodu: macierzyństwa, leczenia chorób społecznych, rehabilitacji po ciężkiej chorobie, zagrożenia życia. Opłaty są uzależnione od statusu materialnego pacjenta. Dla wdów, inwalidów, emerytów i sierot opłaty są niższe niż dla pracowników. Osoby osiągające dochody poniżej pewnej granicy są zwolnione z opłat. Pacjenci posiadają pełne prawo wyboru lekarza. Nie jest wymagane skierowanie od lekarza ogólnego w przypadku korzystania z konsultacji u lekarzy specjalistów. W zasadzie należność płaci bezpośrednio pacjent, który następnie uzyskuje refundację wydatku z instytucji ubezpieczenia zdrowotnego. W 1991 r. ubezpieczony musiał partycypować w kosztach opieki ambulatoryjnej w wysokości 25% (osoby samotne, emeryci, inwalidzi - 15%) lub wnosząc opłatę odpowiednio 95 BF (2,71 $) i 36 BF (1 $). Lekarze wynagradzani są zgodnie z liczbą świadczonych usług. Stawki opłat są wynegocjowane pomiędzy lekarzami, szpitalami i Socjalnymi Funduszami Chorobowymi. Jednakowe stawki opłat występują tak w otwartej, jak i w zamkniętej opiece specjalistycznej. Opieka stomatologiczna jest świadczona przez lekarzy praktykujących prywatnie. Pacjenci opłacają 25% kosztów leczenia stomatologicznego. Koszty protez zębowych są refundowane w bardzo niewielkim stopniu. Pełna refundacja kosztów protez zębowych ustalana jest na podstawie obowiązujących stawek i dotyczy tylko osób powyżej 50 roku życia. Istnieje wolny wybór szpitala (spośród aprobowanych przez Ministerstwo Zdrowia). Pacjent partycypuje w kosztach opieki szpitalnej od pierwszego dnia pobytu w wysokości 235 FB (6,57 $) dziennie (dzieci, wdowy, sieroty, inwalidzi, emeryci 93 FB - 2,60 $). Ustalanie wysokości opłat dziennych odbywa się na podstawie przewidywań kosztów w roku następnym, które muszą być zaaprobowane przez Ministerstwo Zdrowia. Istnieje urzędowa lista leków i wyłącznie koszty leków znajdujących się na tej liście podlegają refundacji. Lista zawiera trzy kategorie leków A, B i C, i w zależności od kategorii dokonuje się zwrotu poniesionych kosztów zakupu. Leki z grupy A są refundowane w 100%, z grupy B w 75% i z grupy C w 40-50%. Pacjent ponosi także stałą opłatę za leki przebywając w szpitalu (25 FB - 0,70 $ dziennie). Oprócz wyżej wymienionych świadczeń Socjalne Fundusze Chorobowe pokrywają w różnym zakresie koszty: środków pomocniczych, usług paramedycznych, profilaktyki, rehabilitacji, opieki domowej i świadczeń pieniężnych (zasiłek chorobowy, macierzyński i pogrzebowy).
BSE 3 HOLANDIA Ludność Holandii jest ubezpieczona w wielu różnych Socjalnych Funduszach Chorobowych: w obowiązkowym Socjalnym Funduszu Chorobowym, Ogólnym Ubezpieczeniu Opieki Medycznej, a także w systemach prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Około 70% ludności jest ubezpieczone w Socjalnym Funduszu Chorobowym. Obejmuje on wszystkich zatrudnionych posiadających roczny dochód poniżej 52 300 HFL (22 545 ECU - 27 311 $), osoby na utrzymaniu, bezrobotnych, emerytów powyżej 65 roku życia, których dochód roczny jest niższy niż 42 282 HFL (22 079 $). Socjalne Fundusze Chorobowe są zorganizowane zgodnie z układem regionalnym. Osoby objęte ubezpieczeniem socjalnym nie są uprawnione do wolnego wyboru pomiędzy różnymi funduszami. Ogólne Ubezpieczenie Opieki Medycznej (AWBZ) prowadzi działalność ubezpieczeniową na wypadek specjalnego ryzyka. Obejmuje ono całą populację (osoby ubezpieczone zarówno w społecznych, jak i prywatnych funduszach ubezpieczeniowych) i dotyczy: ryzyka chorób przewlekłych objętych leczeniem szpitalnym (dłużej niż 12 miesięcy), zamkniętej opieki psychiatrycznej i opieki w domach pomocy społecznej. Wysokość składki na obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne zależy od wysokości dochodu ubezpieczonego. Średni miesięczny dochód brutto robotnika przemysłowego wynosił 3 475 HFL (1 483 ECU - 1815 $). Składka wynosi ok. 8% dochodu brutto (pracownik płaci 2,85%, a pracodawca 4,95%). Wysokość składki pracowników na AWBZ także uzależniona jest od wysokości dochodu (5,8% dochodu brutto). Dla pracujących na własny rachunek i studentów wysokość składki na AWBZ jest niższa niż pracowników, emeryci płacą 3,1% dochodu, a wdowy i sieroty są wyłączone z opłacania składki. 3 Prywatne ubezpieczenia zdrowotne obejmują pracowników, których dochód jest wyższy od podanego wyżej progu, pracowników państwowych i pracujących na własny rachunek. Istnieje kilka prywatnych systemów ubezpieczeń zdrowotnych dla urzędników państwowych i policji. Systemy prywatne są finansowane ze składek płaconych przez pracowników i pracodawców. Wysokość składki w prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych zależy od wieku osoby wchodzącej do systemu i stopnia jej ryzyka zdrowotnego. Około 8% całkowitych publicznych wydatków na zdrowie pokrywane jest z podatków. Istnieje ograniczone prawo wyboru lekarza. W przypadku opieki ambulatoryjnej pacjent musi być zarejestrowany u lekarza ogólnego. Pacjenci ubezpieczeni jednocześnie w prywatnych ubezpieczalniach zdrowotnych i Socjalnych Funduszach Chorobowych, zobowiązani są przedstawić skierowanie od lekarza ogólnego na leczenie specjalistyczne. Pacjenci ubezpieczeni "obowiązkowo" nie ponoszą żadnych opłat za opiekę ambulatoryjną (podstawową i specjalistyczną). Lekarze ogólni są wynagradzani w zależności od liczby pacjentów - w przypadku pacjentów ubezpieczonych w Socjalnych Funduszach Ubezpieczeniowych i od liczby świadczonych usług - dotyczy to ubezpieczonych w prywatnych ubezpieczalniach. Stawki wynagrodzeń są negocjowane pomiędzy lekarzami a towarzystwami ubezpieczeniowymi, ale zakres negocjacji podlega ścisłej regulacji ze strony rządu. Opieka szpitalna jest świadczona głównie przez prywatne szpitale, które w swej działalności nie kierują się motywem zysku. Istnieje wolny wybór szpitala (spośród posiadających umowę z funduszem ubezpieczeniowym i znajdujących się blisko miejsca zamieszkania), pacjent nie ponosi kosztów leczenia za pierwsze 365 dni pobytu, o ile opieka ta mieści się w 3 W materiałach źródłowych są rozbieżności dotyczące wysokości składki.
4 BSE "socjalnych" ramach, finansowanych przez fundusz AWBZ. Koszty usług szpitalnych podlegają negocjacjom (istnieje centralna instytucja taryfowa). Pacjent nie ponosi opłat za lekarstwa (apteki rozliczają się bezpośrednio z funduszem ubezpieczeniowym). FRANCJA Prawie cała ludność jest objęta świadczeniami ubezpieczenia zdrowotnego. Różne kategorie obywateli (w zależności od charakteru zarobkowania, wykonywanej pracy) korzystają z różnych systemów ubezpieczeniowych. Fundusz Ubezpieczeń Chorobowych - Caisse Nationale d'assurance Maladie (CNAM), obejmuje pracowników "najemnych" oraz pozostających na ich utrzymaniu nie zarabiających członków rodzin; emerytów, rencistów i bezrobotnych. Rolnicy są ubezpieczeni w osobnym funduszu. Również pracujący na własny rachunek mają oddzielny fundusz ubezpieczeń zdrowotnych. Oprócz obowiązkowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych istnieją ubezpieczenia prywatne różnego typu. Z reguły oferują one ubezpieczenia komplementarne do świadczeń z ubezpieczenia obowiązkowego. Opłaty w ubezpieczalniach prywatnych zależą od rodzaju i wielkości ryzyka osoby ubezpieczonej. Wysokość składki jest uzależniona od wysokości dochodu. Przeciętne wynagrodzenie brutto pracownika przemysłowego wynosiło 8 022 FRF (1 142 ECU - 1 386 $). W przypadku pracowników składka w wysokości 18,5% dochodu jest płacona przez pracownika (5,9%) i pracodawcę (12,6%), choć dla niektórych grup pracowniczych istnieją odstępstwa (inna wysokość składki np: urzędnicy państwowi - 14,85%). Składka w ubezpieczeniach dobrowolnych wynosi od 15,5% do 18,25%). Oprócz ponoszenia kosztów wynikających z opłacania składki pacjenci są zobowiązani do częściowego ponoszenia kosztów świadczeń. Współpłacenie jest uzależnione od sytuacji finansowej ubezpieczonego, wielkości sumy kosztów leczenia i rodzaju choroby. Wyłączeni z opłat częściowych są ubezpieczeni przebywający powyżej 30 dni w szpitalu, poddani rozległym zabiegom chirurgicznym, inwalidzi wojenni, kobiety ciężarne (od 6 miesiąca), przypadki ciężkiego inwalidztwa, leczeni w następstwie wypadków przy pracy. W "normalnych" przypadkach pacjent ponosi 25% kosztów ambulatoryjnej opieki medycznej, przy krótkich pobytach w szpitalu - do 30 dni - opłaca częściową stawkę dzienną. Za leki pacjent współpłaci w zależności od grupy terapeutycznej, do jakiej lek został zaliczony. Rozpiętości w poszczególnych kategoriach wynoszą: 0%, 30%, do 60% współpłacenia, przy czym zwrot kosztów za leki uzależniony jest od ich występowania na pozytywnej liście leków oraz posiadania recepty. Współpłacenie za leki może być objęte zakresem komplementarnego ubezpieczenia prywatnego, lub ubezpieczeń wzajemnych. Ubezpieczony posiada prawo wolnego wyboru lekarza (zwykle pacjent płaci bezpośrednio lekarzowi i otrzymuje "procentowy" zwrot kosztów z CNAM). Lekarze ogólni są opłacani na zasadzie opłaty za usługę, według ustalonych tabel wysokości opłat. Opieka stomatologiczna jest zapewniana głównie przez prywatnie praktykujących stomatologów. Pacjent partycypuje w 25% kosztów przy uzgodnionych standardowych świadczeniach (ponad standard - płatne 100% kosztów dodatkowych). Tabela opłat dentystycznych jest częścią systemu opłat lekarskich. REPUBLIKA FEDERALNA NIEMIEC Niemieckie ubezpieczenia chorobowe dzielą się na dwa systemy: obowiązkowe ubezpieczenia chorobowe oraz ubezpieczenia prywatne. Ustawowe ubezpieczenia chorobowe (obowiązkowe) obejmują pracowników "najemnych", bezrobotnych pobierających zasiłek, rolników, studentów, artystów, rencistów i emerytów (z odpowiednim okresem ubezpiecze-
BSE 5 nia), jeśli ich dochód nie przekracza określonej granicy. Ubezpieczeniem objęci są także członkowie rodziny ubezpieczonego (pozostający na jego utrzymaniu). Oprócz osób podlegających obowiązkowi ubezpieczenia chorobowego w kasach chorych ubezpieczają się obywatele nie podlegający obowiązkowi ubezpieczenia - na zasadzie dobrowolności. Poza ubezpieczeniem w kasach chorych, część ludności ubezpiecza się dodatkowo w prywatnych ubezpieczalniach (polisy uzupełniające). Ubezpieczenia prywatne zapewniają usługi tym obywatelom, którzy nie podlegają ubezpieczeniu obowiązkowemu. Składki zależą od wybranego zakresu świadczeń i ryzyka chorobowego (od wieku przy przystąpieniu do ubezpieczenia, płci, zawodu, stanu zdrowia) oraz wielkości współpłacenia ubezpieczonego. W prywatnym ubezpieczeniu chorobowym stosuje się częściowy zwrot wpłaconej składki w przypadku, gdy ubezpieczony w danym roku nie korzystał ze świadczeń lub korzystał ze świadczeń zdrowotnych, których koszt w danym roku nie był wysoki. Takie rozwiązania mają na celu skłonienie ubezpieczonego do zachowań ekonomicznych. Składki na ubezpieczenie obowiązkowe są zróżnicowane. Ich wysokość zależy przede wszystkim od dochodu ubezpieczonego i kasy chorych do której należy ubezpieczony (od 8% do 16% dochodu). Zróżnicowanie to wynika z samodzielności finansowej kas chorych. Składkę opłaca zarówno pracownik jak i pracodawca (po połowie). Przeciętny dochód miesięczny robotnika przemysłowego wynosił 3 609 DM (1 735 ECU - 2 125 $). Składki są potrącane przy wypłatach i płacone bezpośrednio do kasy chorych. Emeryci płacą przeciętnie około 13% (połowę opłaca się z funduszu emerytalnego). Dla osób ubezpieczonych dobrowolnie w kasach chorych składki są zwykle wyższe niż przy ubezpieczeniach obowiązkowych, a pracodawca partycypuje dobrowolnie w opłacie połowy składki. Usługi zdrowotne świadczone przez kasy chorych tylko w niewielkim stopniu są finansowane ze środków państwowych. W systemie obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego państwo subsydiuje ubezpieczenia rolników, ofiar wojny, a także zobowiązane jest do pewnych świadczeń dla urzędników państwowych. Opieka ambulatoryjna dla pacjentów z ubezpieczenia ustawowego jest bezpłatna. Pacjent posiada prawo wolnego wyboru lekarza (spośród lekarzy funduszu chorobowego). Lekarz otrzymuje zapłatę (w ubezpieczeniu obowiązkowym) z kasy chorych. Wysokość stawek opłat jest ustalana w toku negocjacji między związkami kas chorych a Związkiem Lekarzy Kas Chorych na danym obszarze administracyjnym. W pierwszej fazie strony negocjujące ustalają budżet na wszystkie świadczenia lecznicze. W drugiej fazie wypłacane są poszczególnym lekarzom wynagrodzenia na zasadzie opłaty za usługę. Gdy łączna suma wypłat przekracza ustalony na kwartał budżet (tworząc problemy finansowe dla kasy chorych), obniżana jest stawka za usługę. Wartość jednostek usług lekarzy jest określana punktowo, na opłatę za usługę składa się wiele pozycji, z których każda ma swoją wycenę. Ubezpieczeni w prywatnych ubezpieczeniach chorobowych opłacają usługę otrzymując rachunek, który stanowi podstawę do zwrotu kosztów w procencie zależnym od rodzaju polisy. Korzystanie z opieki szpitalnej odbywa się na podstawie skierowania. Pacjent ma prawo do wolnego wyboru szpitala posiadającego kontrakt z kasą chorych. Lekarz wypisujący skierowanie musi brać pod uwagę koszt leczenia w danym szpitalu. Ubezpieczony wnosi niewielką opłatę za każdy dzień pobytu w szpitalu do 14 dni w roku kalendarzowym. Ta częściowa odpłatność jest przekazywana do kasy chorych. Opłaty te nie dotyczą osób o bardzo niskich dochodach i dzieci do lat 18. Finansowanie leczenia szpitalnego odbywa się przez uzgadnianie elastycznego budżetu między kasami chorych i szpitalami. Koszty związane z inwestycjami tylko w niewielkim stopniu obciążają kasy chorych. Finansowane są one głównie przez subsydia publiczne z budżetów lokalnych. Ubezpieczony partycypuje w koszcie opłaty za leki w wysokości 15% ceny leku, ale nie więcej niż 15 DM (8,33 $), zwolnione z opłat są dzieci do lat 18. W przypadku ubezpie-
6 BSE czeń prywatnych ubezpieczeni płacą w pełni za leki aptekarzowi i otrzymują zwrot kosztów od swego towarzystwa ubezpieczeniowego. LUKSEMBURG Wszyscy mieszkańcy są ubezpieczeni w ramach systemu obowiązkowych ubezpieczeń chorobowych, które są podzielone na 9 Socjalnych Funduszy Chorobowych. Nie ma swobodnego wyboru funduszu chorobowego. Składki na pokrycie kosztów usług zdrowotnych są jednakowe dla wszystkich Socjalnych Funduszy Chorobowych. Fundusze przyznają świadczenia rzeczowe (leczenie ambulatoryjne, stomatologiczne, szpitalne, koszty leków, koszty transportu) oraz świadczenia pieniężne (zasiłek chorobowy, zasiłek pogrzebowy). Składki ubezpieczeniowe są płacone przez pracownika i pracodawcę w jednakowej proporcji (4,35%) płacy (przeciętny dochód miesięczny brutto robotnika przemysłowego wynosił 65 583 LFR (1 438 ECU - 1834 $). Osoby, które pracują na własny rachunek, rolnicy i ubezpieczeni dobrowolnie opłacają składkę w wysokości 4,9% dochodu. Emeryci płacą składkę w wysokości 4,7% emerytury (połowa jest płacona przez emeryta, a połowa przez fundusz emerytalny). Państwo opłaca składkę za uczniów w szkole, studentów, którzy nie mają innych tytułów do ubezpieczeń oraz za inwalidów. Państwo opłaca około 50% kosztów administracyjnych funduszy (z wyjątkiem funduszy pracowniczych). Państwo przejmuje także zobowiązania za koszty powstające w wyniku wypadków samochodowych, w których brak jest odpowiedzialności strony trzeciej, koszty związane z macierzyństwem i za wypadki w sporcie. Specjalny Fundusz Wysokiego Ryzyka przejmuje zobowiązania za koszty świadczeń wynikłych z powodu choroby umysłowej, choroby dziedzicznej, gruźlicy, raka, paraliżu. Łącznie państwo dotuje około 28% kosztów świadczeń zdrowotnych. Praktycznie wszystkie świadczenia zdrowotne wymagają partycypacji ubezpieczonego w kosztach (nie dotyczy to leczenia stomatologicznego, jeżeli ubezpieczony może poświadczyć jedną wizytę kontrolną rocznie). Ubezpieczenie chorobowe obejmuje także niektóre usługi profilaktyczne. Dotyczy to kobiet w ciąży i dzieci, oraz profilaktykę stomatologiczną. W opiece ambulatoryjnej ubezpieczony ma prawo wolnego wyboru lekarza. Jeżeli osoba ubezpieczona posiada wcześniejszą aprobatę Funduszu Chorobowego, może skorzystać z leczenia za granicą. Pacjent opłaca wizytę, po czym Fundusz refunduje mu część kosztów. Osoba ubezpieczona pokrywa koszty w wysokości 5%, a w przypadku wizyty domowej 20%. Lekarze są wynagradzani w zależności od liczby świadczonych usług, a wykaz opłat jest negocjowany pomiędzy przedstawicielami lekarzy a Socjalnymi Funduszami Chorobowymi. Kontrolę nad świadczonymi przez lekarzy usługami sprawują SFCh, w przypadku wykrycia zbyt wysokich opłat sprawą zajmuje się rada kontrolna w skład której wchodzą przedstawiciele lekarzy i funduszy. Przy usługach stomatologicznych, refundacja kosztów odbywa się według uzgodnionej listy opłat. Za protezy zębowe pacjent ponosi 20% kosztów, a za leczenie 5% (jeśli nie korzystał z badań profilaktycznych). Za opiekę szpitalną pacjent opłaca dzienną stawkę (175 LFR - 4, 89 $ za wyżywienie i nocleg), za opiekę pielęgniarską w szpitalu pacjent nie płaci. Dzienne stawki kosztów pobytu w szpitalach są ustalane w drodze negocjacji między przedstawicielami szpitali i Socjalnymi Funduszami Chorobowymi. Lekarze zatrudnieni w szpitalach są wynagradzani zgodnie z liczbą świadczonych usług. Odpłatność za leki jest uzależniona od klasyfikacji leków (przynależności do poszczególnych, trzech grup) i wynosi od 100% refundacji, przez 80% refundacji do 100% odpłatności. Leki ordynowane w szpitalach są bezpłatne.
BSE 7 KONKLUZJE 1. Rzeczą oczywistą jest zwrócenie uwagi na fakt, że prezentowane kraje należą do grupy państw o najwyższym rozwoju gospodarczym, a co za tym idzie, globalne nakłady na ochronę zdrowia są wielokrotnie wyższe w przeliczeniu na jednego mieszkańca niż w Polsce. Poprawa tych relacji może nastąpić jedynie przez wzrost gospodarczy. 2. Koszty pracy, przy założeniu obciążenia składką pracownika i pracodawcy muszą wzrosnąć. Ponieważ obecne obciążenie płac pracowników składką na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych jest relatywnie wysokie, a FUS i tak wykazuje deficyt, doszłyby do tego obciążenia związane ze współpłaceniem składki dla emerytów i rencistów. Dlatego niezbędne dla wprowadzenia ubezpieczeń chorobowych jest przeprowadzenie kompleksowej reformy ubezpieczeń społecznych. 3. Jak widać z zaprezentowanego wyżej materiału, niezbędne jest określenie roli współudziału państwa w finansowaniu ochrony zdrowia w ramach systemu ubezpieczeniowego. Powiększająca się w Polsce strefa ubóstwa (bezrobocie, niskie dochody rodzin) wymaga jasnego zdefiniowania obowiązków państwa w stosunku do ludności, pokrywania ewentualnych deficytów ubezpieczeń chorobowych a także odpowiedzialności za realizację programów zdrowotnych. 4. Przykłady rozwiązań pokazane wyżej świadczą o wysokim rozwoju instytucji i organizacji podmiotów zajmujących się ochroną zdrowia w tych krajach (proces rozwoju podejścia ekonomicznego do opieki zdrowotnej). Dotyczy to zarówno zarządzających jak i świadczących usługi. Wysoki stopień rozwoju systemów zbierania danych i ewidencji kosztów stanowi dobrą podstawę do negocjacyjnego systemu ustalania wydatków. Trudno zakładać, że już na wstępie dopracujemy się tak dobrze wyszkolonych kadr i rozwiązań instytucjonalnych, gdyż w Polsce brakuje wykwalifikowanych kadr zajmujących się ekonomiką w opiece zdrowotnej. Nie należy jednak tego przeceniać, gdyż trudno ocenić czy obecnie środki wydatkowane są racjonalnie. 5. Istotnym elementem systemów ubezpieczeniowych jest budowanie w społeczeństwie świadomości wartości zdrowia i osobistej odpowiedzialności za nie. Zwiększa się także potencjalna możliwość oddziaływania pacjenta w relacjach ze służbą zdrowia (większe upodmiotowienie pacjenta). 6. Szczególnego znaczenia w warunkach polskich nabiera kwestia ewidencjonowania dochodów obywateli (w sektorze prywatnym) oraz ludności rolniczej. Bez usprawnienia ewidencji oraz przyjęcia szczególnych rozwiązań dla ludności rolniczej (ok. 30% ludności) wprowadzenie ubezpieczeń chorobowych jest skazane na trwały deficyt finansowy, a co za tym idzie - na kompromitację idei ubezpieczeń chorobowych. 7. Złudne jest oczekiwanie na globalne zwiększenie wysokości środków finansowych, które miałoby wynikać z wprowadzenia ubezpieczeń chorobowych. Przejściowo muszą wystąpić niedogodności związane z przestrzennym rozmieszczeniem zasobów służby zdrowia i wprowadzaniem zasady konkurencji. W działaniach reformatorskich trzeba podkreślić znaczenie lepszego wykorzystania środków możliwych do przeznaczenia na ochronę zdrowia w warunkach recesji. Źródła: 1. "Antidotum. Zarządzanie w Opiece Zdrowotnej" nr 9/10 1992 r. 2. J. van Langendonck, Gospodarność w opiece zdrowotnej w wybranych krajach EWG, "Acta Universitatis Wratislaviensis" nr 1203, Wrocław 1989.
8 BSE 3. D. Pieters, E. Boleij, Stosunki między ubezpieczeniem społecznym i lekarzami, "Acta Universitatis Wratislaviensis" nr 1203, Wrocław 1989. 4. Social protection in the member states of the Community, Komisje Wspólnot Europejskich, 1991. 5. M. I. Roemer, National Health Systems of the World, Oxford University Press, New York 1991. Maj 1993 r.