Łożysko wrośnięte u pierwiastki

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 67-71, 2009 OPIS PRZYPADKU Łożysko wrośnięte u pierwiastki JOANNA KOWALSKA-JASIECKA, MARIOLA ROPACKA, MACIEJ PUROL, KAROLINA ANDRZEJAK, WIESŁAW MARKWITZ, GRZEGRZ H. BRĘBOROWICZ Streszczenie Łożysko wrośnięte to poważne powikłanie ciąży. W pracy przedstawiono przypadek 31-letniej pierwiastki w 40. tygodniu ciąży u której wykonano cięcie cesarskie, w trakcie którego zdiagnozowano łożysko wrośnięte, a następnie wykonano histerektomię położniczą. W dyskusji przedstawiono analizę czynników ryzyka, możliwości diagnostyki i leczenia zachowawczego. Słowa kluczowe: łożysko przyrośnięte, łożysko wrośnięte, łożysko przerośnięte, histerektomia położnicza, leczenie zachowawcze Opis przypadku Pacjentkę lat 31, pierwiastkę w 40. tygodniu ciąży przyjęto na salę porodową z powodu nieregularnej czynności skurczowej. Przebieg ciąży, badania ultrasonograficzne i biochemiczne przeprowadzone przez lekarza prowadzącego były prawidłowe. Pacjentkę przyjęto w stanie ogólnym dobrym i ze względu na wywiad zakwalifikowano do cięcia cesarskiego. Wskazaniem do cięcia cesarskiego był stan po obustronnej operacji stawów biodrowych w 3. roku życia z powodu dysplazji stawów biodrowych oraz myomektomia wykonana w 2004 roku. W trakcie badania ginekologicznego stwierdzono, iż część pochwowa szyjki macicy jest uformowana, skrócona i skierowana do kości krzyżowej, a ujście zewnętrzne rozwarte na opuszkę palca. W badaniu kardiotokograficznym zarejestrowano prawidłową czynność serca płodu i nieregularną czynność skurczową mięśnia macicy co 5 minut. W trakcie przeprowadzonego badania ultrasonograficznego stwierdzono prawidłowo rozwinięty płód w położeniu podłużnym główkowym, o wymiarach i masie odpowiadających wiekowi ciążowemu. Stwierdzono prawidłową ilość płynu owodniowego i łożysko zlokalizowane na tylnej ścianie jamy macicy. Po rozwinięciu się regularnej czynności skurczowej rozpoczęto operację cięcia cesarskiego. Po wycięciu starej blizny z cięcia poprzecznego warstwowo otwarto jamę brzuszną. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono obfite krwawienie ciemną krwią z okolicy prawego podżebrza, które po chwili ustało. Poprzecznie przecięto załamek pęcherzowo-maciczny i zsunięto pęcherz moczowy ku dołowi. Poprzecznie przecięto mięsień macicy i wydobyto płód płci męskiej o masie 4020 g, Ap 7 pkt w 1. min życia. W trakcie wydobywania popłodu stwierdzono ponownie obfite krwawienie ciemną krwią. W nadbrzuszu uwidoczniono liczne skrzepy krwi. Sieć większa oraz jelita tworzyły płaszczyznowy zrost z dnem macicy. Wykonano wyłyżeczkowanie jamy macicy, po czym zszyto mięsień macicy szwami ósemkowymi. Wobec trudności w zlokalizowaniu miejsca krwawienia wykonano nacięcie powłoki brzusznej w kierunku do pępka, które przedłużono około 3 cm powyżej pępka. Po uwolnieniu zrostów sieci większej oraz jelit z dnem i ścianą tylną macicy uwidoczniono znaczny ubytek mięśniówki macicy o średnicy ok. 8 cm, który mógł odpowiadać łożu po usuniętym mięśniaku. Dno łoża było cienkie z widocznym obficie krwawiącym obszarem. W miejscu łoża widoczny był fragment przerastającego cienką ścianę macicy łożyska. W obrębie blizny uwidoczniono kosmki trofoblastu. Założono pojedyncze szwy w celu opanowania krwawienia i przystąpiono do wykonania histerektomi położniczej. Po podkłuciu, podwiązaniu i przecięciu pęczków naczyniowych i więzadeł, usunięto macicę bez przydatków. Operację wykonano w osłonie antybiotykowej, a ze względu na obniżające się parametry morfologii, przetoczono 3 jednostki koncentratu krwinek czerwonych. Po obserwacji na oddziale OIOM i szczegółowej kontroli parametrów morfologii krwi, koagulologicznych, biochemicznych i wykładników zakażenia, pacjentkę przekazano na oddział położniczy. Przebieg połogu niepowikłany. Pacjentkę wypisano do domu w 7. dobie połogu, po uprzedniej konsultacji psychologicznej z zaleceniami antybiotykoterapii oraz suplementacji preparatami żelaza. W Zakładzie Patomorfologii Kliniki wykonano badanie histopatologiczne wyciętej macicy pacjentki. W badaniu stwierdzono macicę połogową o wymiarach 20 12 11 cm bez przydatków, w dolnym jej odcinku na przedniej ścianie widoczna była rana po cięciu cesarskim, zaopatrzona szwami chirurgicznymi. W centrum trzonu macicy na tylnej ścianie widoczny był ubytek (perforacja) o średnicy 2,5 cm. W miejscu tym znaleziono kosmki leżące w bliskości mięśniówki. Nie można wykluczyć, że penetracja łożyska w tym miejscu przed wydobyciem popłodu była głębsza. Miejsce to odpowiadać może ścieńczałej i zbliznowaciałej ścianie macicy po wcześniej wykonanej myomectomii. Poza tym w ścianie macicy stwierdzono mięśniaki do 1,5 cm średnicy. Dyskusja Łożysko przyrośnięte (placenta accreta) jest rzadkim i bardzo groźnym powikłaniem ciąży, związanym ze zwiększoną umieralnością okołoporodową kobiet [1]. Częstość występowania tej patologii waha się od 1 na 540 do 1 na 40 000 ciąż [5, 9]. Łożysko przyrośnięte jest efektem nadmiernej, nieprawidłowej inwazji trofoblastu do tkanek Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

68 J. Kowalska-Jasiecka, M. Ropacka, M. Purol, K. Andrzejak, W. Markwitz, G.H. Bręborowicz matczynych, gdzie dochodzi do przekroczenia przez kosmki fizjologicznej granicy między doczesną a myometrium. W zależności od głębokości penetracji możemy mówić o: 1) łożysku przyrośniętym (placenta accreta = accreta vera), gdy kosmki są w kontakcie z mięśniówką macicy, ale w nią nie wrastają; 2) łożysku wrośniętym (placenta increta), gdy kosmki wrastają w ścianę myometrium; 3) łożysku przerośniętym (placenta percreta) kosmki przekraczają ścianę macicy i wnikają do sąsiednich narządów [6]. Łożysko przyrośnięte może być prawidłowo usadowione, lecz dość często towarzyszy łożysku nisko usadowionemu lub przodującemu, rozpoznajemy wtedy łożysko przodujące wrośnięte. Łożysko przerośnięte występuje ok. w 15% łożysk przodujących [3]. Czynnikami ryzyka predysponującemu do wystąpienia łożyska przyrośniętego są: wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy, cięcie cesarskie, myomektomia, przebyte operacje rekonstrukcji macicy, przebyte stany zapalne macicy, zespół Ashermana, wiek, rodność, mięśniaki podśluzówkowe, a także endometrioza w wywiadzie [12, 23, 25, 33]. Częstość występowania łożyska przerośniętego jest wprost proporcjonalna do ilości wykonanych wcześniej cięć cesarskich, a także do ilości blizn w obrębie mięśnia macicy (ryc. 1, 2). przyrośniętego, raczej w przypadkach łożyska przodującego. W ostatnich latach notuje się wzrost częstości łożyska przyrośniętego wśród pacjentek z łożyskiem przodującym, co jest uzasadnione wzrostem liczby cięć cesarskich w ostatnich latach. Prawdopodobieństwo wystąpienia łożyska przodującego przyrośniętego wynosi 5% u kobiety bez blizny po cięciu cesarskim i aż 67% po 4 cięciach cesarskich [7]. Inni autorzy analizując grupę 15 pacjentek z łożyskiem przyrośniętym wykazali, że łożysko przodujące wystąpiło u 10 z nich, co stanowiło (66,7%). Stwierdzili statystycznie znamienną zależność między liczbą przebytych cięć cesarskich a częstością występowania łożyska przyrośniętego. Nie wykazali znamiennej zależności między liczbą cięć a częstością występowania łożyska przyrośniętego [6]. Obecność kosmków w obrębie ściany macicy prowadzi zazwyczaj do krwotoku w trakcie porodu, gdyż powoduje to słabsze obkurczanie się mięśnia macicy [26]. Zagrożenie obfitym krwotokiem okołoporodowym prowadzi najczęściej do okołoporodowego wycięcia macicy. Ryc. 3. Łożysko przerastające mięsień macicy, wrastające do pęcherza moczowego (przekrój strzałkowy) Ryc. 1. Łożysko przodujące wrośnięte w szyjkę macicy oraz bliznę po cięciu cesarskim Ryc. 2. Przykład patologicznego unaczynienia w obrębie szyjki macicy i blizny po cięciu u tej samej pacjentki Należy zaznaczyć, że cięcie cesarskie według większości autorów [12, 13, 32] predysponuje do powstania łożyska Ryc. 4. Nieprawidłowy obraz ultrasonograficzny łożyska przodującego sugerujący wrastanie łożyska. Widoczna charakterystyczna utrata wyraźnej granicy łożyska, zmniejszenia grubości i przerwanie hiperechogenicznej powierzchni maciczno-surowiczej pęcherza moczowego, obecności hipoechogenicznych ognisk wewnątrz łożyska wrośniętego Pewne rozpoznanie łożyska wrośniętego można postawić wyłącznie w trakcie badania histopatologicznego na

Łożysko wrośnięte u pierwiastki 69 podstawie braku doczesnej podstawnej oraz obecności kosmków wrastających w głąb mięśnia macicy. Niestety żadna z technik obrazowanie nie charakteryzuje się 100% czułością w wykrywaniu tej patologii, a ostateczne rozpoznanie jest stawiane na podstawie badania histopatologicznego [17]. W badaniu USG podejrzenie łożyska wrośniętego stawia się na podstawie utraty hipoechogeniczności założyskowej okolicy mięśnia macicy, zmniejszenia grubości lub przerwania hiperechogenicznej powierzchni maciczno-surowiczej pęcherza moczowego (ryc. 3, 4), obecności ognisk oraz egzofitycznych mas, lakunarnego przepływu wewnątrz łożyska wrośniętego. Czułość badania USG ocenia się na ok. 63-78 % [19]. Zastosowanie kodowania przepływu krwi kolorem oraz rezonansu magnetycznego może ułatwić rozpoznanie. Sugeruje się również, że kobiety z podwyższonym stężeniem AFP i free $-hcg mają odpowiednio cztero i ośmiokrotnie podwyższone ryzyko łożyska wrośniętego. Podwyższone stężenie kinazy kreatyninowej w osoczu ciężarnej, spowodowane uszkodzeniem mięśnia macicy przez inwazję trofoblastu, jest także dobrym markerem łożyska przerośniętego [22]. Autorzy pracy sugerują, iż pacjentki, które przebyły więcej niż jedno cięcie cesarskie, ze zdiagnozowanym łożyskiem przodującym lub nieprawidłowościami w obrazie ultrasonograficznym sugerującymi łożysko wrośnięte, powinny standardowo mieć wykonany pomiar stężenia kinazy kreatyninowej, a podwyższenie jej poziomu powinno zaalarmować położnika. W literaturze są również doniesienia o dodatniej korelacji między płcią żeńską płodu a łożyskiem wrośniętym [14]. W opisywanym powyżej przypadku rodząca była pierwiastką po uprzednio wykonanej myomektomii, która była czynnikiem ryzyka nieprawidłowej implantacji trofoblastu. Brak szczegółowej analizy miejsca łożyskowego we wcześniejszym okresie ciąży był powodem braku rozpoznania tej patologii. Diagnostyka ultrasonograficzna łożyska wrośniętego czy przerośniętego w okresie okołoporodowym bywa bardzo trudna, zwłaszcza jeśli jest ono usytuowane na ścianie tylnej. Dostępność oceny ultrasonograficznej blizny po myomektomii na ścianie tylnej bywa bardzo trudna lub wręcz niemożliwa. Uniemożliwia to przedoperacyjne postawienie rozpoznania lub podejrzenia tej patologii, co może mieć znaczne implikacje na postępowanie okołooperacyjne. Dlatego też, tak istotna jest analiza relacji pomiędzy każdą blizną w obrębie mięśnia macicy a łożyskiem na wcześniejszym etapie ciąży. Pozwala ona na zakwalifikowanie pacjentki do grupy ryzyka wystąpienia tej patologii, a tym samym na odpowiednie przygotowanie pacjentki i zespołu operacyjnego do cięcia cesarskiego, a także okołoporodowej histerektomii. Okołoporodowe wycięcie macicy jest to usunięcie macicy bezpośrednio po porodzie lub po cięciu cesarskim, do 24 godzin po porodzie lub zabiegu operacyjnym [26]. Nagła okołoporodowa histerektomia jest najczęściej wykonywaną procedurą ratującą życie w przypadku: krwotoków położniczych, pęknięcia macicy, atonii macicy, infekcji oraz patologii łożyska [15, 27, 29]. Obecnie łożysko przerośnięte jest jednym z głównych wskazań do tego zabiegu. Badania przeprowadzone w 2003 w Holandii wykazały, że w 50% wskazaniem do histerektomii okołoporodowej było łożysko przerośnięte, w 27% atonia macicy, a w 8,3% pękniecie macicy [17]. Inni autorzy, którzy analizowali 39 przypadków histerektomii okołoporodowej, wykazali, że w 22 (56,41%) przypadkach przyczyną był krwotok okołoporodowy w wyniku atonii macicy, w 15 (38,46%) przypadkach łożysko przyrośnięte lub wrośnięte, w 1 (2,56%) przypadku samoistne pęknięcie macicy oraz w 1 (2,56%) częściowe wynicowanie trzonu macicy z powodu łożyska wrośniętego [23]. Histerektomia okołoporodowa jest jednym z najtrudniejszych zabiegów położniczych. Trudności w trakcie zabiegu występują głównie przy zaopatrywaniu przymacicz i dolnego odcinka macicy łącznie z częścią pochwową szyjki macicy. Przebieg operacji może utrudniać zrośnięcie cienkiej blizny po uprzednich cięciach cesarskich z pęcherzem moczowym i wrośnięcie przodującego łożyska w bliznę. Trudności przysparza również pęknięcie blizny w stronę szyjki macicy [10, 23, 26, 30]. Według danych literaturowych najczęściej występującymi powikłaniami okołoporodowego wycięcia macicy jest masywny krwotok śródoperacyjny, zaburzenia koagulologiczne oraz uszkodzenie dróg moczowych [3, 4]. Okołoporodowe wycięcie macicy związane jest z wysoką śmiertelnością utrzymującą się na poziomie 2,8-6,2% [24, 30, 31]. Najczęstszą przyczyną zgonów podawaną w piśmiennictwie jest zator tętnicy płucnej [26] lub wystąpienie zespołu DIC [1]. W opisanym powyżej przypadku przebieg histerektomii okołoporodowej był bez powikłań. Lokalizacja łożyska wysoko na ścianie tylnej ułatwiała wykonanie zabiegu. Ponadto łożysko wrastając w ścianę macicy nie penetrowało do innych tkanek. Poważną trudność dla operatorów stanowiło początkowo znalezienie miejsca krwawienia. Większość operatorów nie spodziewa się łożyska wrośniętego u pierwiastki. Większość położników kojarzy to powikłanie z występowaniem blizny po cięciu cesarskim. Dlatego tak istotne jest podkreślenie, że jest to powikłanie, które może spotkać każdego położnika wykonującego cięcie cesarskie, również u pierwiastki. Leczenie operacyjne jest postępowaniem standardowym w przypadku łożyska wrośniętego. Jednak w niektórych sytuacjach, zwłaszcza kiedy kobieta pragnie zachować płodność, można rozważyć pozostawienie łożyska, co zmniejsza ryzyko okołoporodowego wycięcia macicy z 85% do 15%. U kobiet, które nie chcą już mieć dzieci, pozostawienie łożyska zmniejsza umieralność okołoporodową oraz utratę krwi. Ręczne usunięcie łożyska zwiększa ryzyko histerektomii i krwotoku u kobiet z łożyskiem wrośniętym, dlatego jeśli mamy do czynienia z podejrzeniem łożyska wrośniętego w badaniu ultrasonograficznym nie zaleca się ręcznego usunięcia łożyska [8, 21, 34].

70 J. Kowalska-Jasiecka, M. Ropacka, M. Purol, K. Andrzejak, W. Markwitz, G.H. Bręborowicz Zastosowanie strategii wyczekującej z zastosowaniem leków obkurczających mięsień macicy oraz okluzja naczyń metodą balonowania tętnic biodrowych wewnętrznych w większości opisywanych przypadków nie przyniosły jednak oczekiwanych rezultatów [5, 19, 20, 21, 28]. Ryc. 5. Obraz pozostawionego w macicy łożyska przodującego wrośniętego w trakcie leczenia metotreksatem Rezultaty pozostawienia płyty łożyska w jamie macicy różnią się bardzo. Opisywano przypadki, gdzie nie było konieczności interwencji chirurgicznej i doszło do całkowitej resorpcji łożyska, jak również przypadki gdzie dwa miesiące po porodzie dochodziło do samoistnego wydalenia łożyska lub zaszła potrzeba ręcznego usunięcia płyty [8]. Pozostają pytania, jakie ryzyko wiąże się wystąpieniem powikłań związanych z leczeniem zachowawczym, przebiegiem następnych ciąż i ryzykiem powtórzenia się patologii łożyska $. Autorzy opisują liczne przypadki ciąż, gdzie zastosowano leczenie zachowawcze. Kajem opisuje ciążę z łożyskiem przerośniętym, gdzie zastosowano terapię metotreksatem [16], a Legros ciążę, gdzie zdiagnozowano łożysko wrośnięte i zastosowano embolizację naczyń macicznych [18]. Obie opisywane pacjentki zaszły ponownie w ciążę (odpowiednio 2 i 3 lata po leczeniu) i nie doszło u nich do ponownej patologii łożyska. Cotter opisuje również pozytywny wynik leczenia zachowawczego u pacjentki po cięciu cesarskim, u której doszło do inwazji trofoblastu w ścianę pęcherza moczowego, a w trakcie elektywnego cięcia cesarskiego zastosowano embolizację naczyń macicznych. Po porodzie pacjentka otrzymywała metotreksat w dawce 50 mg/m 2 na tydzień w 6 kursach. Pacjentkę kontrolowano wykonując USG porównawcze, a także monitorowano stężenie $-hcg w surowicy krwi. Stężenie $-hcg było nieoznaczalne już w 55 dni po operacji [9]. Autorzy podkreślają raczej dobre wyniki leczenia metotreksatem, ale należy pamiętać, że matka nie może wówczas karmić piersią [2, 11, 20]. Piśmiennictwo [1] Alsayali A.R., Baloul S.M. (2000) Emergency obstetrics hysterectomy: 8-year review at Taif Maternity Hospital, Saudi Arabia. Ann. Saudi Med. 20(5-6): 454-456. [2] Arulkumaran S, Ng C.S, Ingemarsson I, Ratnam SS. (1986) Medical treatment of placenta accreta with methotrexate. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 65(3): 285-286. [3] Bai S.W., Lee H.J., Cho J.S. (2003) Peripartum hysterectomy and associated factors. J. Reprod. Med. 48(3): 148-152. [4] Bakshi S., Meyer B.A. (2000) Indications for outcomes of emergency peripartum hysterectomy. J. Reprod. Med.; 44: 733-737. [5] Chan A.S, Ananthanarayan C., Rolbin S.H. (1995) Alternating nitroglycerin and syntocinon to facilitate uterine exploration and removal of an adherent placenta. Can. J. Anaesth. 42(4): 335-337. [6] Cieminski A., Długołiecki F. (2004) Placenta previa accreta. Ginekol. Pol. 75(12): 919-925. [7] Clark S.L., Koonings P.P., Phelan J.P. (1985) Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet. Gynecol. 66(1): 89-92. [8] Clement D., Kayem G., Cabrol D. (2004) Conservative treatment of placenta percreta: a safe alternative. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 114: 108-109 [9] Cotter A., Benezra V, O Sullivan M.J. (2003) Successful conservative management of placenta percreta with methotrexate. Obstet. Gynecol. 101(4): 83. [10] Fahy U., Sved A., Burke G. (2003) Successful balloon tamponade of post cesarean hysterectomy pelvic bleeding: a case report. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 82: 97-98. [11] Gupta D., Sinha R. (1998) Management of placenta accreta with oral methotrexate. Int. J. Gynaecol. Obstet. 60(2): 171-173. [12] Haratz-Rubinstein N., Shevell T., Malone F.D. (2003) Rozpoznanie łożyska przyrośniętego. Ginekologia po Dyplomie 5: 72-78. [13] Hung T.H., Shau W.Y., Hsieh C.C. et al. (1999) Risk factors for placenta accreta. Obstet. Gynecol. 93(4): 545-550. [14] James W.H. (1995) Sex ratios of offspring and the causes of placental pathology. Hum. Reprod. 10(6): 1403-1406. [15] Kacmar J., Bhimani L., Boyd M. et al. (2003) Route of delivery as a risk factor for emergent peripartum hysterectomy: a case-control study. Obstet. Gynecol. 102(1): 141-145. [16] Kayem G, Pannier E, Goffinet F. et al. (2002) Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril; 78(3): 637-638. [17] Kwee A., Bots M.L., Visser G.H., Bruinse H.W. (2006) Emergency peripartum hysterectomy: A prospective study in The Netherlands. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1; 124(2): 187-192. [18] Legros R.S., Price F.V., Hill L.M, Caritis S.N. (1994) Non surgical management of placenta percreta: a case report. Obstet. Gynecol. 83(5): 847-849. [19] Levine D., Hulka C.A., Ludmir J. et al. (1997) Placenta accreta: evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR imaging. Radiology 205(3): 773-776. [20] Morken N.H., Henriksen H. (2001) Placenta percreta two cases and review of the literature. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 10; 100(1): 112-115. [21] O'Brien J.M., Barton J.R., Donaldson E.S. (1996) The management of placenta percreta: Conservative and operative strategies operative strategies, Am. J. Obstet. Gynecol. 175: 1632-1638. [22] Ophir E., Tendler R., Odeh M. et al. (1999) Creatine kinase as a biochemical marker in diagnosis of placenta increta and percreta Am. J. Obstet. Gynecol. 180; 4: 1039-1040. [23] Poręba R., Jastrzębski A., Obcowska-Lech M. et al. (2007) Okołoporodowe wycięcie macicy w nagłych przypadkach położniczych. Klin. Perinat. i Ginek. 43; 4: 29-31. [24] Rabenda-Łacka K., Wilczyński J., Radoch Z., Bręborowicz G.H. (2003) Okołoporodowe wycięcie macicy. Ginekol. Pol. 74(12): 1521-1525.

Łożysko wrośnięte u pierwiastki 71 [25] Seffah J.D., Kwame-Aryee R.A. (2007) Emergency peripartum hysterectomy in the nulliparous patient. Int. J. Gynaecol. Obstet. 97(1): 45-46. [26] Słomko Z., Bręborowicz G.H. (1992) Krwotoki w położnictwie. PZWL, Warszawa; 110-111. [27] Stanco L.M., Schrimmer D.B., Paul R.H., Mishell D.R. Jr. (1993) Emergency peripartum hysterectomy and associated risk factors. Am. J. Obstet. Gynecol. 168: 879-883. [28] Taylor A.A., Sanusi F.A., Riddle A.F. (2001) Expectant management of placenta accreta following stillbirth at term: a case report. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 96(2): 220-222. [29] Thonet R.G. (1986) Obstetric hysterectomy an 11-year experience. Br. J. Obstet. Gynaecol. 93(8): 794-798. [30] Welfel J., Gruszczyńska J., Bieńkiewicz A., Kowalska-Koprek U. (1996) Okołoporodowe wycięcie macicy analiza wskazań w oparciu o materiał własny. [W:] Cięcie cesarskie we współczesnym położnictwie. Klin. Perinat. Gin., Supl. XII: 238-240. [31] Veenstra M.J., Spinder T., Dekker G.A, van Geijn H.P. (1995) Post partum intra-abdominal hemorrhage due to placenta percreta. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 62(2): 253-256. [32] Zaideh S.M., Abu-Heija A.T, El-Jallad M.F. (1998) Placenta praevia and accreta: analysis of a two-year experience. Gynecol. Obstet. Invest. 46(2): 96-98. [33] Zaki Z.M., Bahar A.M., Ali M.E. et al. (1998) Risk factors and morbidity in patients with placenta previa accreta compared to placenta previa non-accreta. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 77(4): 391-394. [34] Yap Y.Y., Perrin L.C., Pain S.R. et al. (2008) Manual removal of suspected placenta accreta at cesarean hysterectomy. Int. J. Gynaecol. Obstet. 100(2): 186-187. J Joanna Kowalska-Jasiecka Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 60-535 Poznań, ul. Polna 33 Placenta increta Placenta increta is a serious complication of pregnancy. A 31-year-old nullipara presented at 40 weeks gestation with cesarian section. Placenta increta was diagnosed, followed by a supracervical hysterectomy. A review of risk factors, diagnostic tools and treatment possibilities is given. Key words: placenta increta, placenta percreta, obstetric hysterectomy, conservative treatment