ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA W UBEZPIECZENIACH KOMUNIKACYJNYCH Confirmation of motor insurance claim record Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna zaświadcza, że: insurer hereby confirms for: 2014-09-10 WARSZAWA Date and place of confirmation issued Imię i nazwisko (nazwa), PESEL/REGON: name and surname (company name) zamieszkały(a) / z siedzibą w: address ZESPÓŁ PARKÓW KRAJOBRAZOWYCH Z/S W BĘDZINIE, 42-500 BĘDZIN IGNACEGO KRASICKIEGO 25 L.dz. 0000054906/090000000/PUB/2014 Confirmation No. 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Zakres ubezpieczenia * Okres od Okres do KOE/8172725 NISSAN TERRANO inny pojazd KXL5440 AC 1998-03-04 1999-03-03 ACE/10875336 NISSAN TERRANO. KXL5440 AC 1999-03-04 2000-03-03 ACE/12874532 NISSAN TERRANO. KXL5440 AC 2000-03-24 2001-03-03 PAK/5500887 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY AC 2004-03-11 2005-03-10 PGM/0043755 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY AC 2005-03-11 2006-03-10 PGM/0141724 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY AC 2006-03-11 2007-03-10 PGM/0195756 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY AC 2007-03-11 2008-03-10 PGM/0249040 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY AC 2008-03-11 2009-03-10 PGM/00310080 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY AC 2009-03-11 2010-03-10 PKN/0702510 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY AC 2014-03-11 2015-03-10 PAK/5500886 OPEL ASTRA. SBE05JY AC 2004-03-11 2005-03-10 PKN/0702874 NISSAN MURANO 03-08 samochód osobowy SBE14050 AC 2013-12-18 2014-12-17 PKN/0702504 NISSAN MURANO 03-08 samochód osobowy SBE14050 AC 2014-02-20 2014-12-17 PKN/0702873 TOYOTA COROLLA VERSO samochód osobowy SBE37161 AC 2013-12-04 2014-12-03 PKN/0702505 TOYOTA COROLLA VERSO samochód osobowy SBE37161 AC 2014-02-20 2014-12-03 PAK/4922725 OPEL VECTRA samochód osobowy SBE39ES AC 2003-02-12 2004-02-11 PAK/5497183 OPEL VECTRA samochód osobowy SBE39ES AC 2004-02-12 2005-02-11 PGM/0039475 OPEL VECTRA samochód osobowy SBE39ES AC 2005-02-12 2006-02-11 PGM/0136217 OPEL VECTRA samochód osobowy SBE39ES AC 2006-02-12 2007-02-11
PKN/0703617 OPEL VECTRA C SEDAN 02-05 samochód osobowy SBE39ES AC 2014-02-12 2015-02-11 PKN/0702501 OPEL VECTRA C SEDAN 02-05 samochód osobowy SBE39ES AC 2014-02-20 2015-02-11 PKN/0702875 TOYOTA COROLLA samochód osobowy SBE41ES AC 2013-12-20 2014-12-19 PKN/0702502 TOYOTA COROLLA samochód osobowy SBE41ES AC 2014-02-20 2014-12-19 PAK/4922724 OPEL AGILA samochód osobowy SBE42ES AC 2003-02-12 2004-02-11 PAK/5497182 OPEL AGILA samochód osobowy SBE42ES AC 2004-02-12 2005-02-11 PGM/0039476 OPEL AGILA samochód osobowy SBE42ES AC 2005-02-12 2006-02-11 PGM/0136216 OPEL AGILA samochód osobowy SBE42ES AC 2006-02-12 2007-02-11 PKN/0702870 VOLKSWAGEN TOUAREG 07-. SBE46132 AC 2013-11-09 2014-11-08 PKN/0702506 VOLKSWAGEN TOUAREG 07-. SBE46132 AC 2014-02-20 2014-11-08 PKN/0703602 SUBARU FORESTER 08-. SBE66141 AC 2013-12-28 2014-12-27 PKN/0702507 SUBARU FORESTER 08-. SBE66141 AC 2014-02-20 2014-12-27 PKN/0703603 SUBARU FORESTER 08-. SBE66160 AC 2013-12-23 2014-12-22 PKN/0702508 SUBARU FORESTER 08-. SBE66160 AC 2014-02-20 2014-12-22 PGM/0024715 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV AC 2004-10-21 2005-10-20 PGM/0119671 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV AC 2005-10-21 2006-10-20 PGM/0167808 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV AC 2006-10-21 2007-10-20 PGM/0228356 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV AC 2007-10-21 2008-10-20 PGM/0274985 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV AC 2008-10-21 2009-10-20 PGM/00338697 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV AC 2009-10-21 2010-10-20 PKN/0702511 PRONAR T 653 przyczepa lekka SBEGY27 AC 2014-03-28 2015-03-27 PKN/0702512 PRONAR T046 przyczepa lekka SBEGY28 AC 2014-03-28 2015-03-27 PKN/0703619 QUAD QUAD inny pojazd SBEHM51 AC 2014-02-18 2015-02-17 PKN/0703620 WIOLA W-600 przyczepa lekka SBEHS02 AC 2014-02-18 2015-02-17 PKN/0703618 QUAD QUAD inny pojazd SBETM52 AC 2014-02-18 2015-02-17 PAK/3159972 KIA SPORTAGE samochód osobowy SBEU362 AC 2002-03-04 2003-03-03 PAK/3159973 KIA SPORTAGE samochód osobowy SBEU363 AC 2002-03-04 2003-03-03 ACE/14681373 FIAT 126 650 samochód osobowy SRCA955 AC 2001-05-12 2002-05-11 PKE/0243991 FIAT 126 650 samochód osobowy SRCA955 AC 2002-05-12 2003-05-11 220/95018011 POLONEZ CARO inny pojazd KCA0818 OC 1995-01-01 1995-12-31 220/96018012 POLONEZ CARO inny pojazd KCA0818 OC 1996-01-01 1996-12-31 220/97018013 POLONEZ CARO inny pojazd KCA0818 OC 1997-01-01 1997-12-31 220/98018014 POLONEZ CARO inny pojazd KCA0818 OC 1998-01-01 1998-12-31 220/99018015 POLONEZ CARO inny pojazd KCA0818 OC 1999-01-01 1999-04-12
220/95018031 FIAT 126EL inny pojazd KCA0886 OC 1995-01-01 1995-12-31 220/96018032 FIAT 126EL inny pojazd KCA0886 OC 1996-01-01 1996-12-31 220/95018021 NIEWIADÓW 520 inny pojazd KDU0646 OC 1995-01-01 1995-12-31 220/96018022 NIEWIADÓW 520 inny pojazd KDU0646 OC 1996-01-01 1996-12-31 220/97018023 NIEWIADÓW 520 inny pojazd KDU0646 OC 1997-01-01 1997-12-31 220/98018024 NIEWIADÓW 520 inny pojazd KDU0646 OC 1998-01-01 1998-12-31 220/96018041 NIEWIADÓW N-126N inny pojazd KDU0677 OC 1996-07-05 1997-07-04 220/97018042 NIEWIADÓW N-126N inny pojazd KDU0677 OC 1997-07-05 1998-07-04 220/98018043 NIEWIADÓW N-126N inny pojazd KDU0677 OC 1998-07-05 1999-07-04 KOE/0962174 NISSAN TERRANO. KXL5440 OC 1998-03-04 1999-03-03 PAK/5500887 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY OC 2004-03-11 2005-03-10 PGM/0043755 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY OC 2005-03-11 2006-03-10 PGM/0141724 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY OC 2006-03-11 2007-03-10 PGM/0195756 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY OC 2007-03-11 2008-03-10 PGM/0249040 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY OC 2008-03-11 2009-03-10 PGM/00310080 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY OC 2009-03-11 2010-03-10 PKN/0702510 OPEL AGILA samochód osobowy SBE04JY OC 2014-03-11 2015-03-10 PAK/5500886 OPEL ASTRA. SBE05JY OC 2004-03-11 2004-09-05 PKN/0702874 NISSAN MURANO 03-08 samochód osobowy SBE14050 OC 2013-12-18 2014-12-17 PKN/0702873 TOYOTA COROLLA VERSO samochód osobowy SBE37161 OC 2013-12-03 2014-12-02 PAK/4922725 OPEL VECTRA samochód osobowy SBE39ES OC 2003-02-12 2004-02-11 PAK/5497183 OPEL VECTRA samochód osobowy SBE39ES OC 2004-02-12 2005-02-11 PGM/0039475 OPEL VECTRA samochód osobowy SBE39ES OC 2005-02-12 2006-02-11 PGM/0136217 OPEL VECTRA samochód osobowy SBE39ES OC 2006-02-12 2007-02-11 PKN/0703617 OPEL VECTRA C SEDAN 02-05 samochód osobowy SBE39ES OC 2014-02-12 2015-02-11 PKN/0702875 TOYOTA COROLLA samochód osobowy SBE41ES OC 2013-12-20 2014-12-19 PKN/0702872 NIEWIADÓW 520 A0. SBE41WP OC 2013-12-03 2014-12-02 PAK/4922724 OPEL AGILA samochód osobowy SBE42ES OC 2003-02-12 2004-02-11 PAK/5497182 OPEL AGILA samochód osobowy SBE42ES OC 2004-02-12 2005-02-11 PGM/0039476 OPEL AGILA samochód osobowy SBE42ES OC 2005-02-12 2006-02-11 PGM/0136216 OPEL AGILA samochód osobowy SBE42ES OC 2006-02-12 2007-02-11 PKN/0702870 VOLKSWAGEN TOUAREG 07-. SBE46132 OC 2013-11-09 2014-11-08 PKN/0703601 NIEWIADÓW N 1200 BH przyczepa lekka SBE48WP OC 2014-01-01 2014-12-31 PKN/0703602 SUBARU FORESTER 08-. SBE66141 OC 2013-12-28 2014-12-27
PKN/0703603 SUBARU FORESTER 08-. SBE66160 OC 2013-12-23 2014-12-22 PGM/0024715 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV OC 2004-10-21 2005-10-20 PGM/0119671 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV OC 2005-10-21 2006-10-20 PGM/0167808 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV OC 2006-10-21 2007-10-20 PGM/0228356 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV OC 2007-10-21 2008-10-20 PGM/0274985 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV OC 2008-10-21 2009-10-20 PGM/00338697 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV OC 2009-10-21 2010-10-20 PKN/0702868 CHEVROLET AVEO SEDAN 04- samochód osobowy SBE89MV OC 2013-10-21 2014-03-23 TPP/2314168 KELLFRI 21-TV15 przyczepa lekka SBEGT72 OC 2012-12-28 2013-12-27 PKN/0703604 KELLFRI 21-TV15 przyczepa lekka SBEGT72 OC 2013-12-28 2014-12-27 TPP/2314167 DONGFENG PROKMAR DF304 ciągnik rolniczy SBEGU17 OC 2012-12-28 2013-12-27 PKN/0703605 DONGFENG PROKMAR DF304 ciągnik rolniczy SBEGU17 OC 2013-12-28 2014-12-27 PKN/0702511 PRONAR T 653 przyczepa lekka SBEGY27 OC 2014-03-28 2015-03-27 PKN/0702512 PRONAR T046 przyczepa lekka SBEGY28 OC 2014-03-28 2015-03-27 OKN/0734829 HOBBY 10C przyczepa ciężarowa SBEGY63 OC 2014-07-04 2015-07-03 PKN/0703619 QUAD QUAD inny pojazd SBEHM51 OC 2014-02-18 2015-02-17 PKN/0703620 WIOLA W-600 przyczepa lekka SBEHS02 OC 2014-02-18 2015-02-17 PKN/0703618 QUAD QUAD inny pojazd SBETM52 OC 2014-02-18 2015-02-17 PAK/3159972 KIA SPORTAGE samochód osobowy SBEU362 OC 2002-03-04 2003-03-03 PAK/3159973 KIA SPORTAGE samochód osobowy SBEU363 OC 2002-03-04 2003-03-03 PKN/0703615 HONDA TEX450 inny pojazd SBEX688 OC 2014-02-04 2014-02-21 220/99000034 NISSAN TERRANO 2.4 samochód osobowy SRCA380 OC 1999-03-04 2000-03-03 220/00000773 NISSAN TERRANO 2.4 samochód osobowy SRCA380 OC 2000-03-04 2001-03-03 J/4889458 FIAT 126 650 samochód osobowy SRCA955 OC 2001-05-13 2002-05-12 220/02000680 FIAT 126 650 samochód osobowy SRCA955 OC 2002-05-13 2003-05-08 220/99018025 NIEWIADOW 520 CH przyczepa lekka SRCM033 OC 1999-01-01 1999-12-31 220/00000223 NIEWIADOW 520 CH przyczepa lekka SRCM033 OC 2000-01-01 2000-12-31 220/01000700 NIEWIADOW 520 CH przyczepa lekka SRCM033 OC 2001-01-01 2001-12-31 220/02000091 NIEWIADOW 520 CH przyczepa lekka SRCM033 OC 2002-01-01 2002-12-31 203/$$000607 JEEP GRAND samochód ciężarowy WI7809A OC 2005-12-12 2006-01-08 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies:
Numer polisy Policy No. Date of claim Compensation paid No. of claims not paid, but reserved PGM/0141724 AC 2007-01-08 1073.74 0 PGM/0039475 AC 2006-01-27 1852.82 0 PAK/4922724 AC 2004-01-28 2822.81 0 PKN/0703603 AC 2014-05-23 7780.65 0 PKN/0703603 AC 2014-05-23 4334.51 0 220/96018012 OC 1996-01-17 5218.36 0 PGM/0136217 OC 2006-08-08 1097.38 0 Uwagi: Zakres ubezpieczenia * Data wystąpienia szkody Remarks: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2014-09-10 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at 2014-09-10 * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Wartość wypłaconego odszkodowania Liczba szkód, na które utworzono rezerwę p.o. Dyrektor Centrum Klienta Mirena Masłowska Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer