Projekt Uchwała Nr r. Rady Miejskiej w Chełmku z dnia r.

Projekt Uchwała Nr... 2012r. Rady Miejskiej w Chełmku z dnia... 2012r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 poz. 391) Rada Miejska w Chełmku uchwala, co następuje: 1 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, jak w załączniku nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określić wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne jak w załączniku nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Określić wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy i w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne jak w załączniku nr 3 do niniejszej uchwały. 4. Określić wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości na usługi dodatkowe (płatne) jak w załączniku nr 4 do niniejszej uchwały. 2 Deklaracje, o których mowa w 1, właściciele nieruchomości są zobowiązani złożyć w siedzibie Urzędu Miejskiego w Chełmku, ul. Krakowska 11: 1. w terminie do dnia 15 marca 2013 roku, dla pierwszej deklaracji, 2. w terminie do 14 dni od dnia zamieszkania pierwszego mieszkańca, 3. w terminie do 14 dni, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji, 4. w przypadku wystąpienia dodatkowej ilości odpadów nie objętych opłatą za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 3 W przypadku budynków wielolokalowych zarządca nieruchomości zobowiązany będzie do złożenia

deklaracji zbiorczej sporządzonej w oparciu o deklaracje uzyskane od poszczególnych właścicieli lokali. 4 Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Chełmka. 5 Traci moc uchwała Rady Miejskiej w Chełmku nr XXIV/192/2012 z dnia 16.11.2012r. w sprawie: określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości. 6 Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego.

Uzasadnienie: W dniu 6 grudnia 2012 roku Kolegium Regionalnej Izby Obrachunkowej w Krakowie podjęło Uchwałę nr KI-411/240/12, w której wszczęto postępowanie o stwierdzenie nieważności uchwały nr XXIV/192/2012 Rady Miejskiej w Chełmku z dnia 16 listopada 2012r. w sprawie: określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości w zakresie słów : 1. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością zawartych w Załączniku nr 2 części I oraz w Załączniku nr 3 części J 2. (tj. do dnia 15 stycznia br., di dnia 15 kwietnia br., do dnia 15 lipca br. oraz do dnia 15 października br.) oraz z poz.42, zawartych w POUCZENIU Załącznika nr 1-4. W celu ujednolicenia zapisów w deklaracjach proponuje się podjęcie nowej uchwały bez wprowadzania poprawek do obowiązującej uchwały XXIV/192/2012 Rady Miejskiej w Chełmku z dnia 16 listopada 2012r. z jednoczesnym jej uchyleniem. Sporządziła: Anna Moskal Chełmek, 12.12.2012r.

Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXIV/.../2012 Rady Miejskiej w Chełmku z dnia...r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1 Podstawa prawna Dzień - Miesiąc - Rok... -... -... Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012r. poz. 391) Składający Właściciel nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy, na której zamieszkują mieszkańcy 1 Termin składania A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI W terminie do dnia 15 marca 2013r. oraz w terminie 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji URZĄD MIEJSKI W CHEŁMKU* UL. KRAKOWSKA 11 32-660 CHEŁMEK *W przypadku budynków wielolokalowych deklarację należy złożyć do zarządcy nieruchomości, który sporządzi deklarację zbiorczą i złoży ją do właściwego organu. B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy 1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja Korekta deklaracji (data zaistnienia zmian...-...-...r.) Proszę podać przyczynę zaistniałej zmiany:......... C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości Inny... 1 Miejsce zamieszkania oznacza centrum życiowe, miejsce w którym osoba zazwyczaj spędza czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności związanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ D.1. Osoba fizyczna 3. Nazwisko 4. Pierwsze imię, 5. Drugie imię 6. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 7. Imię ojca, matki 8. Nazwisko rodowe matki... -... -...r. 9. PESEL 10. NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) 11. NR TELEFONU D.2. Zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością 12. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 13. Nazwa skrócona 14. Nr KRS/NIP 15. Klasa PKD 16. Nr telefonu 17. Adres e-mail 18. Osoby upoważnione do reprezentowania 2 :......podstawa umocowania.........podstawa umocowania......... podstawa umocowania...... Sposób reprezentacji:... D.3. Dane nieruchomości na której powstają odpady komunalne 3 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Gmina 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 26. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów, na której postawiony jest budynek... 27. Kompostownik (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) TAK NIE 28. Oświadczam, że korzystam z : przydomowa oczyszczalnia szambo kanalizacja inne... 2 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). 3 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.

D.4. Adres do korespondencji jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3. 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu 32. Gmina 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta E. OŚWIADCZENIA E.1.Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 4 : selektywny nie selektywny (zmieszany) E.2. Oświadczam że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.3. niniejszej deklaracji zamieszkuje:... (należy podać liczbę mieszkańców) F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Chełmku w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty 5 Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części E.2 37. 36. Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 36 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. E.2.) 38. Opłata w złotych za dwa miesiące (kwotę z poz. 38 należy pomnożyć przez 2) 39. 40. Oświadczam, że na terenie nieruchomości powstają odpady komunalne ulegające biodegradacji pochodzące z ogrodów (zaznaczyć właściwy kwadrat) : TAK* NIE *W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę zaznaczyć planowaną ilość odpadów: do 1 m 3 ponad 1 m 3 6 G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Imię Data wypełnienia deklaracji Nazwisko Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego 6 (niepotrzebne skreślić) 4 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami. 5 W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną. 6 Należy dołączyć pełnomocnictwo z dowodem opłaconej opłaty skarbowej

ADNOTACJE URZĘDU POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach (tj. do dnia 30 stycznia br., do dnia 30 marca br., do dnia 30 maja br., do dnia 30 lipca br., do dnia 30 września br. oraz do dnia 30 listopada br.) kwoty opłaty z poz.39 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Chełmka, określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. Liczba osób zamieszkujących daną nieruchomość przedstawiona w deklaracji będzie poddawana weryfikacji w oparciu o dane uzyskane z ewidencji ludności.

Załącznik nr 2 do uchwały Nr XXIV/.../2012 Rady Miejskiej w Chełmku z dnia...r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne Podstawa prawna Dzień - Miesiąc - Rok... -... -... Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012r. poz. 391) Składający Właściciel nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy, na której nie zamieszkują mieszkańcy Termin składania A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI URZĄD MIEJSKI W CHEŁMKU UL. KRAKOWSKA 11 32-660 CHEŁMEK W terminie do dnia 15 marca 2013r. oraz w terminie 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy 1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja Korekta deklaracji (data zaistnienia zmian...-...-...r.) Proszę podać przyczynę zaistniałej zmiany:......... C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości Inny...

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ D.1. Osoba fizyczna 3. Nazwisko 4. Pierwsze imię, 5. Drugie imię 6. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 7. Imię ojca, matki 8. Nazwisko rodowe matki... -... -...r. 9. PESEL 10. NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) 11. NR TELEFONU D.2. Zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością 12. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 13. Nazwa skrócona 14. Nr KRS/NIP 15. Klasa PKD 16. Nr telefonu 17. Adres e-mail 18. Osoby upoważnione do reprezentowania 1 :......podstawa umocowania..........podstawa umocowania.......... podstawa umocowania....... Sposób reprezentacji:... D.3. Dane nieruchomości na której powstają odpady komunalne 2 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Gmina 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 26. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów, na której postawiony jest budynek... D.4. Adres do korespondencji jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3. 27. Ulica 28. Nr domu 29. Nr lokalu 30. Gmina 31. Miejscowość 32. Kod pocztowy 33. Poczta 1Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). 2 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.

34. Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 3 : selektywny nie selektywny (zmieszany) 35. Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości będą gromadzone w pojemnikach przypisanych do tej nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat) TAK NIE 1. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE należy wskazać miejsce gromadzenia odpadów (pojemniki wspólne) tj. ul.... oraz wypełnić część E i F. (Należy podać ulicę, przy której znajdują się wspólne pojemniki i/lub nr altany śmietnikowej) 2. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK należy wypełnić część G i H. E. DANE DOTYCZĄCE OPŁAT Opłata za pojemnik o pojemności 120 l z odpadami komunalnymi wg stawki ustalonej w aktualnie obowiązującej uchwale Rady Miejskiej w Chełmku w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia stawki opłaty za pojemnik o określonej pojemności. Ilość wytworzonych odpadów na terenie nieruchomości, wyrażona w litrach w okresie miesiąca Wyliczenie współczynnika niezbędnego do określenia wysokości opłaty za 38. gospodarowanie odpadami komunalnymi ( wartość z poz. 37 należy podzielić przez 120 l) F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Kwota opłaty w złotych za miesiąc (wartość współczynnika z poz. 38. 39. należy pomnożyć przez kwotę z poz. 36.) Opłata w złotych za dwa miesiące (kwotę z poz. 39. należy pomnożyć przez 2) G. DANE DOTYCZĄCE OPŁATY Odpady wytwarzane na nieruchomościach, na których nie zamieszkują mieszkańcy Pojemniki na odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) 120l 240l 340l 1 100l 2 500l 5 000l 7 000l 10 000l 20 000l 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 36. 37. 40. Stawka miesięczna od pojemnika 120l 240l 340l 1 100l 2 500l 5 000l 7 000l 10 000l 20 000l 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 3Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.

59. Częstotliwość odbioru odpadów z nieruchomości w ciągu miesiąca: wpisać planowaną częstotliwość odbioru odpadów komunalnych Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 120 l (iloczyn poz. 41,50 i 59) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 240 l (iloczyn poz. 42,51 i 59) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 1340 l (iloczyn poz. 43,52 i 59) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 1 100 l (iloczyn poz. 44,53 i 59) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 2500 l (iloczyn poz. 45,54 i 59) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 5000l (iloczyn poz. 46,55 i 59) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 7000 l (iloczyn poz. 47,56 i 59) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 10000 l (iloczyn poz. 48,57 i 59) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 20000 l (iloczyn poz. 49,58 i 59) 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. H. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Kwota opłaty w złotych za miesiąc (suma poz. 60 do 68) 69. Opłata w złotych za dwa miesiące (kwotę z poz. 69 należy pomnożyć przez 2) 70. I. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 71. Data 72. Czytelny podpis ( z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) J. ADNOTACJE ORGANU POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach (tj. do dnia 30 stycznia br., do dnia 30 marca br., do dnia 30 maja br., do dnia 30 lipca br., do dnia 30 września br. oraz do dnia 30 listopada br.) kwoty opłaty z poz. 40 lub 70 albo wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Chełmka, określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.

Załącznik nr 3 do uchwały Nr XXIV/.../2012 Rady Miejskiej w Chełmku z dnia...r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy i w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. 1 Podstawa prawna Dzień - Miesiąc - Rok... -... -... Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012r. poz. 391) Składający Właściciel nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy, na której zamieszkują mieszkańcy i w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne Termin składania A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI URZĄD MIEJSKI W CHEŁMKU UL. KRAKOWSKA 11 32-660 CHEŁMEK W terminie do dnia 15 marca 2013r. oraz w terminie 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji *W przypadku budynków wielolokalowych deklarację należy złożyć do zarządcy nieruchomości, który sporządzi deklarację zbiorczą i złoży ją do właściwego organu. B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy 1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja Korekta deklaracji (data zaistnienia zmian...-...-...r.) Proszę podać przyczynę zaistniałej zmiany:......... C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości Inny... 1 Miejsce zamieszkania oznacza centrum życiowe miejsce, w którym osoba zazwyczaj spędza czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności związanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ D.1. Osoba fizyczna 3. Nazwisko 4. Pierwsze imię, 5. Drugie imię 6. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 7. Imię ojca, matki 8. Nazwisko rodowe matki... -... -...r. 9. PESEL 10. NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) 11. NR TELEFONU D.2. Zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością 12. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 13. Nazwa skrócona 14. Nr KRS/NIP 15. Klasa PKD 16. Nr telefonu 17. Adres e-mail 18. Osoby upoważnione do reprezentowania 2 :......podstawa umocowania..........podstawa umocowania.......... podstawa umocowania....... Sposób reprezentacji:... D.3. Dane nieruchomości na której powstają odpady komunalne 3 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Gmina 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 26. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów, na której postawiony jest budynek... D.4. Adres do korespondencji jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3. 27. Ulica 28. Nr domu 29. Nr lokalu 30. Gmina 31. Miejscowość 32. Kod pocztowy 33. Poczta 2 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). 3 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.

D.5. Oświadczam że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.3. niniejszej deklaracji zamieszkuje: 34. Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 4 :... (należy podać liczbę mieszkańców) selektywny nie selektywny (zmieszany) E. WYLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Stawka opłaty w złotych na osobę za miesiąc wg aktualnie obowiązującej 35. uchwały Rady Miejskiej w Chełmku w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia stawki opłaty za pojemnik o określonej pojemności Ilość osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.5. 36. Miesięczna kwota opłaty w złotych za miesiąc (stawkę z poz. 35 należy pomnożyć przez liczbę osób wykazaną w poz. 36) Opłata w złotych za dwa miesiące (kwotę z poz. 37 należy pomnożyć przez 2) F. DANE DOTYCZĄCE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Odpady wytwarzane na nieruchomościach, na których nie zamieszkują mieszkańcy Pojemniki na odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) 120l 240l 340l 1 100l 2 500l 5 000l 7 000l 10 000l 20 000l 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 37. 38. Stawka miesięczna od pojemnika 120l 240l 340l 1 100l 2 500l 5 000l 7 000l 10 000l 20 000l 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. Częstotliwość odbioru odpadów z nieruchomości w ciągu miesiąca: wpisać planowaną częstotliwość odbioru odpadów komunalnych 4 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.

Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 120 l (iloczyn poz. 39,48 i 57) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 240 l (iloczyn poz. 40,49 i 57) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 1340 l (iloczyn poz. 41,50 i 57) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 1 100 l (iloczyn poz. 42,51 i 57) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 2500 l (iloczyn poz. 43,52 i 57) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 5000l (iloczyn poz. 44,53 i 57) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 7000 l (iloczyn poz. 45,54 i 57) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 10000 l (iloczyn poz. 46,55 i 57) Kwota opłaty w złotych za pojemnik o pojemności 20000 l (iloczyn poz. 47,56 66. i 57) G. WYLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI, DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Kwota opłaty w złotych za miesiąc (suma poz. 58 do 66) 67. Opłata w złotych za dwa miesiące (kwotę z poz. 67 należy pomnożyć przez 2) 68. H. OPŁATA (uiszczana do Urzędu Miejskiego w Chełmku) ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI POCHODZĄCYMI Z NIERUCHOMOŚCI, KTÓRA W CZĘŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY I W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Kwota opłaty w złotych za miesiąc ( suma poz. 37 i 67) 69. Opłata w złotych za dwa miesiące ( kwotę z poz. 69 należy pomnożyć przez 2 lub 70. zsumować poz. 38 i 68) I. ODPADY ULEGAJĄCE BIODEGRADACJI 71. Oświadczam, że na terenie części nieruchomości zamieszkałej powstają odpady ulegające biodegradacji pochodzące z ogrodów ( zaznaczyć właściwy kwadrat) 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. TAK* NIE *W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę zaznaczyć planowaną ilość wytwarzanych odpadów: do 1 m 3 ponad 1 m 3 J. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 72. Data 73. Czytelny podpis ( z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) K. ADNOTACJE ORGANU

POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach (tj. do dnia 30 stycznia br., do dnia 30 marca br., do dnia 30 maja br., do dnia 30 lipca br., do dnia 30 września br. oraz do dnia 30 listopada br.) kwoty opłaty z poz.70 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Chełmka, określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. Liczba osób zamieszkujących daną nieruchomość przedstawiona w deklaracji będzie poddawana weryfikacji w oparciu o dane uzyskane z ewidencji ludności.

Załącznik nr 4 do uchwały Nr XXIV/.../2012 Rady Miejskiej w Chełmku z dnia...r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI usługi dodatkowe (płatne) Podstawa prawna Dzień - Miesiąc - Rok... -... -... Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012r. poz. 391) Składający Właściciel nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy, na której zamieszkują mieszkańcy Termin składania A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI URZĄD MIEJSKI W CHEŁMKU UL. KRAKOWSKA 11 32-660 CHEŁMEK W terminie do dnia 15 marca 2013r. oraz w terminie 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy 1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja Korekta deklaracji (data zaistnienia zmian...-...-...r.) Proszę podać przyczynę zaistniałej zmiany:......... C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości Inny...

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ D.1. Osoba fizyczna 3. Nazwisko 4. Pierwsze imię, 5. Drugie imię 6. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 7. Imię ojca, matki 8. Nazwisko rodowe matki... -... -...r. 9. PESEL 10. NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) 11. NR TELEFONU D.2. Zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością 12. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 13. Nazwa skrócona 14. Nr KRS/NIP 15. Klasa PKD 16. Nr telefonu 17. Adres e-mail 18. Osoby upoważnione do reprezentowania 1 :......podstawa umocowania.........podstawa umocowania......... podstawa umocowania...... Sposób reprezentacji:... D.3. Dane nieruchomości na której powstają odpady komunalne 2 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Gmina 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 26. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów, na której postawiony jest budynek... D.4. Adres do korespondencji jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3. 27. Ulica 28. Nr domu 29. Nr lokalu 30. Gmina 31. Miejscowość 32. Kod pocztowy 33. Poczta E. ODPADY KOMUNALNE ULEGAJĄCE BIODEGRADACJI E.1. Nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, w budownictwie jednorodzinnym i wielorodzinnym 1Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). 2 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.

34. Oświadczam, że na nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w budownictwie jednorodzinnym lub wielorodzinnym powstają odpady komunalne ulegające biodegradacji pochodzące z ogrodów w ilości ponad 1m 3 z nieruchomości rocznie: Stawka opłaty w złotych za ponad 1 m 3 odpadów 35. Ilość wytworzonych odpadów ponad 1 m 3 36. Opłata w złotych za wytworzone odpady (stawkę z poz. 35 należy pomnożyć przez ilość m 3 wskazanych w pozycji 36) 37. E.2. Nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne 38. Oświadczam, że na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne gromadzone są odpady ulegające biodegradacji pochodzące z ogrodów: Stawka opłaty w złotych za ponad 1 m 3 odpadów 39. Ilość wytworzonych odpadów ponad 1 m 3 40. Opłata w złotych za wytworzone odpady (stawkę z poz. 39 należy pomnożyć przez ilość m 3 wskazanych w pozycji 40) 41. F. ODPADY KOMUNALNE ZMIESZANE 42. Oświadczam, że na nieruchomości zostanie (została) wytworzona dodatkowa ilość odpadów komunalnych zmieszanych, które zgromadzone będą w workach koloru czarnego: Stawka w złotych za worek o pojemności 120 l 3 43. Ilość worków z odpadami komunalnymi o pojemności 120 l 44. Opłata w złotych za dodatkową ilość odpadów komunalnych zmieszanych (stawkę z poz. 43 należy pomnożyć przez ilość worków z poz. 44.) 45. G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Imię Data wypełnienia deklaracji Nazwisko Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego (niepotrzebne skreślić) ADNOTACJE URZĘDU

POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach (tj. do dnia 30 stycznia br., do dnia 30 marca br., do dnia 30 maja br., do dnia 30 lipca br., do dnia 30 września br. oraz do dnia 30 listopada br.) kwoty opłaty z poz.45 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Chełmka, określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. Liczba osób zamieszkujących daną nieruchomość przedstawiona w deklaracji będzie poddawana weryfikacji w oparciu o dane uzyskane z ewidencji ludności.