Ocena chorych po urazach wielonarządowych leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym

296 K. Karwan Ocena chorych po urazach wielonarządowych leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym KRZYSZTOF KARWAN Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Szpitalny Oddział Ratunkowy CSK MON, kierownik: dr med. P. Dąbrowiecki Ocena chorych po urazach wielonarządowych leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym Karwan K. Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Szpitalny Oddział Ratunkowy CSK MON Postępowanie z chorymi po urazach wielonarządowych stanowi istotny problem diagnostyczno-terapeutyczny. Pacjenci z mnogimi obrażeniami ciała są przyjmowani do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) w różnym stanie klinicznym. Odmienny jest także stopień doznanych obrażeń ciała. Celem pracy była ocena chorych po urazach wielonarządowych leczonych w SOR oraz propozycja algorytmu postępowania z pacjentami po urazach z obrażeniami wielonarządowymi. Materiał i metody. Dokonano analizy danych zawartych w dokumentacji medycznej 72 chorych leczonych w SOR po urazach wielonarządowych. Poddano ocenie wiek poszkodowanych, godzinę przyjęcia do SOR, płeć, wpływ alkoholu i środków odurzających, parametry życiowe, mechanizm urazu, stopień doznanych obrażeń ciała oraz sposób dalszego postępowania po wstępnym leczeniu w SOR. Wyniki. Większość chorych przyjęto do oddziału ratunkowego w godzinach porannych. Wśród poszkodowanych było 25 kobiet oraz 47 mężczyzn. Średnia wieku w obu grupach wyniosła 41 lat. Połowę wszystkich poszkodowanych stanowili chorzy w wieku 21-4 lat. Pod wpływem alkoholu lub środków odurzających było 1 osób. Parametry życiowe, takie jak GCS (Glasgow Coma Scale), skurczowe ciśnienie tętnicze oraz częstość oddechów, oznaczone w czasie badania wstępnego i obliczone jako wartości Revised Trauma Score (RTS), najczęściej wynosiły 7,841. Przyczyną większości obrażeń ciała był wypadek komunikacyjny. W badanej grupie obrażenia obejmowały najczęściej głowę, klatkę piersiową oraz narząd ruchu. Po wstępnym leczeniu w SOR 22 chorych wypisano do domu, natomiast pozostałych hospitalizowano. 23 poszkodowanych wymagało doraźnego leczenia operacyjnego, w tym 8 ze wskazań życiowych. 6 chorych zmarło w SOR. Wnioski. Obrażenia wielonarządowe rozpoznawano najczęściej u młodych mężczyzn po wypadkach komunikacyjnych w godzinach porannych. Doznane obrażenia obejmowały zazwyczaj głowę, klatkę piersiową oraz narząd ruchu. Przedstawiono propozycję algorytmu, który może usprawnić postępowanie w SOR z pacjentami po urazach z obrażeniami wielonarządowymi. Słowa kluczowe: uraz wielonarządowy, mnogie obrażenia ciała, algorytm postępowania, szpitalny oddział ratunkowy Pol. Merk. Lek., 29, XXVII, 16, 296 Evaluation of patients with polytrauma treated in the emergency department Karwan K. Central Clinical Hospital of the Ministry of National Defense, Military Institute of the Health Services in Warsaw, Poland, Emergency Department Polytrauma care is a very important diagnostic and therapeutic problem. The clinical profile of patients with multiorgan injuries admitted to the emergency department (ED) is different, similarly to severity of injuries. The aim of the study was an evaluation of patients with polytrauma treated in ED and proposition of diagnostic and therapeutic algorithm in initial management in patients with multiply injuries. Material and methods. The analysis of medical data was performed in 72 polytraumized patients. Their age, sex, time of admission to ED, influence of alcohol and drugs, vital parameters, etiological factors, severity of injuries and the therapy after initial management in ED were studied. Results. The majority of patients were admitted to ED in the morning. There were 25 females and 47 males. Their mean age was 41 years. Patients between 21-4 years of age represented half of all victims. There were 1 patients under influence of alcohol or drugs. Vital signs like Glasgow Coma Scale (GCS), systolic blood pressure (SBP), and respiratory rate (RR) evaluated at the initial examination and counted as a values of Revised Trauma Score (RTS) in most cases were 7.841. The traffic accidents were the most frequent ethiologic factors. Head injuries, chest injuries and fractures were the most frequently. After initial treatment in ED, 22 patients were discharged home and 23 were hospitalized, because they had been needed surgical treatment, and 8 because of threat of life. 6 patients died in ED. Conclusions. Multiorgan injuries were diagnosed mainly in young men after traffic accidents in the morning. Head injuries, chest injuries and fractures were the most frequent. Author propose the diagnostic and therapeutic algorithm for initial management in ED in patients with multiply injuries. Key words: polytrauma, multiorgan injuries, algorithm of management, emergency department Pol. Merk. Lek., 29, XXVII, 16, 296 Chorzy przyjmowani do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) z rozpoznaniem urazu wielonarządowego stanowią grupę wymagającą szczególnego postępowania ze względu na duże prawdopodobieństwo utraty zdrowia i życia [9, 1]. Diagnostyka oraz leczenie wstępne w tych przypadkach stanowią istotny problem, wynikający z braku jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania po urazie wielonarządowym, jak również z problemów czysto logistycznych, między innymi z braku sprzętu diagnostycznego czy specjalistycznych zespołów urazowych. Są opracowywane algorytmy mające usystematyzować wielokierunkowy proces diagnostyczno-terapeutyczny na wstępnym etapie leczenia w SOR, opierające się na ATLS (Advanced Trauma Life Support) [2, 5]. Ośrodki zaopatrujące pacjentów z wielonarządowymi obrażeniami wykorzystują własne doświadczenia, uzależnione od możliwości technicznych oraz dostępnego zaplecza diagnostycznego. Chorzy po urazach rozpoznawanych wstępnie jako wielonarządowe są przyjmowani do SOR w

Ocena chorych po urazach wielonarządowych leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym 297 różnym stanie klinicznym w zależności od lokalizacji i ciężkości doznanych obrażeń ciała. Od szybkiej oceny stanu chorego, stabilizacji jego stanu oraz ustalenia priorytetów i planu działania zależy jego los. W pracy oceniono profil kliniczny pacjentów oraz tok postępowania po urazach wielonarządowych w celu opracowania zaleceń dotyczących sposobu leczenia i diagnozowania w SOR. MATERIAŁ I METODY Badaniem objęto 72 chorych leczonych po urazach wielonarządowych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego od stycznia 27 roku do lutego 29. Dokonano oceny danych uzyskanych w trakcie badania wstępnego, zawartych w dokumentacji medycznej, poddając analizie: godzinę przyjęcia do SOR, wiek, płeć, wpływ alkoholu i środków odurzających, stan świadomości, parametry życiowe przy przyjęciu, mechanizm urazu oraz lokalizację doznanych obrażeń ciała. Na podstawie uzyskanych wyników dokonano podziału poszkodowanych na grupy, uwzględniając sposób postępowania po zaopatrzeniu w SOR. Podjęto próbę opracowania wytycznych w formie algorytmu, dotyczących postępowania z chorymi podczas leczenia w SOR. W celu oceny stanu świadomości posłużono się skalą Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS) [6]. W analizie parametrów życiowych zastosowano skalę oceny ciężkości urazu (Revised Trauma Score RTS), wykorzystującą takie parametry fizjologiczne, jak: GCS, SBP (systolic blood pressure) oraz RR (respiratory rate). Wartości RTS obliczono według wzoru: RTS =.9368GCS +.7326SBP +.298RR [3]. W celu oceny lokalizacji obrażeń wyróżniono siedem okolic ciała zgodnie z Abbreviated Injury Scale (AIS), tzn.: głowę, twarz, klatkę piersiową, jamę brzuszną, kręgosłup z rdzeniem kręgowym, układ ruchu oraz tzw. obrażenia ogólne [4]. Uwzględniając sposób postępowania po wstępnej diagnostyce i leczeniu w SOR, poszkodowanych podzielono na trzy główne grupy: chorych bez wskazań do pilnej interwencji chirurgicznej (grupa 1), chorych ze wskazaniami do pilnej interwencji chirurgicznej (grupa 2) oraz chorych w stanie krytycznym (grupa 3). Chorych z grupy 1 i 2 podzielono na podstawie oceny parametrów życiowych na: wydolnych (1a, 2a) i niewydolnych (1b, 2b) oddechowo lub hemodynamicznie. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej, szeregując poszkodowanych w grupy oraz obliczając średnie arytmetyczne. WYNIKI W analizowanym okresie w SOR leczono 72 chorych po urazach wielonarządowych. Największą liczbę pacjentów przyjęto w godzinach 5-9 (szczyt o godzinie 8) oraz 9-12 (szczyt o godzinie 12). Trzeci szczyt o mniejszym nasileniu przypadał na godzinę 19 (ryc. 1). Wśród poszkodowanych było 25 kobiet (35% ogółu) oraz 47 mężczyzn (65% ogółu). Średnia wieku kobiet wynosiła 41 lat (najmłodsza 19 lat, najstarsza 82 lata, w dwóch przypadkach wieku nie ustalono). Średnia wieku mężczyzn wynosiła również 41 lat (najmłodszy 16 lat, najstarszy 82 lata, w czterech przypadkach wieku nie ustalono). Wśród badanych najliczniejszą grupę stanowili chorzy w wieku 21-3 lat. Drugą pod względem liczebności grupą byli pacjenci w wieku 31-4 lat. Chorzy z obu wymienionych grup wiekowych stanowili łącznie 5% ogółu pacjentów po urazach wielonarządowych leczonych w SOR (ryc. 2). W chwili doznania urazu ośmiu chorych znajdowało się pod wpływem alkoholu, natomiast obecność środków odurzających stwierdzono u dwóch poszkodowanych. Spośród pacjentów będących pod wpływem alkoholu lub środków odurzających sześciu zostało potrąconych przez pojazd, trzech uległo upadkowi z wysokości, a jeden dokonał samouszkodzenia ostrym narzędziem. Oceniając stan świadomości pacjentów, wyróżniono zaburzenia: lekkie (GCS: 15-13 pkt.), umiarkowane (GCS: 12-9 pkt.) oraz ciężkie (GCS: 8-3 pkt.). Chorych z lekkimi zaburzeniami świadomości było 49, z umiarkowanymi 6, a z ciężkimi 17 (ryc. 3). Wartości GCS korelowały z ciężkością urazu głowy [11]. Obliczone wartości RTS na podstawie takich parametrów fizjologicznych, jak: GCS, SBP (systolic blood pressure) oraz RR (respiratory rate), oznaczonych podczas wstępnej oceny poszkodowanych w czasie przyjęcia i segregacji w SOR, zestawiono w tabeli. Przyczyną doznanych obrażeń ciała były: uraz użytkownika samochodu w wypadku komunikacyjnym (32 chorych), uraz pieszego w wypadku komunikacyjnym (19 chorych), upadek z wysokości (9 chorych), postrzał z broni krótkiej (4 chorych), uraz rowerzysty w wypadku komunikacyjnym (3 chorych), uraz motocyklisty w wypadku komunikacyjnym (3 chorych), zamierzone samouszkodzenie z użyciem ostrego narzędzia (1 chory) oraz kontakt z materiałem wybuchowym (1 chory) (ryc.4). Obrażeń wielonarządowych w wyniku wypadku komunikacyjnego doznało łącznie 57 chorych, co stanowi 79,17% ogółu poszkodowanych w badanej grupie. W analizowanym materiale obrażenia obejmowały najczęściej głowę (54 chorych), następnie klatkę piersiową (4 cho- 12 1 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 22 23 24 Godziny Ryc. 1. Godzina przyjęcia do SOR Fig. 1. Time of admission to the Emergency Department

298 K. Karwan 25 2 15 1 5-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81- Wiek Ryc. 2. Struktura wieku chorych po urazach wielonarządowych Fig. 2. Age distribution of patients with polytrauma Tabela. Wartości RTS oznaczone podczas badania wstępnego w SOR Table. RTS values estimated at initial examination in the Emergency Department Wartość RTS -,99 1-1,99 2-2,99 3-3,99 4-4,99 5-5,99 6-6,99 7-7,84 7,841 3 1 4 2 2 5 6 3 46 6 5 4 3 2 1 15-13 pkt. 12-9 pkt. 8-3 pkt. Wartość GCS Ryc. 3. Struktura stanu świadomości według GCS Fig. 3. Consciousness distribution by GCS rych), układ ruchu (38 chorych), twarz (26 chorych), jamę brzuszną (19 chorych) oraz kręgosłup z rdzeniem kręgowym (19 chorych). Obrażenia ogólne dotyczyły 42 chorych (ryc. 5). Najczęściej współwystępowały obrażenia głowy i klatki piersiowej oraz głowy i układu ruchu. Wśród chorych było 13 osób z obrażeniami jednej okolicy ciała, 19 z obrażeniami dwóch okolic, 21 z obrażeniami trzech okolic, 13 z obrażeniami czterech okolic, 5 z obrażeniami pięciu okolic oraz jedna z obrażeniami sześciu okolic anatomicznych. Obrażeń ogólnych nie uznawano za odrębną okolicę anatomiczną. Po zaopatrzeniu w SOR 22 chorych zakwalifikowano do leczenia ambulatoryjnego, 16 w Klinice Chirurgii Ogólnej, 14 w Klinice Chirurgii Urazowej, 9 w Klinice Neurochirurgii, 3 w Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej, jednego w Oddziale Psychiatrycznym i jednego w Oddziale Chirurgii 3 25 2 15 1 5 kontakt z materiałem wybuchowym postrzał z broni krótkiej upadek z wysokości uraz pieszego w wypadku komunikacyjnym uraz motocyklisty w wypadku komunikacyjnym uraz rowerzysty w wypadku komunikacyjnym uraz użytkownika samochodu w wypadku komunikacyjnym zamierzone samouszkodzenie przy użyciu ostrego narzędzia Ryc. 4. Przyczyny doznanych obrażeń ciała Fig. 4. Factors of body injuries

Ocena chorych po urazach wielonarządowych leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym 299 6 5 4 3 2 1 głowa twarz klatka piersiowa jama brzuszna kręgosłup i rdzeń układ ruchu obrażenia ogólne Ryc. 5. Lokalizacja doznanych obrażeń ciała Fig. 5. Localization of body injuries 25 2 15 1 5 leczenie ambulatoryjne chirurgia ogólna chirurgia urazowa neurochirurgia zgon w SOR OIOM chirurgia twarzowo-szczękowa psychiatria Ryc. 6. Postępowanie po leczeniu w SOR Fig. 6. Management after treatment in the Emergency Department Twarzowo-Szczękowej. Sześciu chorych zmarło w SOR (ryc. 6). 23 pacjentów wymagało doraźnej interwencji chirurgicznej, w tym 8 ze wskazań życiowych. Pacjenci bez wskazań do pilnej interwencji chirurgicznej, wydolni oddechowo i hemodynamicznie (grupa 1a), po zaopatrzeniu w SOR byli hospitalizowani w klinikach zabiegowych zgodnie ze wskazaniami medycznymi lub wypisywani do leczenia ambulatoryjnego. Chorzy niewydolni hemodynamicznie lub oddechowo, u których nie ustalono wskazań do doraźnej interwencji chirurgicznej (grupa 1b), byli przyjmowani do Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Chorych ze wskazaniami do pilnej interwencji chirurgicznej (grupa 2a i 2b) przyjęto do klinik zabiegowych. Pacjenci w stanie krytycznym (grupa 3) byli poddawani czynnościom reanimacyjnym w SOR. OMÓWIENIE Wstępne leczenie i diagnozowanie chorych po urazach z mnogimi obrażeniami ciała ze względu na duże prawdopodobieństwo utraty życia wymaga szczególnego postępowania. Na podstawie przeprowadzonej analizy wykazano, że urazom wielonarządowym ulegają najczęściej ludzie młodzi, a doznane obrażenia stanowią zagrożenie dla ich życia. W związku z tym priorytetem w działaniu musi być szybka ocena stanu poszkodowanego parametrów życiowych, jak również ocena wskazań do doraźnego leczenia operacyjnego, często ze wskazań życiowych (grupa 2b). W celu usystematyzowania wielokierunkowego procesu diagnostyczno-leczniczego zaproponowano algorytm postępowania w SOR z pacjentami po urazach wielonarządowych. Za zasadnicze uznano, poza działaniami stabilizującymi podstawowe funkcje życiowe, wczesne ustalenie wskazań do doraźnej interwencji chirurgicznej (ryc. 7). Analiza wyników zaopatrywania chorych po urazach wielonarządowych zgodnie z przedstawionym algorytmem wykazała, że postępowanie takie powinno usprawnić wykonywanie wszelkich niezbędnych czynności, zabiegów i badań

3 K. Karwan Uraz wielonarządowy Ocena i monitorowanie parametrów życiowych (GCS+SBP+respiratory rate=rts, HR, SpO2) Resuscytacja Badanie urazowe Wstępna terapia Tlenoterapia bierna, intubacja i wentylacja mechaniczna Stabilizacja układu krążenia Sedacja i analgezja Wstępna diagnostyka Badania laboratoryjne USG przyłóżkowe FAST Ocena wskazań do pilnej interwencji chirurgicznej (zabieg ze wskazań życiowych, pacjent niewydolny hemodynamicznie lub oddechowo) * * OIOM Blok operacyjny Szczegółowa diagnostyka radiologiczna CT (ew. trauma CT) rtg. inne (np. angio CT) Konsultacje specjalistyczne Decyzja dotycząca dalszego postępowania z chorym (hospitalizacja, obserwacja w SOR, wypis) * krótka ścieżka z pominięciem pełnej diagnostyki okołourazowej Ryc. 7. Algorytm postępowania w SOR z chorym po urazie wielonarządowym Fig. 7. Algorithm of management in the Emergency Department with polytraumized patients dodatkowych, usystematyzować działania ratownicze, zwiększając efektywność udzielanej pomocy, jak również wyeliminowć działania zbędne, wydłużające czas wstępnej diagnostyki okołourazowej. Odstępstwem od wykonania pełnej diagnostyki może być wyłącznie niewydolność oddechowa lub hemodynamiczna pacjenta, kwalifikująca go do szybkiego przekazania na OIOM (grupa 1b) lub na blok operacyjny (grupa 2b) [1, 8]. We wszystkich innych przypadkach powinna obowiązywać pełna ścieżka diagnostyczna zgodnie z opracowanym algorytmem, umożliwiająca zebranie wszelkich informacji niezbędnych do podjęcia decyzji dotyczącej dalszego leczenia pacjenta. Założenia proponowanego algorytmu są zgodne z aktualnymi zasadami postępowania z chorymi po urazach [1, 8], a myśl przewodnią stanowi takie zaplanowanie poszczególnych czynności i dodatkowych badań, aby w możliwie krótkim czasie rozpoznać obrażenia zmuszające do natychmiastowego podjęcia działań ratujących życie. Należy pamiętać, że czas w tych przypadkach działa na niekorzyść poszkodowanych, a zwlekanie z podjęciem decyzji o doraźnym leczeniu operacyjnym może skutkować śmiercią. Na podstawie oznaczanych podczas badania wstępnego składowych RTS można ocenić prawdopodobieństwo przeżycia pacjenta (ryc. 8) [13]. Kwalifikowanie chorych niestabilnych hemodynamicznie do doraźnej interwencji chirurgicznej na podstawie badania USG FAST jest zgodne z sugestiami wielu autorów [1, 12]. Badanie to wykonane w ciągu 2-3 minut pozwala rozpoznać krwotok do jamy brzusznej, odmę opłucnową oraz płyn w jamach opłucnowych i osierdziu. Wykrycie tych patologii u chorych będących we wstrząsie upoważnia w każdym przypadku do podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym. W pozostałych natomiast należy zawsze wykonać pełną diagnostykę okołourazową, opierając się na tomografii komputerowej, która w świetle piśmiennictwa stanowi obecnie złoty standard diagnostyczny [7]. WNIOSKI 1. Obrażenia wielonarządowe rozponawano najczęściej u młodych mężczyzn po wypadkach komunikacyjnych w godzinach porannych. 2. Doznane obrażenia obejmowały zazwyczaj głowę, klatkę piersiową oraz narząd ruchu. 3. Przedstawiony algorytm postępowania w SOR z chorymi po urazach wielonarządowych może usprawnić zaopatrywanie poszkodowanych, zwiększając efektywność udzielanej pomocy. Prawdopodobieństwo przeżycia [%] 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1,27,969,988,919,87,65,361,172,71 1 2 3 4 5 6 7 7,84 Revised Trauma Score (RTS) Ryc. 8. Prawdopodobieństwo przeżycia określone na podstawie wartości RTS Fig. 8. Survival probability by RTS

Ocena chorych po urazach wielonarządowych leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym 31 PIŚMIENNICTWO 1. Brongel L.: Złota godzina. Wydawnictwo Medyczne, Kraków 27, 93-94, 95-96. 2. Brongel L., Hładki W., Dembiński M. i wsp.: Złamania miednicy skojarzone z mnogimi obrażeniami ciała własny algorytm diagnostyczno leczniczy. Przegl. Lek., 25, 62, 29-32. 3. Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S. i wsp.: A revision of the Trauma Score. J. Trauma, 1989, 29, 623-629. 4. Committee of Injury Scaling: The Abbreviated Injury Scale 199 revision. Des Plaines, Ill. Assotiation for the Advancement of Automotive Medicine, 199. 5. Guła P., Koszowska M., Larysz D. i wsp.: Wstępne postępowanie diagnostyczne w mnogich obrażeniach ciała. Med. Intensyw. i Ratunk., 28, 2, 85-9. 6. Jennet B., Teasdale G., Braakman R. i wsp.: Predicting outcome in individual patients after severe head injury. Lancet, 1976, 15, 131. 7. Kloppel R., Schreiter D., Dietrich J. i wsp.: Early clinical management after polytrauma with 1 and 4 slice spiral CT. Radiologe, 22, 42, 541-546. 8. Flint L. i wsp.: Trauma: Contemporary Principles and Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, 27, 255-265. 9. Niedźwiedzki T., Hładki W., Osielczak P.: Rozpoznawanie i leczenie mnogich obrażeń ciała. Now. Lek. 1999, 68, supl. I, 286-294. 1. Nowikiewicz T., Olejarz A., Gradziewicz J. i wsp.: Istotność oceny obrażeń u chorych po urazach, leczonych w warunkach szpitala miejskiego w okresie 1 roku. Now. Lek., 1999, 68, supl. I, 321-328. 11. Stępień A.: Pacjent po zamkniętym urazie głowy w gabinecie lekarza rodzinnego. Przew. Lek., 21, 4, 11, 65-69. 12. Walcher F., Kortum S., Kirsching T. i wsp.: Optimized management of polytraumized patients by prehospital ultrasound. Unfallchirurg, 22, 15, 986-994. 13. www.trauma.org/archive/scores/rts.html/. Otrzymano 24 czerwca 29 r. Adres: Krzysztof Karwan, Szpitalny Oddział Ratunkowy CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny, -99 Warszawa, ul. Szaserów 128, e-mail: karwankris@wp.pl Kurs: Podstawy endokrynologii molekularnej Charakter kursu: zalecany, nieobowiązkowy dla lekarzy specjalizujących się oraz specjalistów w endokrynologii, chorobach wewnętrznych i diagnostyce laboratoryjnej oraz dla wszystkich zainteresowanych tematyką Termin: 25-26.3.21 r. Organizator: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Zakład Biochemii i Biologii Molekularnej, 1-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99 Kierownik naukowy: prof. dr hab. med. Alicja Macke-Nauman Zgłoszenia na kurs: wyłącznie na formularzu zgłoszenia na kursy w ramach programu dydaktycznego CMKP. Studium Kliniczno-Dydaktyczne; 1-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99; tel.: 22 569 38 5; faks: 22 569 38 9; e-mail: kursy-3@cmkp.edu.pl