UWAGA! przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 64-600 Oborniki, ul. 11-go Listopada 2A PCPR.......... data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych*, w komunikowaniu się* i technicznych* ze środków PFRON(*niepotrzebne skreślić) I. Dane Wnioskodawcy-adres stałego zamieszkania (osoba dorosła lub małoletnia) Nazwisko i imię PESEL Kod...... -......... miejscowość Ulica, nr Nr i seria dowodu osobistego. wydany przez... ważny do.. telefon II. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny /inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji/ 2. umiarkowany / inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy/ 3. lekki / inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy/ 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności 5. osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed 01.01.1998r. III. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu / wózek inwalidzki* / brak dłoni lub rąk* 2. dysfunkcja narządu wzroku 3. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 4. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 5. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia IV. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 (1) wstawić X we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić 1
V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota cel Termin rozliczenia Stan rozlicz. (Kwota do zwr.) VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo Niepełnosprawność Sytuacja 1. 2. 3 4. 5. 6. stopień rodzaj VII. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania (wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych lub technicznych) zawodowa 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne*... 2. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...(proszę podać kondygnację) 3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 4. opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z WC*, bez WC* 5. łazienka jest wyposażona w : wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*, 6. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych...... VIII. Proszę o dofinansowanie (wykaz planowanych przedsięwzięć, inwestycji, zakupów, w celu likwidacji barier i przewidywany koszt) w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy (wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych, technicznych lub w komunikowaniu się)..................zł. nazwa urządzenia, montaż, rodzaj usługi cena 2
IX. UZASADNIENIE WNIOSKU X. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na powyższy cel (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku)... XI. Termin rozpoczęcia i przewidywany termin realizacji zadania... XII. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania cyframi...zł. (słownie:...zł), co stanowi...% ceny brutto XIII. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora ponad obowiązkowe 5 %... XIV. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten cel...... podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika* Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik imię i nazwisko seria...nr... wydany w dniu...przez... dowód osobisty nr PESEL..., nr NIP... miejscowość... ul...nr domu...nr lokalu... nr kodu...-..., poczta...,nr tel.... - ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt... - na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza... z dnia...repet. nr... * niepotrzebne skreślić 3
Załączniki do wniosku: 1. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (oryginały do wglądu). 3. Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty, zawierające szczegółowy opis schorzenia i uzasadniające konieczność zakupu sprzętu lub wykonanie prac z zakresu likwidacji barier (czytelne, w języku polskim). 4. Zgoda właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier (na bariery architektoniczne, a na bariery w komunikowaniu się i techniczne, tylko w przypadkach jeśli taka zgoda jest wymagana). 5. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier (własność, umowa najmu) (Bariery architektoniczne, a techniczne jeśli dokument taki jest wymagany) 6. Oferta cenowa od sprzedawcy (dotyczy zakupu sprzętu). 7. Oświadczenie o przeciętnym miesięcznym dochodzie na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego ( w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych) Uwaga: 1. O dofinansowanie na likwidację barier w komunikowaniu i technicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uwarunkowane potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. 2. O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się. 3. Wysokość dofinansowania wynosi do 95% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż równowartość piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Wnioski można składać w każdym czasie. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta pomiędzy Wnioskodawcą i Starostą Obornickim. 4. W przypadku likwidacji barier architektonicznych i technicznych po dokonaniu wizji lokalnej w mieszkaniu, Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dokumenty określone w protokole z wizji lokalnej, np.: kosztorys, szkic mieszkania, projekt, pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach), przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego I. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i nie byłam/em w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. II. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dotyczących mojej osoby /mojego małoletniego dziecka/ przez PCPR w Obornikach w ramach realizacji zadania dofinansowania likwidacji barier funkcjonalnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. III. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony w dniu zostanie rozpatrzony według kolejności po otrzymaniu środków finansowych w PFRON i uchwaleniu planu finansowego na dany rok przez Radę Powiatu Obornickiego. IV. Przyjmuję do wiadomości, że przed podpisaniem umowy nie należy dokonywać zakupu i wykonywać prac związanych z likwidacją barier. V. Oświadczam, że posiadam 5% środków udziału własnego na realizację zadania. VI. Równocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią procedury załączonej do wniosku....... Podpis osoby przyjmującej oświadczenie Data Podpis osoby składającej oświadczenie Art. 233 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie. 4
Procedury dotyczące likwidacji barier funkcjonalnych (architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się) I. Postępowanie ogólne w przypadku likwidacji wszystkich barier 1. Po pobraniu druku wniosku o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ze środków PFRON, Wnioskodawca wypełnia druk oraz składa podpisy w wyznaczonych miejscach. 2. Wnioskodawca składa w siedzibie PCPR pięciostronicowy wniosek o dofinansowanie likwidacji barier dołączając: kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności wydanego przez ZUS, KRUS lub Powiatowy Zespół d/s Orzekania o Niepełnosprawności, kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawca, w przypadku takich osób, aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające szczegółowy opis schorzenia i uzasadniające konieczność zakupu sprzętu lub wykonania prac z zakresu likwidacji barier (czytelne, w języku polskim). udokumentowaną podstawę prawną do zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier (akt własności, umowa najmu, ) Dotyczy wniosku o dofinansowanie prac lub zakupu urządzeń wraz z montażem związanych z likwidacją barier, zgodę właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier (tylko w przypadkach, jeśli taka zgoda jest wymagana). Dotyczy wniosku o dofinansowanie prac lub zakupu urządzeń wraz z montażem związanych z likwidacją barier, ofertę cenową od sprzedawcy, Dotyczy wniosku na zakup sprzętu Składając wniosek należy również okazać oryginały powyższych dokumentów i dowód osobisty Wnioskodawcy. 3. Wnioski są rozpatrywane w kolejności złożenia, do wyczerpania środków finansowych na ten cel. II. Postępowanie w przypadku likwidacji wszystkich barier architektonicznych, a w przypadku barier technicznych i w komunikowaniu się, jeżeli wniosek dotyczy zakupu urządzeń wraz z montażem. 1. W przypadku konieczności przeprowadzenia wizji lokalnej PCPR telefonicznie lub listownie informuje Wnioskodawcę o terminie przeprowadzenia wizji lokalnej. 2. W trakcie przeprowadzenia wizji lokalnej w miejscu zamieszkania Wnioskodawcy, spisany zostaje protokół z wizji lokalnej zawierający zakres prac i zakupu sprzętów, który może zostać dofinansowany ze środków PFRON, oraz wykaz dokumentów jakie winien dostarczyć Wnioskodawca i termin ich złożenia. (np. szkic mieszkania, projekt i kosztorys, pozwolenie na budowę ) 5
3. Dostarczony kosztorys wstępny zostaje zweryfikowany pod względem zakresu i cen przez inspektora ds. budowlanych. 4. Po weryfikacji kosztorysu i podjęciu decyzji o dofinansowaniu Wnioskodawca otrzymuje oświadczenie o przyznaniu dofinansowania i terminie podpisania umowy. 5. Po otrzymaniu oświadczenia Wnioskodawca uzgadnia termin rozpoczęcia i zakończenia prac z wybranym wykonawcą robót. 6. W wyznaczonym terminie Wnioskodawca jest zobowiązany stawić się z dowodem osobistym do siedziby PCPR w celu podpisania umowy. 7. Wnioskodawca może wpłacić wykonawcy 5% kosztów na poczet zaliczki. 8. W terminie 7 dni przed zakończeniem realizacji umowy, Wnioskodawca jest zobowiązany powiadomić PCPR o możliwości i terminie dokonania odbioru prac. W trakcie odbioru prac sprawdzany jest zakres i prawidłowość wykonanych prac zgodnie z zatwierdzonym kosztorysem. Z dokonanego odbioru prac sporządzony jest protokół odbioru. 9. Po dostarczeniu faktury i dowodu wpłaty, o których mowa w umowie następuje weryfikacja dokumentów rozliczeniowych przy udziale inspektora nadzoru budowlanego. 10. W terminie 14 dni od otrzymania kompletu dokumentów rozliczeniowych PCPR przekaże środki zgodnie z wcześniej ustalonym sposobem (oryginały faktur po opisaniu zostają zwrócone Wnioskodawcy). III. Postępowanie w przypadku likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się, w przypadku zakupu sprzętu 1. W przypadku, kiedy wizja lokalna nie jest konieczna, po otrzymaniu oświadczenia o dofinansowaniu, Wnioskodawca jest zobowiązany stawić się z dowodem osobistym w wyznaczonym terminie do siedziby PCPR w celu podpisania umowy, bądź w przypadku niemożności przybycia ze względu na rodzaj dysfunkcji o terminie podpisania umowy w miejscu zamieszkania powiadamia pracownik. 2. Po podpisaniu umowy z PCPR, Wnioskodawca dokonuje zakupu sprzętu wpłacając udział własny i w wyznaczonym terminie jest zobowiązany dostarczyć oryginał faktury i dowód wpłaty do siedziby PCPR. 3. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie przekazuje przyznane środki po weryfikacji faktury w ciągu 14 dni od chwili otrzymania w/w dokumentów rozliczeniowych, (oryginały faktur po opisaniu zostają zwrócone Wnioskodawcy) Przed podpisaniem umowy z PCPR związanych z likwidacją barier. nie należy dokonywać zakupu i wykonywać prac Wniosek Pani/Pana. na dofinansowanie barier architektonicznych, w komunikowaniu się, technicznych* przyjęto dnia. *niepotrzebne skreślić 6
Załącznik nr 1 O ś w i a d c z e n i e Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 paragraf 1 Ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* oświadczam co następuje: Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:... /uprawniony, jego współmałżonek/małżonka i dzieci/ Miesięczny dochód netto mojej rodziny obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosi: Kwota alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób... Miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego wynosi............ /podpis osoby przyjmującej data /podpis osoby składającej oświadczenie/ oświadczenie/ art.233 par.1 par. 2 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc w którym składany jest wniosek. 7
Załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych/technicznych/w komunikowaniu się Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA do potrzeb ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych / technicznych / w komunikowaniu się* ( prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim ) Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania Nr PESEL...... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej:..... 2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności (z określeniem rokowań co do poprawy stanu zdrowia)........ 3. Uzasadnienie celowości likwidacji barier architektonicznych / technicznych * ( określić trudności w poruszaniu się, zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, dysfunkcje narządu ruchu albo wzroku)........ 4. Celowość likwidacji barier w komunikowaniu się potwierdzająca konieczność posiadania sprzętu, w tym komputerowego do celów swobodnego porozumiewania się i/lub przekazywania informacji ( określić dysfunkcje narządu słuchu, wzroku, mowy, albo ruchu ) miejscowość i data *niepotrzebne skreślić... pieczątka i podpis lekarza specjalisty 8