W N I O S E K WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA SŁUPSKA

Transkrypt

1 WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA SŁUPSKA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Słupsk, ul. Słoneczna 15 d tel. (59) W N I O S E K... data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonanie usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych*, w komunikowaniu się* i technicznych* ze środków PFRON. ( *niepotrzebne skreślić ) Uwaga! Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) IMIĘ... NAZWISKO... PESEL... Dowód osobisty seria... numer... Wydany przez:... MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) pobyt stały Kod pocztowy - _ (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... ADRES ZAMELDOWANIA (Należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - _... (poczta) Miejscowość... Ulica... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) Nr domu... nr lokalu... Kontakt telefoniczny: nr tel....

2 II. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny ( inwalidzi I grupy / osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji ) 2. umiarkowany ( inwalidzi II grupy / osoby całkowicie niezdolne do pracy ) 3. lekki ( inwalidzi III grupy / osoby częściowo niezdolne do pracy ) 4. osoby w wieku do lat osoby o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed III. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu ( wózek inwalidzki* / brak dłoni lub rąk* ) 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia IV. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony * / prowadzący działalność gospodarczą* miejsce pracy, stanowisko 2. osoba w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się w systemie szkolnym* lub studiująca * 3. bezrobotny poszukujący pracy * / rencista poszukujący pracy * 4. rencista * / emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 (1) wstawić X we właściwym miejscu niepotrzebne skreślić V. Korzystanie ze środków finansowych PFRON Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozlicz. ( Kwota do zwrotu )

3 VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne ) Imię i nazwisko niepełnosprawność Sytuacja stopień (2) rodzaj (3) zawodowa VII. Osoby nie pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą - zamieszkałe w mieszkaniu Wnioskodawcy ( w tym osoby niepełnosprawne ) Imię i nazwisko niepełnosprawność Sytuacja stopień (2) rodzaj (3) zawodowa VIII. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania (wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych) 1. Dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*. 2. Inne* Budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...(proszę podać kondygnację) 4. Przybliżony wiek budynku lub rok budowy Opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z WC*, bez WC* 6. Łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. W mieszkaniu jest : instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych IX. Proszę o dofinansowanie - wykaz planowanych przedsięwzięć, inwestycji, zakupów, w celu likwidacji barier oraz przewidywany koszt (wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się) Przedmiot dofinansowania łączny koszt...

4 X. W jaki sposób choroby będące przyczyną niepełnosprawności upośledzają wykonywanie codziennych, podstawowych czynności lub komunikowanie się z otoczeniem? XI. Aktualnie użytkowany przez Wnioskodawcę sprzęt o charakterze zbliżonym do wnioskowanego (w przypadku barier technicznych i w komunikowaniu się): Nazwa urządzenia Rok produkcji Stan techniczny XII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na powyższe zadanie ( do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania):... XIII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:... XIV. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania: XV. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu: podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika Przedstawiciel ustawowy ( dla małoletniego Wnioskodawcy ), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu...przez... dowód osobisty PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu tel ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia...sygn. Akt*... - na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... repet. Nr... *niepotrzebne skreślić

5 Załączniki do wniosku: 1. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Kopie dokumentów potwierdzających niepełnosprawność osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadków takich osób (oryginały do wglądu). 3. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier: umowa najmu lub aktualny odpis z księgi wieczystej (wniosek na likwidację barier architektonicznych). 4. Zgoda właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier (wniosek na likwidację barier architektonicznych). 5. Opinia lekarza-specjalisty, psychologa lub pedagoga szkolnego lub z poradni pedagogicznopsychologicznej, zawierająca szczegółowy opis schorzenia uzasadniający konieczność zakupu sprzętu (wniosek na likwidację barier w komunikowaniu się). 6. Oferta cenowa od sprzedawcy (dotyczy zakupu sprzętu w ramach likwidacji barier technicznych). 7. Szczegółowy kosztorys ofertowy z przedmiarem robót i obmiarami, dotyczący likwidacji barier architektonicznych i zakresu robót określonego we wniosku, sporządzony przez osobę ze stosownymi w tym zakresie uprawnieniami oraz szkic pomieszenia, w którym ma nastapić likwidacja bariery stan aktualny i stan po zmianach (wniosek na likwidację barier architektonicznych). Uwaga: 1. O dofinansowanie na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uwarunkowane potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. 2. O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się. 3. Wysokość dofinansowania wynosi do 95 % średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż równowartość piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Wnioski można składać w każdym czasie. 4. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta pomiędzy Wnioskodawcą i Miejskim Ośrodkiem Pomocy Rodzinie. Przed podpisaniem umowy nie należy dokonywać zakupu oraz wykonywać prac związanych z likwidacją barier.

6 Oświadczenie I. Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 paragraf 1 Ustawy z r. Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* oświadczam co następuje: Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ( uprawniony, jego współmałżonek / małżonka i dzieci ) Miesięczny dochód mojej rodziny obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek Kwota alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego ** *art. 233 Par. 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. Par.2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie. ** Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. II. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia r, o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r, nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami ) dotyczących mojej osoby ( mojego małoletniego dziecka ) przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Słupsku w ramach realizacji zadania dofinansowania likwidacji barier funkcjonalnych ze środków PFRON. III. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (podpis osoby przyjmującej oświadczenie) data (podpis osoby składającej oświadczenie)

7 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY o posiadaniu środków finansowych na wkład własny ( dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier ) Dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Słupsku W celu realizacji art. 9 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Tekst jednolity: Dz. U z 2011 r, Nr 127, poz. 721 z późn. zm. ) Niniejszym oświadczam, że Ja... ( imię i nazwisko ) zamieszkała/y... ( adres ) Posiadam środki finansowe na wkład własny w wysokości co najmniej 5% wartości kosztu zakupu/przebudowy niezbędnego do likwidacji barier: architektonicznych*, technicznych* i w komunikowaniu się* ( miejscowość, data ) ( podpis wnioskodawcy ) * niepotrzebne skreślić

8 stempel zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie lekarskie Wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Słupsku Imię i nazwisko pacjenta Pesel ccccccccccc Data urodzenia.. 1. Rodzaj niepełnosprawności (jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu): Opis ograniczeń wynikających z niepełnosprawności, uniemożliwiających lub znacznie utrudniających wykonywanie codziennych podstawowych czynności życiowych. W przypadku barier w komunikowaniu się opis ograniczeń upośledzających komunikowanie się z otoczeniem. Prosimy o czytelne ( w języku polskim ) wypełnienie zaświadczenia data pieczątka i podpis lekarza

9