Zapytanie ofertowe nr 4/2015

Związek Miast Polskich ul. Robocza 42 61-517 Poznań Poznań, 19 marca 2015 r. Zapytanie ofertowe nr 4/2015 Przedmiot zapytania dotyczy świadczenia usług eksperta ds. transportu - w formie konsultacji dla 1 partnerstwa samorządowego: 1) Partnerstwa "Podwarszawskie Trójmiasto Ogrodów"; Działania te są elementem realizacji komponentu pn. Bezpośrednia pomoc doradczo-szkoleniowa dla JST w Projekcie Predefiniowanym: Budowanie kompetencji do współpracy międzysamorzą-dowej i międzysektorowej jako narzędzi rozwoju lokalnego i regionalnego, współfinansowanym ze środków MF EOG 2009-2014. Podstawa niniejsze postępowanie, w sprawie zamówienia o szacunkowej wartości nieprzekraczającej kwoty, która stanowi równowartość wyrażonej w złotych kwoty określonej w art. 4 pkt. 8 ustawy Pzp, jest prowadzone zgodnie z wytycznymi Ministra Rozwoju Regionalnego w zakresie udzielania zamówień w ramach Mechanizmu Finansowego EOG 2009-2014 oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014, obowiązującymi od dnia 30 kwietnia 2014 roku. Niniejsze zapytanie ofertowe jest skierowane do wytypowanych wykonawców. Opublikowano je również na stronie internetowej Zamawiającego (www.zmp.poznan.pl) w zakładce zamówienia publiczne. Stanowi to zaproszenie do składania ofert przez wszystkich potencjalnych Wykonawców zainteresowanych niniejszym zapytaniem. Oznaczenie (do określenia przedmiotu zamówienia stosuje się nazwy i kody CPV określone we Wspólnym Słowniku Zamówień, o którym mowa w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. z późniejszymi zmianami): Kody CPV: 60210000-3 - Usługi publicznego transportu kolejowego; 60112000-6 - Usługi w zakresie publicznego transportu drogowego. I. Opis przedmiotu zapytania ofertowego 1. Informacje wyjściowe Związek Miast Polskich, w ramach realizacji II Fazy Projektu Predefiniowanego (http://www.miastapolskie.pl/strona-72-projekt_norweski_2.html), pomaga partnerstwom międzysamorządowym w realizacji projektów finansowanych przez Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju w ramach Programu Grantowego EOG i Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna. Celem tych projektów jest przygotowanie opracowań 1

strategicznych, operacyjnych, studiów wykonalności i dokumentacji technicznej przedsięwzięć nakierowanych na rozwiązanie ważnych problemów w skali międzygminnej. Realizując zadania związane z wykonaniem umowy grantowej z Ministerstwem Infrastruktury i Rozwoju, finansowanej ze środków MF EOG lub POPT, niżej wymienione partnerstwo zidentyfikowało potrzebę uzyskania krótkoterminowej konsultacji ze strony eksperta ds. transportu. Jego wsparcie pomoże partnerstwu zamówić opracowania, które pozwolą starać się o uzyskanie środków UE w ramach nowej perspektywy i począwszy od 2016 r. podjąć konkretne działania realizacyjne w zakresie wybranych inwestycji. 2. Ogólny opis zakresu usług Przedmiotem zapytania ofertowego jest dostarczenie usług eksperta ds. transportu, który udzieli konsultacji 1 partnerstwu międzysamorządowemu: 1) Partnerstwu "Podwarszawskie Trójmiasto Ogrodów"; Zamawiający nie wyklucza możliwości zwiększenia liczby dni pracy eksperta, a tym samym kwoty zamówienia o nie więcej niż 50%, gdyby pojawiło się takie zapotrzebowanie ze strony tego lub innych partnerstw. 3. Szczegółowy opis zakresu usług 3.1. Partnerstwo " Podwarszawskie Trójmiasto Ogrodów " Partnerstwo " Podwarszawskie Trójmiasto Ogrodów " składa się z 3 podmiotów samorządowych Miasto i Gmina Brwinów (Lider), oraz Miasta Milanówek i Podkowa Leśna. Ponadto do partnerstwa przyłączyły się podmioty pozarządowe i prywatne z terenu 3 ww. gmin, które będą lokalnymi partnerami samorządów tych gmin w procesie planowania rozwoju. Innym podmiotem wspierającym jest samorząd powiatu pruszkowskiego, ale zadania objęte projektem realizują wyłącznie 3 ww. podmioty gminne założyciele partnerstwa. 3.1.1. Opis potrzeb Głównym celem projektu partnerstwa jest: poprawa spójności obszaru Podwarszawskiego Trójmiasta Ogrodów poprzez współpracę w zakresie polityki społecznej, kształtowania przestrzeni publicznej, gospodarki wodnej i komunikacji. Celem krótkoterminowym jest zwiększenie zdolności partnerstwa do realizacji zintegrowanych przedsięwzięć rozwojowych. Aby osiągnąć bezpośredni cel projektu partnerstwo podejmuje szereg działań, m.in.: - Wypracowanie wspólnych kierunków rozwoju gmin obszaru funkcjonalnego Podwarszawskiego Trójmiasta Ogrodów (Działanie 3); - Przygotowanie kompleksowego programu uregulowania gospodarki wodnej na obszarze Podwarszawskiego Trójmiasta Ogrodów (Działanie 4); - Przygotowanie programu działań na rzecz zwiększenia intermodalności połączeń komunikacyjnych na obszarze Podwarszawskiego Trójmiasta Ogrodów oraz poprawa dostępności do Warszawy i głównych tras krajowych (Działanie 5); - Opracowanie planów rewitalizacji kluczowych terenów zielonych na obszarze Podwarszawskiego Trójmiasta Ogrodów (Działanie 6); 2

- Opracowanie strategii współpracy w dziedzinie świadczenia usług społecznych dla osób zagrożonych wykluczeniem społecznym na obszarze Podwarszawskiego Trójmiasta Ogrodów oraz lepszego dostosowania usług w tym zakresie do zmian demograficznych (Działanie 7); Związek Miast Polskich, jako operator Projektu Predefiniowanego, poszukuje eksperta ds. transportu, w celu wsparcia Partnerstwa w realizacji ww. Działania 5, w wymiarze 4 dni pracy. 3.1.2. Zakres prac eksperta W ramach przedmiotowego zlecenia zadaniem eksperta ds. transportu będzie: - Część 1: Pomoc dla UM Brwinowa w przygotowaniu opisu przedmiotu zamówienia do SIWZ dotyczącego: (a) wykonania pomiarów ruchu na stacjach kolejowych i drogach objętych analizami (Zadanie 5.1), a następnie wykorzystania ich do wykonania (b) Studium komunikacyjnego obejmującego wszystkie gałęzie transportu pasażerskiego i towarowego na obszarze Podwarszawskiego Trójmiasta Ogrodów (Zadanie 5.2). Termin przekazania opisu przedmiotu zamówienia do SIWZ musi nastąpić do dnia 20 kwietnia 2015. - Część 2: Pomoc dla UM Brwinowa w trakcie trwania lub odbioru prac zakontraktowanych na podstawie ww. zamówienia publicznego (zadanie 5.2). Termin wykonania tej części pracy to styczeń-luty 2016. Łączny wymiar pracy eksperta to 4 dni robocze, w tym zakłada się, że wsparcie świadczone będzie: na miejscu (min. 2 dni w trakcie całego okresu) oraz na odległość (2 dni za pośrednictwem poczty elektronicznej i telefonu). 3.1.3. Podstawa rozliczenia usług eksperta Opracowanie krótkiego raportu końcowego (min. 1-2 strony), zawierającego opis zrealizowanych działań oraz w załączniku kluczowe wnioski i zalecenia konsultanta przekazane partnerstwu w tym w odniesieniu do części nr 1 - propozycje treści opisu przedmiotu zamówienia do SIWZ Usługa może być rozliczana w etapach, po wykonaniu części zamówienia np. po przedłożeniu projektu opisu przedmiotu zamówienia do SIWZ. 3.1.4. Minimalne wymogi odnośnie kwalifikacji eksperta Znajomość zagadnień związanych z organizacją publicznego transportu zbiorowego na obszarach obejmujących więcej niż jedną gminę (w tym prawnych uwarunkowań takiego systemu). Doświadczenie w diagnozowaniu potrzeb komunikacyjnych, ocenie systemów transportowych (włączając w to transport zbiorowy i indywidualny np. kolejowy, samochodowy, pieszy, rowerowy i towarowy) i planowaniu ich rozwoju. Udokumentowany udział, w okresie ostatnich 5 lat, w tworzeniu / opiniowaniu co najmniej 3 dokumentów diagnostyczno-planistycznych dot. rozwoju transportu zrównoważonego na terenach obejmujących obszar co najmniej 2 gmin (strategie, studia, plany transportowe itp.) w tym przynajmniej 1 dokumentu uwzględniającego miasto o wielkości co najmniej 20 tys. mieszkańców. 3

3.1.5. Uwarunkowania logistyczno-organizacyjne świadczenia usług Przyjmuje się, że Wykonawca poświęci na wykonanie zadania 4 dni pracy, w tym: na odległość - 2 dni (za pośrednictwem poczty elektronicznej i telefonu) oraz 2 dni pracy - na miejscu. Łączne wynagrodzenie Wykonawcy będzie obejmować: (a) wynagrodzenie za wykonaną usługę (konsultacje, opracowanie raportu), oraz (b) ewentualny dojazd na miejsce i ewentualnie nocleg (jeśli zostanie zaplanowana wizyta w partnerstwie). Obie kwoty muszą być wskazane odrębnie na formularzu ofertowym (załącznik nr 1) i w tej formie zostaną przeniesione do umowy z wybranym wykonawcą. Zakłada się, że Wykonawca wyłoniony w niniejszym postępowaniu, wykona pracę w terminach uzgodnionych z przedstawicielem partnerstwa (imiennie wskazanym przez Zamawiającego w umowie podpisanej z Wykonawcą). Pierwsza część usługi musi zostać wykonana nie później niż do dnia 20 kwietnia 2015 r., natomiast druga część usługi do dnia 1 marca 2016. Szczegółowy zakres i daty wizyt w terenie zostaną uzgodnione bezpośrednio między partnerstwem i ekspertem po podpisaniu umowy na realizację zadania. Uzgodnienia te nie mogą zmieniać łącznej liczby zakontraktowanych dni doradztwa, ani końcowego terminu dostarczenia usługi. II. Wymagania formalne wobec wykonawców Wykazanie spełnienia wymogów odnośnie kwalifikacji ekspertów Personel Wykonawcy bezpośrednio świadczący usługę musi posiadać kwalifikacje merytoryczne i doświadczenie zgodne z charakterem zlecanych prac. Wymogi w tym zakresie zostały przedstawione powyżej, w Szczegółowym opisie zakresu usług. Ciężar wykazania spełnienia ww. wymogów leży po stronie oferentów. Nie spełnienie minimalnych wymogów określonych przez Zamawiającego stanowi o podstawach wykluczenia Wykonawcy, którego oferta podlegać będzie odrzuceniu. Zamawiający odrzuci ofertę, jeżeli: - jest ona niezgodna z treścią zapytania; - zawiera nieprawdziwe informacje; - jej złożenie stanowi czyn nieuczciwej konkurencji w rozumieniu przepisów o zwalczaniu konkurencji; - jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów. Wykonawca może polegać na wiedzy, doświadczeniu innych podmiotów, potencjale osób zdolnych do wykonania zamówienia, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest do przedstawienia informacji o udziale ww. osób / podmiotów w formularzu ofertowym. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu niniejszego zamówienia. Jeżeli Wykonawca dysponuje osobą posiadającą uprawnienia, która ma miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, musi wykazać, że osoba ta legitymuje się kwalifikacjami odpowiadającymi wymaganym uprawnieniom w kraju zamieszkania, jeśli takie w tym kraju obowiązują, z uwzględnieniem prawa do wykonywania określonych zawodów regulowanych lub określonych działalności, jeżeli te kwalifikacje zostały uznane na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 18 marca 2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394 z p. zm.). 4

III. Wytyczne dla wykonawców dot. przygotowania treści oferty Oferta powinna zawierać poniższe informacje: 1. Cenę usługi (wypełniony Formularz ofertowy - załącznik nr 1) obejmujący odrębnie: (a) wynagrodzenie za pracę personelu; (b) dojazd na miejsce i ew. noclegi. Ocenie będzie poddawana łączna cena części (a) i (b). 2. Oświadczenie wskazujące, jakie powiązania kapitałowe lub osobowe łączą Wykonawcę z Zamawiającym (wzór załącznik nr 2 do formularza ofertowego); oraz 3. Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiednich kwalifikacji [kopie dyplomów, certyfikatów, uprawnień, itp.], oraz 4. Zestawienie tabelaryczne wykonanych usług lub świadczonej pracy dokumentujące praktyczne doświadczenia w zakresie objętym zamówieniem (wzór załącznik nr 3 do formularza ofertowego) Jeżeli podmiot/osoba ubiegająca się o zamówienie prowadzi działalność gospodarczą, niezbędne jest załączenie aktualnego wypisu z Centralnego Rejestru Dział. Gospodarczej lub KRS (max 3 mies. od daty wystawienia może być wypis internetowy). IV. Zasady współpracy, które będą zawarte umowie 1. Usługa będzie realizowana na podstawie umowy pisemnej, uwzględniającej wymogi zawarte w niniejszym zapytaniu ofertowym. 2. Wykonawca będzie mógł się rozliczać fakturami/rachunkami częściowymi, po odebraniu każdego z zadań. 3. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania usług/i bezpośrednio przez osobę/y wymienioną/e w ofercie, które mogą się wykazać kwalifikacjami wymaganymi przez Zamawiającego. Zmiany tym zakresie wymagają zapewnienia osoby o przygotowaniu zawodowym wymaganym w niniejszej procedurze oraz pisemnej zgody Zamawiającego. V. Proces i kryteria wyboru Wykonawcy 1. Oferty będą najpierw poddane ocenie formalnej ze względu na (a) kompletność oferty, spełnienie warunków uprawniających do ubiegania się o zamówienie oraz (b) potwierdzenie posiadania odpowiednich kwalifikacji oraz wiedzy i doświadczenia dostosowanych do charakterystyki danego zadania. W tym zakresie Zamawiający rezerwuje sobie prawo do sprawdzenia podanych w ofercie informacji. 2. Zamawiający dokona następnie porównania i wyboru najkorzystniejszej oferty. 3. Kryterium wyboru najkorzystniejszej oferty spełniającej wyżej opisane warunki formalne będzie kryterium najniższej ceny (łączna cena z tytułu świadczonych usług wykonania zadania). Wzór formularza ofertowego załącznik nr 1. 4. Odrzucenie oferty nastąpi w sytuacji: (a) jej niezgodności z treścią zapytania, (b) w przypadku złożenia nieprawdziwych informacji oraz (c) w przypadku zaoferowania rażąco niskiej ceny. 5. Postępowanie jest jawne. Zasady udostępniania dokumentacji po uprzednim złożeniu pisemnego wniosku, Zamawiający wyznaczy termin i sposób udostępnienia. 5

VI. Termin i miejsce złożenia oferty na realizację ww. usług Oferta powinna odpowiadać w pełni na zapytanie ofertowe, powinna określać Wykonawcę i personel bezpośrednio wykonujący pracę, oraz wskazywać osobę do kontaktu zgodnie z formularzem stanowiącym załącznik do niniejszego zapytania ofertowego. Oferty prosimy przesyłać do 26 marca 2015 r., do godz. 15.00 na adres Biura ZMP podany poniżej. Oferta może być przesłana listem, faksem lub e-mailem wraz z zeskanowanymi załącznikami. Otrzymanie jej w każdej z tych form przed wyznaczoną datą będzie uznane jako spełnienie warunku dotrzymania terminu złożenia oferty. Wykonawca wybrany w tym postępowaniu musi załączyć do dokumentacji - przed podpisaniem umowy - pisemną wersję oferty wraz z załącznikami. Pełnomocnictwo osoby/osób upoważnionych do podejmowania czynności / zobowiązań w imieniu Wykonawcy składającego ofertę, o ile nie wynikają z przepisów prawa lub innych dokumentów, musi stanowi załącznik do oferty. Termin związania ofertą: 30 dni. Bieg terminu rozpoczyna się wraz z upływem terminu oznaczonego na składanie ofert. Zamawiający może przedłużyć termin związania ofertą o oznaczony okres, nie dłuższy jednak niż kolejne 30 dni. O fakcie tym Zamawiający powiadomi Wykonawców, a ci podejmą decyzję, czy przedłużają ważność oferty. Oferta wybranego Wykonawcy, która była przesłana faksem lub w formie elektronicznej, musi zostać załączona do umowy w oryginale. Dane Zamawiającego do nadesłania ofert: Związek Miast Polskich, ul. Robocza 42, 61-517 Poznań Fax (061) 633 50 50 email: biuro@zmp.poznan.pl Dodatkowych informacji na temat zapytania ofertowego udziela: Anna Nadolna 605 545 608; e-mail: anna.nadolna@zmp.poznan.pl VII. Przesłanki stanowiące o podstawach unieważnienia postępowania o udzielenie zamówienia: 1. Nie złożono żadnej oferty niepodlegającej odrzuceniu; 2. Cena najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, która zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia; 3. Wystąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania nie leży w interesie zamawiającego, czego nie można było wcześniej przewidzieć Z poważaniem, Data: 19 marca 2015 r. Z-ca Dyrektora Biura ZMP Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Zamawiającego 6

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego Nazwa Wykonawcy (oferenta) /pieczęć FORMULARZ OFERTY Data: Związek Miast Polskich ul. Robocza 42 61-517 Poznań Nawiązując do zapytania ofertowego z dnia 19 marca 2015 r. na wykonanie usług eksperta ds. transportu, który udzieli konsultacji w tym zakresie dla partnerstwa: Partnerstwo "Podwarszawskie Trójmiasto Ogrodów" Oferujemy wykonanie zamówienia - zgodnie z wymogami opisanymi w zapytaniu na następujących warunkach: Dane składającego ofertę (Wykonawcy) 2.1. Pełna nazwa / nazwisko 2.2. Forma prawna 2.3. NIP 2.4. REGON.......... 2.5. Dokładny adres: ul. Miejscowość + kod pocztowy 2.6. Województwo 2.7. Tel. 2.8. Faks 2.9. Email: 2.10 Nazwa banku i numer rachunku 2.11. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania 2.12. Osoba do kontaktu 2.13. Personel projektu 7

Potwierdzam posiadanie niezbędnej wiedzy i umiejętności, oraz kompetencji i doświadczenia zawodowego niezbędnego do wykonania ww. prac zgodnie z warunkami opisanymi w zapytaniu ofertowym. Oświadczam, że personel i osoby, którymi dysponuję posiadają wymagane kwalifikacje do wykonania prac objętych przedmiotem zamówienia Na potwierdzenie załączam: (a) dokumenty poświadczające posiadanie odpowiednich kwalifikacji [kopie dyplomów, certyfikatów, uprawnień, itp.], oraz (b) tabelaryczne zestawienie wykonanych usług lub świadczenia pracy dokumentujące praktyczne doświadczenia w przedmiotowym zakresie [Załącznik 3]. UWAGA: Jeżeli podmiot/osoba ubiegająca się prowadzi działalność gospodarczą, niezbędne jest załączenie aktualnego wyciągu z Centralnego Rejestru Dział. Gospodarczej lub KRS (tj. max 3 miesiące od daty wystawienia przed upływem terminu na składanie oferty może być wypis internetowy) Cena usługi (przedmiot wyboru najkorzystniejszej oferty): Część (1) Wynagrodzenie: Cena brutto (wraz podatkiem VAT jeśli dotyczy).. zł. za 1 osobo-dzień pracy. Łączne wynagrodzenie brutto za wszystkie dni pracy (wraz podatkiem VAT jeśli dotyczy, w zależności od formy organizacyjno-prawnej) za wykonanie przedmiotu zapytania w ww. zadaniu.. zł. słownie:.. zł. Część (2) koszt przejazdów, ew. noclegu i wyżywienia w trakcie realizacji umowy: Cena brutto (wraz z podatkiem VAT jeśli dotyczy, w zależności od formy organizacyjno-prawnej Wykonawcy).. zł. słownie:.. zł. Łączna cena wykonania zadania, biorąc pod uwagę koszt wynagrodzenia za wszystkie dni pracy (cz.1) i koszty przejazdu oraz ew. noclegów i wyżywienia (cz.2) wynosi: Cena brutto (wraz z podatkiem VAT jw.).. zł słownie:... Data:.... Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Wykonawcy [właściciela, członka zarządu, kierownika jednostki, itp.] 8

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego Nazwa Wykonawcy (oferenta) /pieczęć Data: OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH POMIĘDZY PODMIOTEM SKŁADAJĄCYM OFERTĘ A ZAMAWIAJĄCYM - ZWIĄZKIEM MIAST POLSKICH W POZNANIU, ul. ROBOCZA 42 Niniejszym, zgodnie z wymogiem obowiązującym w Wytycznych Ministerstwa Rozwoju Regionalnego ds. udzielania zamówień w ramach Mechanizmu Finansowego EOG 2009-2024 oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2024, do których nie ma zastosowania ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych, oświadczam, nie istnieją powiązania kapitałowe między naszą firmą a Zamawiającym, tj. Związkiem Miast Polskich z siedzibą w Poznaniu ul. Robocza 42 (kod pocztowy 61-517), NIP 778-10-05-845, ani nie mają miejsca moje powiązania osobowe z osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy (tj. Tomaszem Potkańskim, Alicją Grendą, Anną Wiktorczyk-Nadolną, Krzysztofem Jaszczołt, Hanną Leki, Sylwią Kluczyńską, Pawłem Krawczykiem, Ewą Ziółkowską, Anetą Kręc), w szczególności polegające na: a) Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki osobowej lub cywilnej; b) Posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika; d) Pozostawaniu w związku małżeńskim, stosunku powinowactwa lub pokrewieństwa w linii prostej, powinowactwa lub pokrewieństwa w linii bocznej do drugiego stopnia, lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Data:.... Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Wykonawcy [właściciela, członka zarządu, kierownika jednostki, itp.] 9

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego Nazwa Wykonawcy (oferenta) /pieczęć TABLARYCZNE ZESTAWIENIE WYKONANYCH USŁUG LUB ŚWIADCZONEJ PRACY DOKUMENTUJĄCE POSIADANIE PRAKTYCZNYCH DOŚWIADCZEŃ W PRZEDMIOTOWYM ZAKRESIE LP Zakres rzeczowy usługi / pracy Daty świadczenia usługi / pracy Nazwa instytucji, dla której była świadczona usługa / praca Stanowisko i dane kontaktowe (email, tel.) osoby w tej instytucji do celów ew. weryfikacji 1 2 3 4 5 6 7 Data:.... Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Wykonawcy 10