......,dn.... / Pieczęć firmowa pracodawcy / STAROSTA POWIATU PRZYSUSKIEGO Za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W PRZYSUSZE W N I O S E K o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych Zgodnie z art. 53 ust.1,1a i 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz.U.Nr 99, poz. 1001 z późn.zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 24.08.2004r w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu oraz przygotowania zawodowego w miejscu pracy (Dz.U. Nr 185 poz. 1912 z póź.zm.) występuję o zorganizowanie stażu dla bezrobotnych z tutejszego Urzędu I.ORGANIZATOR:... 1. Pełna nazwa pracodawcy...... 2. Adres... Nr tel... Nr fax e-mail. 3. Osoba reprezentująca pracodawcę... / Nazwisko i imię, nazwa stanowiska służbowego, tel.kontaktowy /... 4. Numer REGON i EKD, PKD... 5. NIP... 6. Forma prawna pracodawcy:... 7. Rodzaj działalności:... 8. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności... 9. Liczba osób zatrudnionych na etacie w dniu składania wniosku. w tym stażystów..
2 II. Dane dotyczące stanowisk bądź zawodu, w jakich osoby bezrobotne odbywałyby staż: Lp. Ilość miejsc Nazwa stanowiska/zawodu Kwalifikacje Wykształcenie Dodatkowe uprawnienia, umiejętności 1. 2. 3. 1. Imię i nazwisko PESEL bezrobotnego, który ma zostać skierowany do odbycia stażu:... 1. Miejsce odbywania stażu... (dokładny adres ) 2. Rodzaj uzyskanych podczas odbywania stażu kwalifikacji lub umiejętności zawodowych......... 3. Opiekun osoby/osób objętej/ych programem stażu............ /imię i nazwisko, nazwa stanowiska służbowego, wykształcenie, tel. służbowy/ 4. Wnioskuję o skierowanie... bezrobotnych do odbycia stażu na okres od dnia... do dnia... Po zakończeniu stażu zatrudnię...bezrobotnych, na czas nie określony/określony. miesięcy, w pełnym wymiarze czasu pracy.
3 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY: Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 i 2 k.k.) oświadczam, że: a) w okresie ostatnich 6 miesięcy nie dokonałam/em zwolnień pracowników z przyczyn nie dotyczących pracowników, b) nie toczy się w stosunku do jednostki, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, c) na bieżąco reguluję zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i ZUS. Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych tekst jednolity Dz. U. Nr 101, poz. 926 z 2002r. z późn. Zm. / wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych w procedurze udzielania dofinansowania z Funduszu Pracy....... /miejscowość, data / /pieczątka i podpis Organizatora/ Załączniki: 1. Kopie dokumentów poświadczające formę prawną pracodawcy /wpis do ewidencji działalności gospodarczej, rejestru sądowego lub inna aktualna prawna podstawa działalności/; 2. REGON; NIP 3. Deklaracja ZUS DRA - (w celu sprawdzenia stanu zatrudnienia) nie dotyczy administracji publicznej 4. Program stażu.-załącznik nr 1. 5. Oświadczenie pracodawcy o niezaleganiu w opłacaniu składek ZUS oraz opłat z tytułu zobowiązań podatkowych-załącznik nr 2. 6.. Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych- załącznik nr 3. Kserokopie dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracodawcę! UWAGA! Brak powyższych dokumentów powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia!
4 Załącznik nr 1 PROGRAM STAŻU Sporządzony w dniu.... przez: Pracodawca...... reprezentowany przez :... Proponuje niżej podany harmonogram praktycznego wykonywania przez osobę bezrobotną / osoby bezrobotne / czynności lub zadań na stanowisku pracy lub w zawodzie: w.. /nazwa komórki organizacyjnej/ Okres stażu (miesiące/etapy realizacji zadań) Rodzaj wykonywanych czynności lub zadań Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja w/w Programu Stażu, umożliwi bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana Programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: opinia i karta stażu. Akceptuję: /Podpis i pieczęć Dyrektora PUP/ /Podpis i pieczęć Pracodawcy/
5 Załącznik nr 1 PROGRAM STAŻU Sporządzony w dniu.... przez: Pracodawca...... reprezentowany przez :... Proponuje niżej podany harmonogram praktycznego wykonywania przez osobę bezrobotną / osoby bezrobotne / czynności lub zadań na stanowisku pracy lub w zawodzie: w.. /nazwa komórki organizacyjnej/ Okres stażu (miesiące/etapy realizacji zadań) Rodzaj wykonywanych czynności lub zadań Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja w/w Programu Stażu, umożliwi bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana Programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: opinia i karta stażu. Akceptuję: /Podpis i pieczęć Dyrektora PUP/ /Podpis i pieczęć Pracodawcy/
6 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY 1.Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku tj....zatrudniam (data)...pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. (liczba pracowników) W tym stażystów 2. Oświadczam, że nie toczy się w stosunku do firmy/instytucji postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, na bieżąco opłacam składki ZUS oraz opłaty z tytułu zobowiązań podatkowych do Urzędu Skarbowego. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą... /miejscowość i data/ /pieczątka i podpis Pracodawcy/
7 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz.U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm./ moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze w celach związanych ze złożonym wnioskiem o udzielenie wsparcia ze środków Funduszu Pracy na staż. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, ze podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i ze przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie... /miejscowość i data/ /pieczątka i podpis Pracodawcy/
8 Załącznik nr 4 Przysucha, dnia OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany /podpisana. / imię i nazwisko/ Reprezentujący /a. /nazwa i adres firmy/ Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 1kk za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że: 1. W okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przysusze nie zostałem/am skazany /a prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jest prowadzone w tym zakresie postępowanie wyjaśniające. 2. Ofertę pracy złożoną w dniu..zgłosiłem/am wyłącznie w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przysusze.. /pieczątka i czytelny podpis/