Formularz informacji o Kliencie Zgodnie z wymogami określonymi w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 r. w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz. U., poz. 1078), firma inwestycyjna zwraca się do Klienta o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny poziomu jego wiedzy o inwestowaniu w zakresie: a. instrumentów finansowych i doświadczenia inwestycyjnego (tj. rodzajów usług maklerskich, transakcji i instrumentów finansowych, które są znane Klientowi; charakteru, wielkości i częstotliwości transakcji instrumentami finansowymi dokonywanych przez Klienta oraz okresu, w którym były dokonywane; poziomu wykształcenia, wykonywanego obecnie zawodu lub wykonywanego poprzednio, jeśli jest to istotne dla dokonania oceny ). b. sytuacji finansowej (tj. źródeł i wysokości stałych dochodów, posiadanych aktywów, w tym aktywów płynnych, inwestycji, nieruchomości oraz stałych zobowiązań finansowych ), c. celów inwestycyjnych (tj. długości okresu, w którym klient chciałby prowadzić inwestycje, jego preferencji co do poziomu ryzyka, profilu ryzyka oraz celu inwestycji ). Informacje przedstawione przez Klienta zostaną wykorzystane wyłącznie dla celów dokonania oceny odpowiedniości usługi maklerskiej lub instrumentów finansowych będących przedmiotem wnioskowanej przez Klienta usługi. Nieprzedstawienie informacji przez Klienta lub brak odpowiedzi na poszczególne pytania uniemożliwi dokonanie oceny przez Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. (Raiffeisen Bank Polska S.A.), czy przewidziana usługa lub instrument finansowy są dla Klienta odpowiednie, co jest jednoznaczne z niemożliwością świadczenia usług w zakresie doradztwa inwestycyjnego. 1 DATA WYPEŁNIENIA TESTU Klient ID Firma KRS Adres inne (proszę wpisać)...
inne (proszę wpisać)... inne (proszę wpisać)... inne (proszę wpisać)... 2. Posiadane przez Panią/Pana wykształcenie: Wyższe ekonomiczne Inne wyższe Średnie ekonomiczne Inne średnie Podstawowe 3. Na temat których usług maklerskich ma Pani/Pan wiedzę? (proszę zaznaczyć wszystkie znane usługi) Przyjmowanie i przekazywanie zleceń Wykonywanie zleceń na GPW Zarządzanie portfelami Oferowanie instrumentów finansowych Prowadzenie rachunków inwestycyjnych Doradztwo inwestycyjne Subemisja inwestycyjna lub usługowa Doradztwo w zakresie łączenia, podziału lub przejęcia przedsiębiorstwa Doradztwo w zakresie struktury kapitałowej lub strategii przedsiębiorstwa
Sporządzanie rekomendacji Wymiana walutowa związana z innymi usługami maklerskimi Nie mam wiedzy na temat usług finansowych 4. Jaki udział w nadwyżkach finansowych Klienta stanowić będą inwestycje w oferowane przez Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. (Raiffeisen Bank Polska S.A.) instrumenty finansowe? (proszę oszacować udział i wskazać przedział) Do 1/3 1/3-2/3 Powyżej 2/3 5. Jaki jest główny cel inwestycji? (proszę zaznaczyć określenie najlepiej oddające cel) Pomnożenie kapitału Działalność statutowa Zabezpieczenie transakcji 6. Proszę wskazać maksymalny poziom ewentualnej rocznej straty z inwestycji, którą Klient jest skłonny ponieść: Nie akceptuję możliwości poniesienia straty zainwestowanego kapitału* Akceptuję możliwość utraty części lub całości zainwestowanego kapitału* Akceptuję możliwość poniesienia straty przewyższającej poziom zainwestowanego kapitału * zaznaczenie uniemożliwia świadczenie usług doradztwa inwestycyjnego * zaznaczenie nie pozwala na świadczenie usług doradztwa inwestycyjnego w zakresie produktów bardzo wysokiego ryzyka (instrumenty pochodne) 7. Proszę wskazać okres na jaki Klient planuje prowadzenie inwestycji: Krócej niż rok 1 3 lat Ponad 3 lata 8. Proszę wskazać wysokość zysku netto uzyskaną przez Klienta za ostatni rok obrotowy: Do 500 000 zł 500 001 2 000 000 zł Powyżej 2 000 000 zł
9. Proszę wskazać rodzaje posiadanych aktywów przez Klienta (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): Nieruchomości Udziały w spółkach Gotówka 10. Proszę wskazać wysokość zobowiązań finansowych Klienta w stosunku do posiadanych aktywów: Do 25% 26-50% 51-75% Powyżej 75% 11. Na podstawie przeprowadzonego przez Panią/Pana testu adekwatności poniżej przedstawiono grupy produktów uznane za adekwatne. Jeżeli Pana/Pani doświadczenie i wiedza zakresie instrumentów finansowych uległy zmianie, prosimy o ich aktualizację i ponowne przeprowadzenie testu adekwatności. Usługa doradztwa inwestycyjnego może być świadczona tylko w odniesieniu do produktów adekwatnych dla Klienta i które na podstawie niniejszego testu są dla niego odpowiednie, przy uwzględnieniu liczby uzyskanych punktów. Nieuzupełnienie testu adekwatności i odpowiedniości uniemożliwia świadczenie usług doradztwa inwestycyjnego. *Wynik testu adekwatności w zakresie doświadczenia i wiedzy w zakresie instrumentów finansowych Oświadczam, że Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. poinformował mnie, że na skutek nieudzielenia przeze mnie odpowiedzi na powyższe pytania nie jest w stanie dokonać stosownej oceny, czy usługa maklerska lub instrument finansowy będący przedmiotem zawieranej umowy, są odpowiednie dla reprezentowanego przeze mnie podmiotu, co uniemożliwia świadczenie przez Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. usług doradztwa inwestycyjnego. Potwierdzam rzetelność powyższych informacji. Oświadczam, że otrzymałem/otrzymałam informacje dotyczące usługi doradztwa inwestycyjnego oraz związanym z tym ryzykiem.
Ocena wybranego zakresu usługi: Na podstawie powyżej udzielonych informacji Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. stwierdza, że w jego ocenie Klient posiada wystarczającą wiedzę i doświadczenie pozwalającą na zrozumienie świadczonej na jego rzecz usługi oraz ryzyka z tym związanego w zakresie następujących grup produktów:...... W przypadku stwierdzenia przez Klienta, że nie realizuje on swoich celów inwestycyjnych lub ryzyko, które mógłby ponieść przekracza jego możliwości inwestycyjne, powinien ograniczyć się do bezpiecznych instrumentów finansowych (np. obligacji Skarbu Państwa). Decyzja w tym zakresie należy wyłącznie do Klienta. Klient jest świadomy, że jeżeli pomimo tego ostrzeżenia skorzysta z innych instrumentów finansowych, to zrobi to na własne ryzyko. Ostateczna decyzja w zakresie dokonania określonych transakcji należy wyłącznie do Klienta. Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A., ani jego pracownicy, nie ponoszą odpowiedzialności za decyzje inwestycyjne Klienta podjęte w oparciu do przedstawioną mu ustnie opinię. Klient zobowiązuje się poinformować Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. lub Raiffeisen Bank Polska S.A. o zmianach w zakresie celów finansowych, wiedzy i doświadczenia w zakresie instrumentów finansowych oraz preferencji inwestycyjnych mogących mieć wpływ na klasyfikację dokonaną przez Bank na podstawie powyższej ankiety. Klient zobowiązuje się poinformować Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. lub Raiffeisen Bank Polska S.A. o zmianach personalnych dotyczących osób wypełniających test odpowiedniości... data, podpis pracownika dokonującego oceny data, podpis Klienta Potwierdzam rzetelność powyższych informacji. Oświadczam, że otrzymałem/otrzymałam informację dotyczące usługi doradztwa inwestycyjnego oraz związanego z tym ryzykiem.
Wypełniane tylko w przypadku braku wypełnienia wszystkich pól: Oświadczam, że Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. poinformował mnie, że na skutek nieudzielenia przeze mnie odpowiedzi na powyższe pytania, nie jest w stanie dokonać stosownej oceny, czy usługa maklerska lub instrument finansowy będący przedmiotem zawieranej umowy, są odpowiednie dla podmiotu, który reprezentuję, co uniemożliwia świadczenie przez Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. usług doradztwa inwestycyjnego.
Na podstawie udzielonych informacji Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. stwierdza, że poziom ryzyka akceptowanego przez Klienta, jest nieodpowiedni do usługi doradztwa inwestycyjnego. W związku z powyższym na podstawie rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 r. w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz. U., poz. 1078), Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska S.A. nie może świadczyć Klientowi usługi doradztwa inwestycyjnego. Zachęcamy do zapoznania się z pozostałą ofertą Domu Maklerskiego Raiffeisen Bank Polska S.A. lub Raiffeisen Bank Polska S.A., w której proponujemy usługi dostosowane do indywidualnych preferencji inwestycyjnych i poziomu ryzyka odpowiedniego dla najbardziej wymagających Klientów.... data, podpis pracownika dokonującego oceny data, podpis Klienta