Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 2 P/29/DRUKI/2011 L.P. ASORTYMENT J.M. ILOŚĆ CENA NETTO 1 2 3 4 1. Ankieta anestezjologiczna A 4 bloczek 100szt (wzór) - bl 15 2. Badania czynności wątroby Mz/An-22a A6 bl- 100szt bl 5 3. Badanie Laboratoryjne (oddz.neonatologii ) A4 bl.-100szt (wzór) - 2- bl 12 4. Cukier we krwi Mz/An-5 A 7 bl.- 100 szt bl 10 5. Dowód wpłaty Pu K-102 samokopia A6 bl. - 100 szt bl 10 6. Dowód wypłaty Pu K-107 samokopia A6 bl. - 100 szt bl 3 7. Elektrokardiogram Mz/Dp-3 A4 bl. - 100 szt. bl 5 8. Faktura korygująca Fk-VAT/3/samokopia A5 bl.- 100 szt. bl 1 9. Faktury Vat Pu F VAT/3/samokopia A5 bl.- 100 szt. bl 21 10. Historia choroby tryb jednodniowy (GJD) A 3 bl.- 100 szt. (wzór) 2- bl 15 Historia choroby ginekologiczna A4 a 12 stron, okładka żółta + kieszeń 11.,wąsy (wzór) szt 840 12. Historia choroby Mz/Og-2... 2xA5 (op-100 szt.) op 63 13. Historia choroby położnicza A4 16 stron, okładka niebieska + kieszeń,wąsy (wzór) szt 5340 14. Indywidualna karta obserwacji pielęgniarskiej A 4 bl-100 szt. (wzór) bl 165 15. Karta badania histopatologicznego Mz/N-17 A5 bl-100szt bl 50 16. Karta badań Laboratoryjnych A 4 2 strony(wzór) bl 80 17. Karta gorączkowa noworodka bl-100 szt. A4 2 strony (wzór) bl 44 18. Karta gorączkowa ogólna bl-100 szt. A4 2 strony (wzór) bl 14 19. Karta gorączkowa położnicza A4 2 strony bl-100 szt. (wzór) bl 48 20. Karta informacyjna leczenia szpitalnego A4 bl 100 szt.(wzór) bl 40 21. Karta informacyjna izby przyjęć A4 bl.-100 szt. (wzór) bl 100 WARTOŚĆ NETTO VAT % WARTOŚĆ BRUTTO
22. Karta kwalifikacji tryb jednodniowy A4 (GJD) bl-100 szt.(wzór) 2- bl 18 23. Karta noworodka A4 8 stron (wzór) kpl 4415 24. Karta obs. ambulatoryjnej A4 bl.-100szt. (wzór) 2- bl 5 25. Karta obs. codziennej noworodka A4 2 strony bl.-100szt (wzór) bl 24 26. Karta obs. now. z założonym neoflonem A4 bl.-100szt.(wzór) bl 5 Karta obs. wkłucia obwodowego (kolor czerwony)-karta obs.cewnika 27. zakładanego do pęcherza moczowego (kolor niebieski)a4 2 strony bl.- 100szt(wzór) 2- bl 45 28. Karta obserwacji noworodka z zaburzeniami adaptacji A 4 (wzór) 2- bl 5 29. Karta obserwacji porodu A4 1 strona bl-100 szt. (wzór) bl 43 30. Karta rej. zakażenia szpitalnego A4 2 strony bl.-100szt.(wzór) bl 60 31. Karta rej. zakażenia szpitalnego noworodka A4 bl.-100szt.(wzór) 2- bl 10 32. Karta serologiczego badania w kierunku kiły Mz/Sw-11a A6 bl.-100szt. bl 20 33. Karta statystyczna szpitala do karty zgonu Pu/M-67 bl-100 szt. 3xA5 bl 1 34. Karta uodpornienia 3-90/78 A4 kart 04 szt 5000 35. Karta wykonanych zleceń lekarskich pediatryczna bl-100 szt. A4 (wzór) 2- bl 7 36. Karta zleceń lekarskich A3 bl.-100szt (wzór) 2- bl 69 37. Karta zleceń lekarskich (oddz. Neonatologii) A4 bl.-100szt (wzór) 2- bl 12 38. Karta znieczuleń z premedykacją A4 bl. 100 szt. bl 33 39. Kartoteka ilościowo-wartościowa A5 2- szt 60 40. Koperta ind. do his. Choroby Mz/Og-2 B5 szt 100 41. Książka badań serologicznych Mz/Sw-13 2/3A3 100kartek,oprawa twarda, szt 5 42. Książka kancelaryjna Pu KK A4 a 100 kartek, oprawa szt 5 43. Książka kontroli Sanepidu Pu Ksn-1 szt 3
44. Książka obrotów narkotyków Mz/F-5A A4 a 100 kartek, oprawa twarda 45. Książka raportów lekarskich A4 a 100 kartek, oprawa logo szpitala.(wzór) szt 30 46. Książka raportów pielęg. Mz/Szp-15 A4 a 100 kartek, oprawa szt 48 47. Księga badań grupy krwi Mz/Sk-29 A3 a 200 kartek, oprawa 48. Księga bloku (sali operacyjnej) Mz/Szp-38N A4 a 100 kartek, oprawa twarda, szt 16 49. Księga bloku porodowego A 3 a 100 kartek, oprawa twarda, (wzór). szt 12 50. Księga ewidencji wydanych kluczy Wkt-108/2 A4 a 100kartek,oprawa 51. Księga ewidencji wyjść w godzinach służbowych Pu/Os-226 A4 16kartek, 52. Księga główna chorych A3 a 200 kartek, oprawa twarda,.(wzór) szt 4 53. Księga oddz. noworodków A4 a 100 kartek, oprawa twarda,.(wzór 3 strony) 54. Księga odmów i przyjęć porad ambulatoryjnych1 A4 a 100 kartek, oprawa twarda, (wzór 3 strony) 55. Księga przyjęć i odmów Mz/Szp-58 A4 100 kartek, oprawa 56. Księga ruchu chorych Mz/Szp-61 A4 a 100 kartek, oprawa twarda, szt 11 szt 5 szt 3 szt 9 57. Kwalifikacje celem znieczuleń Z/O A 4 bloczek-100 kartek.(wzór) 2- bl 3 58. Magazyn przyjmie Pu/Gm-116s A5 bl- 100szt bl 4 59. Magazyn wyda Pu/Gm-127s A5 bl-100szt bl 4 60. Oświadczenie celem znieczulenia Z/O A 4 bloczek 100szt.(wzór) bl 7 61. Oświadczenie o prawach pacjenta A4 bloczek.-100szt.(wzór) bl 70
62. Oświadczenie pacjenta w trybie jednodniowym Mz/Szp-106A A4 (GJD) bl.- 100szt 63. Oświadczenie, wywiad anestezjologiczny,karta znieczulenia, dwustronny, z nadrukiem logo Szpitala (wzór) A4 bl.-100 szt bl 5 bl 15 64. Paszport Techniczny Mz/Zn/Sm-8 A5 a 36 kartek zeszyt,oprawa twarda szt 345 65. Pisemne zgłoszenie ur. noworodka Mz/3-90/K-10 samokopia bl.-100szt bl 49 66. Potwierdzenie odbioru Z 1099/2002 A5 samokopia bl.-100szt. bl 5 67. Przyjęcie środka trwałego OT Pu K-151/s A5 bl.-100 szt bl 10 68. Recepta Mz/3-90/Pom-31 2/3 A5 bl.-100szt bl 10 69. Rozliczenie zaliczki Pu K-114 A6 bl-100szt. bl 5 70. Skierowanie do laboratorium Mz/Pc/An-1 A6 bl.-100szt bl 85 71. Skierowanie do prac. RTG. Mz/Rtg-5 A5 bl.-100szt bl 5 72. Skierowanie do pracowni EKG Mz/Dp-1 bl.-100szt bl 5 73. Skierowanie do specjalisty chorób wewnętrznych z.1447/2004 A6 bl.-100szt bl 10 74. Skierowanie do szpitala Mz/Pom-30 A6 bl.-100 szt bl 27 75. Skierowanie na bad. bakteriologiczne 1/3 A4 bl.-100szt.(wzór) bl 21 76. Skierowanie na badania kwalifikujące do podania immunoglobuiny ANTY-D A5 bl 100 szt.(wzór) bl 30 77. Skierowanie na badanie grupy krwi i Rh Mz/Szp-45/1 A 6 bl.-100szt. bl 31 78. Skierowanie na badanie USG/wynik Mz/Szp-4 A5 bl.-100 szt bl 45 79. Skierowanie na konsultacje Mz/Pom-1 A6 bl.-100szt bl 10 80. Skierowanie na wykonanie próby zgodności A4 bl.-100szt.(wzór) bl 2 81. Skorowidz do ks. gł chorych Mz/Szp-44 2/3 A4 a 140 kartek,oprawa szt 4 82. Spis bielizny Mz/Pom-38 1/2 A4 bl.-100szt bl 13 83. Świadoma zgoda na zastosowanie terapii lekiem A-4 bl-100 szt.(wzór) bl 4 84. Umowa zlecenie Os-16/r - z rachunkiem samokopia A4 (niebieska) bl 10 85. Wkładka do historii choroby Mz/Og-2a op.- 100 szt op 40
86. Wniosek o zaliczkę Pu K-113 A6 bl.-100szt. bl 5 87. Wykaz pracowników zatrudnionych w porze nocnej, w niedzielę i święta A4 bl.- 100szt.(wzór) bl 8 88. Wynik bad. cytologicznego Mz/N-16A A6 bl.-100szt. bl 20 89. Wynik bad. grupy krwi Mz/Sk-3/1 A6 bl.-100szt bl 5 90. Wynik bad. laboratoryjnego Mz/An-2 A6 bl.-100szt bl 15 91. Wynik badania kwalifikującego do podania immonoglobuliny ANTY-D A 4 bl- 100 szt.(wzór) bl 18 92. Zamówienie na krew i jej składniki A5 bl-100 szt bl 10 93. Zamówienie na leki Mz/Szp-25 1/2 A4 1/2A4 (3x30) bl. bl 3 94. Zapotrzebowanie na posiłki Mz/Pom-77 A6 bl.-100 szt. bl 20 95. Zapotrzebowanie żywnościowe A4 (wzór) 100- bl 5 96. Zaświadczenie o otrzymaniu immunoglobuliny A 5 bl.-100szt.(wzór) bl 24 97. Zaświadczenie lekarskie Mz/L-1 A6 bl.-100szt bl 64 98. Zestawienie dzienne Mz/Szp-1 2/3 A4 bl.-100szt bl 20 99. Zestawienie żywnościowe 2/3 A5 Mz/Szp 7 bl 5 100. Zlecenia pooperacyjne A4 bloczek-100szt.(wzór) bl 18 101. Zlecenie na przewóz chorego Mz/Szp-50 A6 bl. -100szt. bl 3 102. Zestawienie żywnościowe personelu bezpłatnego i odpłatnego A5 bl-100 szt.(wzór) bl 10 103. RAZEM X X X X