ZP/0/20 Załącznik nr do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków, środków opatrunkowych i środków medycznych jednorazowego użytku dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.. ZAMAWIAJĄCY: Miejskie Centrum Zdrowia Publicznego im. bł. Rafała Chylińskiego 92-20 Łódź, ul. Niciarniana 4 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez : l.p. Nazwa Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów). OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 6 Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam, że: ) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia, 2 )akceptuję w pełni bez zastrzeżeń czy ograniczeń postanowienia: SIWZ dla niniejszego zamówienia, wyjaśnień do tej SIWZ oraz modyfikacji tej SIWZ, ) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, Wykonawca modeluje tabelę poniżej w zależności od swego składu.
2 7. cena mojej (naszej) oferty za realizację przedmiotu zamówienia wynosi: W przypadku składania oferty częściowej na jeden z pakietów, należy wypełnić tabelę właściwą dla składanego pakietu. W przypadku składania oferty na oba pakiety, należy wypełnić obie tabele. a.) PAKIET - LEKI Dopuszcza się zmianę wielkości opakowania z zachowaniem ogólnej ilości leku podanej przez Zamawiającego, wymaganych dawek oraz postaci. W takim przypadku wymagane ilości należy przeliczyć w taki sposób, aby ogólna ilość leku odpowiadała ilości (sztuk) podanej w formularzu ofertowym (np. 8 opakowań leku po 0 sztuk = 4 opakowania leku po 20 sztuk). Informację o zastosowaniu innej wielkości opakowania niż podane poniżej należy wyraźnie zaznaczyć w formularzu. Leki Ilość Adipine(amlodipine,amlozek) 0 mg, tabl. opakow. 0 szt. 2 2 Adrenalinum- mg/ml, amp. opakow. 0 szt. 8 Aerodesin opakow. 2 4 Alantan maść 2% tubka 5 Altacet żel tubka 5 6 Amizepin 200 mg tabl. opakow. 50 szt. 60 7 Andepin 20 mg tabl. opakow. 0 szt. 2 8 Anexate 0, mg/ml, amp. opakow. 5 szt. 9 Aqua pro iniectione - amp. 5 ml wykreślony Atropini sulf. mg/ml amp. opakow. 0 szt. 2 2 Aviomarin 50 mg tabl. opakow. 5 szt. 2 Biseptol 960, tabl. opakow. 0 szt. 0 Calcium chloratum 0% rozt. amp. opakow. 4 0 szt. 2 Calcium chloratum0% amp. 00 mg/ml po 5 0 ml 6 Captopril 25 mg tabl. opakow. 0 szt. 54 7 Cardiamidum 25 mg/ml - krople 2 8 Disulfiram WZF 00 mg 0 tabl. 20 9 Chlorprotixen 5 mg tabl. opakow. 50 szt. 0 20 Chlorprotixen 50 mg tabl. opakow. 50 szt. 5 2 Cipronex 500 mg tabl. opakow. 0 szt. 5 22 Clemastin mg tabl. opakow. 0 szt. 20 2 Clemastin 2 mg/ml amp. opakow. 5 szt. 2 24 Cordarone 50 mg/ ml amp. opakow 6 szt. 2 25 Crotamiton 0% płyn opakow. 00 g 25 Cyklonamine 250 mg/2 ml amp. opakow. 5 26 szt. 27 Dalacin C 00 mg tabl. opakow. 6 szt. 20 28 Delacet płyn opakow. 00 ml 5 Cena Cena Wartość Wartość 2
Depakine chrono 00 mg tabl. opakow. 0 29 szt. 2 0 Detreomycyna 2% maść tubka 5 g 2 Dexaven 4 mg/ ml amp. opakow. 0 szt. 27 2 Diclac 25 mg/ml - ampułki 2 Dopaminum % 0 mg/ml amp. opakow. 0 szt. 4 Dopaminum hydrochloricum 4% Dormicum (midazolam) 5 mg tabl. opakow 5 00 szt. Dormicum (midazolam) 7,5 mg tabl. opakow. 6 0 szt. 600 7 Doxycyclinum kaps. 0,g 0 kaps. 25 Duomox (Amotax, Amoxicillinum) -,0 tabl. 8 opakow. 20 szt. 5 9 Ebrantil 25 mg/ml amp. opakow. 5 szt. 40 Enarenal 20 mg tabl. opakow. 60 szt. 00 4 Etaproben płyn opakow. l 5 42 Furaginum 50 mg tabl. opakow. 50 szt. 8 4 Furosemidum 00 mg/ml 44 Furosemidum 20mg/2ml, amp,opakow. 5 szt 00 45 Furosemidum 40 mg tabl.opakow. 0 szt. 2 46 Glucosum 20% 0 ml opakow. 50 szt. 47 Glucosum 40% - 0 ml opakow. 0 szt. 2 48 Glucosum 5% 500 ml butelka 2000 49 Haloperidolum 5 mg/ml amp. opakow. 0 szt. 0 Hemofer prolong. 05 mg tabl. opakow. 0 50 szt. 5 Hydrocortisonum 00 mg (Corhydron 00 ml) Hydroxyzinum (atarax) - 25 mg tabl. opakow. 52 0 szt. 750 5 Hydroxyzinum 50 mg/ml amp. opakow. 5 szt. 50 54 Ibuprofen 200mg 2 55 Iniectio Salutionis Ringeri - 250 ml 56 Kalipoz prolong tabl. opakow. 0 szt. 20 Kalium chloratum 5% amp. opakow. 0 57 fiolek a 20 ml 2 58 Ketonal 00 mg/2 ml amp.opakow. 0 szt. 5 59 Ketonal forte 00 mg tabl. opakow. 0 szt. 60 60 Krople żołądkowe 2 6 Formalina w płynie w op. 00 ml 5 62 Lactulosum syrop opakow. 500 ml 6 6 Lignocainum 2% - 20 mg/ml 64 LIgnocainum hydroch. 2% żel tuba Lignocainum hydroch.2% amp 2ml opakow. 65 0 szt. 66 Loperamid 2 mg tabl. opakow. 0 szt. 40 67 Mannitol 20% 200 mg/00 ml opakow. Flakon 5 68 Metocard 50 mg tabl. opakow. 0 szt. 47 69 Metoclopramidum 0,5% - ampułki 5 mg/ml 2
Metoclopramidum 0 mg tabl. opakow. 50 70 szt. 8 Metoclopramidum 0 mg/2 ml amp. opakow. 7 5 szt. 45 72 NaCl 0,9% 250 ml 7 NaCl 0,9% 5 ml Naloxonum hydrochl. 0,4 mg/ml amp. 74 opakow. 0 amp a ml Natrium bicarbonicum 8,4% amp. opakow. 0 75 szt. 5 Natrium chloratum 0,9% 0 ml opakow. 0 76 szt. 000 77 Natrium chloratum 0,9% 500ml butelka 800 Natrium chloratum 0% roztw. Opakow. 00 78 szt 00 79 HydroXyzyna - syrop 2 80 Nifuroksazyd 200 mg tabl. opakow. 2 szt. 0 wykreślony 82 Nitromint aerozol opkow. 2 8 No-spa 20 mg/ml amp. opakow. 5 szt. 0 84 No-Spa 2ml ampułki 2 85 No-spa 80 mg tabl. opakow. 20 szt. 45 86 Octenisept opakow. 87 Oxycort aerozol opakow. 88 Panthenol aerozol opakow. Papaverinum hydroch. 20 mg/ml amp. 89 opakow. 0 szt. Paracetamol (Codipar) 500 mg tabl. opakow. 90 20 szt. 50 9 Phenazolinum 0,/2 ml amp. opakow. 0 szt. 92 Phenazolinum 50 mg/ml - amp. 9 Polopiryna S (przy zawale) 2 94 Polprazol 20 mg tabl. opakow. 4 szt. 2 95 Promazin 25 mg tabl. opakow 60 szt. 5 96 Propranolol mg/ml amp. opakow.5 szt. 97 Propranolol 0 mg tabl. opakow. 50 szt. 5 PWE płyn fizj.wieloelekt 500ml butelka 98 opakow. 200 99 Pyralgimun 0,5 mg/ml ampułki - 5 ml 2 00 Pyralginum 2,5g/5ml, amp,opakow. 5 szt. 5 0 Pyralginum 500 mg tabl. opakow. 6 szt. 00 02 Ranigast 50 mg tabl. opakow. 60 szt. 5 0 Relanium 5 mg tabl. opakow. 20 szt. 50 04 Relanium 5 mg/ml amp. 2 ml opakow. 50 szt. 5 05 Rivel żel opakow. 0 g 5 06 Salbutamol 0,5 mgml 07 Scopolan 0 mg tabl. opakow. 0 szt. 08 Scorbolamid tabl. opakow. 20 szt. 25 09 Silol płyn opakow. 2 0 Spirytus salicylowy 2% płyn opakow. 00 g 55 4 4
Spirytus skażony hibitanem opakow. 0.5%, l 0 Theophyllinum rozt.,2 mg/ml opakow. flakon 2 250 ml 6 Theospirex 20 mg/ml Theovent (Theophyllinum, Theospirex) 00 4 mg tabl. op. 50 szt 5 5 Tisercin 25 mg/ml amp. opakow. 0 szt. 2 6 Topamax 00 mg tabl. opakow. 28 szt. 2 7 Vit. B comp. tabl. opakow. 50 szt. 400 8 Vit. B forte tabl. 25 mg opakow. 50 szt. 0 9 Vit. C 0,2 tabl. 50 szt. 700 20 Vit. PP 200 mg tabl. opakow. 20 szt. 400 2 Woda utleniona opakow. 80 22 Parafina w płynie w op. 800g 8 5 Wartość ogółem b.) PAKIET 2 - ŚRODKI OPATRUNKOWE I ŚRODKI MEDYCZNE JEDNORAZOWEGO UŻYTKU Dopuszcza się zmianę wielkości opakowania z zachowaniem ogólnej ilości produktu podanego przez Zamawiającego oraz wymaganych postaci. W takim przypadku wymagane ilości należy przeliczyć w taki sposób, aby ogólna ilość produktu odpowiadała ilości (sztuk) podanej w formularzu ofertowym (np. 60 opakowań produktu po sztuki = 0 opakowań produktu po 6 sztuk). Informację o zastosowaniu innej wielkości opakowania niż podane poniżej należy wyraźnie zaznaczyć w formularzu. Nazwa Ilość (szt.) Cena Cena Wartość Wartość Bandaże - opaska dziana 4/0 770 Cewnik do osysania górnych dróg 2 oddechowych 6 Cewnik do podawania tlenu 0 4 Cewnik Foleya nr CH 8 0 5 Igły jednorazowego uzytku 7x0 200 6 Igły jednorazowego użytku 5x25 2400 7 Igły jednorazowego użytku 6x0 200 8 Igły jednorazowego użytku 7x40 200 9 Igły jednorazowego użytku Luer 0,8 200 0 Igły jednorazowego użytku Luer 0,9 6400 Igły jednorazowego użytku Luer 650 2 Kompresy gazowe - niejałowe 0 x 0 0 Kompresy gazowe jałowe 0 x 0 ( szt. w opakow.) 60 4 Kompresy gazowe niejał.5x5 50 5 Kompresy gazowe niejałowe 7,5 x 7,5 20 6 Kubki do badania moczu - niesterylne 500 5
7 Lignina 50g 40 8 Maska tlenowa 0 9 Opaska Codofix nr 0 5 20 Opaska elastyczna nr 5 45 2 Opaska uciskowa STAZA z zapinką 4 Paski do glukometru (Accu Chek Active) op. 22 50 szt. 06 2 Pieluchomajtki opakow. 0 szt. rozm. L 24 Plaster bez opatrunku 288 25 Plaster do Venflonów 596 26 Plaster z opatrunkiem 6 cm 84 27 Plaster z opatrunkiem opakow. m 40 28 Podpaski 5 op. 29 Przecinacz do tabletek 2 0 Przyrząd do przetaczania krwi (do infuzji) 4000 Rurki intubacyjne rozmiar - 7 5 2 Rurki intubacyjne rozmiar - 8 5 Rurki ustno - gardłowe czerwone 5 4 Rurki ustno - gardłowe żółte 5 Rurki ustno-gardłowe dla dorosłych do z. 5 przeciww 24 Rurki ustno-gardłowe dla dzieci do z. 6 przeciwwstrz 24 7 Strzykawki 0ml 970 8 Strzykawki 20ml 650 9 Strzykawki 2ml 2700 40 Strzykawki 5ml 4200 4 Szpatułki laryngologiczne 800 42 Venflon biały 200 4 Venflon niebieski 248 44 Venflon różowy 00 45 Venflon zielony 48 46 Wata opatrunkowa 200g 50 47 Wata opatrunkowa 500g 2 48 Zbiornik na mocz ze spustem 2000 ml 0 Rękawice latex pudrowane w op. po 00 szt. 0 - zgodnie z normą EN PN 455-,2,,4 siła zrywania min.,6 N w całym okresie przechowywania - materiał odporny na 49 uszkodzenia o grubości pojedyńczej ścianki, palce min.0,mmm, dłoń min. 0,08 mm 6 6
50 Rekawice winylowe bezpudrowe w roz. XL, L, M, S - zgodnie z normą EN PN 455-,2,,4 siła zrywania min.,6 N w całym okresie przechowywania - materiał odporny na uszkodzenia o grubości pojedyńczej ścianki, palce min.0,mmm, dłoń min. 0,08 mm -pakowane po 00 szt. 500 5 Pojemniki na odpady medyczne - igły 0,2 l 80 52 Pojemniki na odpady medyczne 2 l 400 5 Pojemniki na odpady medyczne 0 l 200 Papier do EKG -2 mm, dł. 25 m, gilza -2,5 54 w op. 0 szt. 0 55 Serwety stomatologiczne bibułowo - foliowe 20 56 Prześcieradła jednorazowe 60 x 240 200 Szczoteczki do wymazów z końc. 57 "wachlarzyk" sterylne 200 58 Szkiełka do wymazów z matowym brzegiem 200 59 Wzierniki jednorazowe S 2000 60 Wzierniki jednorazowe M 2000 Cytofix (utrwalacz do badań cytologicznych) 6 50 ml 5 62 Pakiety do sterylizacji 200 x 00 mm 250 6 Pakiety do sterylizacji 40 x 280 mm 600 64 Paski do sterylizacji "Steam indicator STRIP" 600 65 Strzykawki tuberkulinowe do BCG 20 Fartuchy ochronne zielone rękaw z 66 mankietem 200 200 67 Woda destylowana do autoklavu w po. l 60 68 Penseta 20 7 69 Pakiet chirurgiczny w skład którego wchodzą: - serweta na stól narzędziowy - serweta przylepna dwuczęściowa z regulacją otworu - skalpel jednorazowy nr 0 - nożyczki proste z ostrzem 4,5 cm - imadło chirurgiczne 4 cm -pęseta chirurgiczna prosta 4 cm - kleszczyki anatomiczne zagięte 2,5 cm - narzędzia plastikowe do pola operacyjnego 4 cm - 0 kompresów gazowych 7,5 x 7,5 cm - 5 kompresów gazowych 5 x 5 cm - igła do szycia skóry atraumatyczna z nicią wchłanialną dł. 45 cm - sterylne rękawice roz. M - para 20 70 Maseczki ochronne 700 7 Rekawice sterylne roz. M, L, XL 40 7
8 Wartość ogółem ) niniejsza oferta jest ważna przez 0 dni. 2)składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*, ) nie uczestniczę(ymy) w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej niniejszego zamówienia. 4) akceptuję w pełni bez zastrzeżeń wzór umowy stanowiący załącznik nr 4 SIWZ. 5. Oświadczam(y), że oferta nie zawiera/zawiera* informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Objaśnienia: - niepotrzebne skreślić. 9. Podpis(y): l.p. Nazwa Oferenta Nazwisko i imię osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Podpis osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Pieczęć Oferenta Miejscowość i data ) 2) ) 8