Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach

praca oryginalna Ewa Rowińska-Zakrzewska 1, Maria Korzeniewska-Koseła 2, Kazimierz Roszkowski-Śliż 3 1 profesor emerytowany 2 Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Roszkowski-Śliż 3 III Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Roszkowski-Śliż Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974 2010 Extrapulmonary tuberculosis in Poland in the years 1974 2010 Praca nie była finansowana. Abstract Introduction: The incidence of tuberculosis in Poland decreased from 128.5 in 100 000 in 1970 to 19.1 in 100 000 in 2010. In many countries, but not in Poland, according to the improvement of the epidemiological situation of tuberculosis (TB), the proportion of the extrapulmonary form of this disease is increasing. The aim of this study was to describe changes in extrapulmonary TB epidemiology in Poland from 1974 to 2010. Material and methods: Retrospective analysis of data from National TB Register on tuberculosis in Poland in the years 1974 2010. The percentage of extrapulmonary tuberculosis among all cases of tuberculosis, the differences in the proportion of extrapulmonary tuberculosis, and differences in various locations of lesions in this form of disease in relation to sex and age groups were assessed. Information was collected from about 626,093 cases of tuberculosis reported to the Register during the period 1972 2010. In 62,251 cases extrapulmonary tuberculosis was the only form of the disease (9.9% of all tuberculosis cases). The study material consisted of 396,344 male and 196,184 female cases; 30,885 subjects were 0 19 years of age, 191,542 were 20 39 years old, 237,256 were 40 59 years old, and 166,410 subjects were 60 years old. We compared data from the years 1974 1982 with more recent data (2002 2010). The test of proportions for two independent samples was used to assess the significance of differences in proportions. Results: The proportion of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) among all TB cases was 11.2% in the years 1974 1982 and only 8.2% in the years 2002 2010. This difference was significant. The proportion of EPTB among all TB cases was higher in women than in men and was higher in people aged 0 19 years than in other age groups. The location of extrapulmonary tuberculosis was different in women and in men. Pleural TB was the most common form of extrapulmonary tuberculosis in both sexes with a predominance of males. Peripheral lymph nodes, bones and joints, urinary, genital, and skin TB were more common in women (these differences were significant). In the youngest age group intrathoracic lymph node TB dominated, and in the older age groups it was pleural TB. In accordance with the increase in age, the proportion of urinary tract, peripheral node, and pericardium TB increased. Central nervous system TB showed no predilection for a particular age group. Conclusions: The proportion of EPTB to all cases of TB is lower in Poland than in other countries. In addition, the proportion of EPTB had significantly decreased from 1974 1982 to 2002 2010. It may be due to difficulties in diagnosis of those forms of TB in Poland. Alternatively it is possible that those cases diagnosed in non-respiratory centres are not reported to the National TB Register. Key words: extrapulmonary tuberculosis, frequency, organ involvement, age, sex Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 121 129 Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Ewa Rowińska-Zakrzewska, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, tel.: 22 431 21 54, e-mail: monika.szturmowicz@gmail.com Praca wpłynęła do Redakcji: 8.10.2012 r. Copyright 2013 Via Medica ISSN 0867 7077 121

Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 2, strony 121 129 Streszczenie Wstęp: Wskaźnik zapadalności w Polsce obniżył się z 128,5 na 100 000 w roku 1970 do 19,1 na 100 000 w roku 2010. W wielu krajach zgodnie z poprawą sytuacji epidemiologicznej rośnie udział postaci pozapłucnych tej choroby, w Polsce jest od lat niski. Celem pracy jest analiza sytuacji epidemiologicznej w latach 1974 2010. Materiał i metody: Materiałem do przeprowadzenia analizy były dane dotyczące w Polsce w latach 1974 2010 zawarte w Krajowym Rejestrze Zachorowań na Gruźlicę. Zebrano informacje o 626 093 zgłoszonych do rejestru w badanym okresie. U 62 251, czyli u 9,9% rozpoznano gruźlicę jako jedyną postać choroby. Materiał obejmował 396 344 mężczyzn i 196 184 kobiet, 30 885 osób miało 0 19 lat, 191 542 20 39 lat, 237 256 40 59 lat, a 166 410 osób przekroczyło 60. rok życia. Porównano dane dotyczące stanu aktualnego (lata 2002 2010) z zarejestrowanymi w latach 1974 1982. Istotność badano testem proporcji dla dwóch prób niezależnych. Wyniki: Częstość występowania w stosunku do wszystkich w latach 1974 1982 wynosiła 11,2% a w latach 2002 2010 tylko 8,2%. Różnica ta była istotna statystycznie. Gruźlicę rejestrowano częściej u kobiet niż u mężczyzn, częściej u osób w wieku 0 19 lat niż w pozostałych grupach wiekowych. Lokalizacja u kobiet była inna niż u mężczyzn. Najczęstszą postacią u obu płci była opłucna, na którą istotnie częściej chorowali mężczyźni; kobiety chorowały istotnie częściej od mężczyzn przede wszystkim węzłów chłonnych obwodowych, ale również kości i stawów, układu moczowego, narządów płciowych i skóry. W najmłodszym wieku dominowała lokalizacja zmian w obrębie węzłów chłonnych w obrębie klatki piersiowej. W starszych grupach wiekowych najczęstsze były zmiany w opłucnej. Zgodnie ze wzrostem przedziałów wieku rosła liczba zmian gruźliczych w układzie moczowym, w węzłach obwodowych i w osierdziu. Występowanie zmian w ośrodkowym układzie nerwowym nie wykazywało predylekcji do określonej grupy wiekowej. Wnioski: Stosunek do płuc jest w Polsce niższy niż w innych krajach. Ponadto stosunek ten zmniejszył się istotnie w latach 2002 2010 w stosunku do lat 1974 1982. Może to zależeć od gorszego rozpoznawania w Polsce. Inną przyczyną może być fakt, że przypadki rozpoznawane poza oddziałami chorób płuc nie są zgłaszane do Narodowego Rejestru Gruźlicy. Słowa kluczowe: gruźlica pozapłucna, częstość występowania, lokalizacja narządowa, wiek, płeć Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 121 129 Zainteresowanie gruźlicą jest zdecydowanie mniejsze niż gruźlicą płuc, ze względu na jej mniejszą zakaźność, a tym samym mniejsze znaczenie epidemiologiczne. Stanowi ona jednak poważny problem kliniczny ze względu na trudności rozpoznawcze i potencjalne zagrożenie życia [1, 2]. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie prowadzi stały monitoring zapadalności na gruźlicę w Polsce z uwzględnieniem wieku, płci, zakaźności i lokalizacji zmian chorobowych. Odpowiednie dane są zgłaszane przez Wojewódzkie Poradnie Gruźlicy i Chorób Płuc oraz przez Wojewódzkie Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne. Gruźlica pozapłucna została zgłoszona do rejestru w 2010 roku tylko w 517 przypadkach, co stanowiło 6,9% wszystkich zgłoszeń z powodu [3]. Z danych pochodzących z wielu krajów wynika, że udział lokalizacji jest znacznie wyższy i wynosi 15 45% wszystkich [4 6]. Przyczyny tego mogą być wielorakie. Występowanie jest w pewnym stopniu uwarunkowane genetycznie i wiąże się z pochodzeniem etnicznym. Wiadomo o częstszym występowaniu u Afroamerykanów i u Azjatów [4 8]. W części krajów rozwiniętych duży odsetek zależy od występowania jej u imigrantów [4 7]. Wiadomo również, że zmiany pozapłucne występują częściej u znajdujących się w immunosupresji między innymi w okresie występowania epidemii zakażenia wirusem HIV, szczególnie w okresach przed wprowadzeniem leczenia antyretrowirusowego [9 14]. Polska stanowi pod tymi względami kraj pod pewnymi względami unikalny, ze względu na stosunkowo niewielki udział emigrantów oraz zakażenia wirusem HIV w zachorowalności. W większości danych epidemiologicznych w wielu krajów wykazano, że na przestrzeni lat zgodnie z poprawą sytuacji epidemiologicznej udział postaci pozapłucnych tej choroby rośnie i to również w okresach, kiedy przyczyną tego nie mogła być epidemia zakażenia wirusem HIV [4, 11 15]. W Polsce na przestrzeni ostatnich lat nastąpił znaczny spadek zachorowalności. Wskaźnik zapadalności obniżył się z 128,5 na 100 000 ludności w roku 1970 do 19,1 na 100 000 w roku 2010. Próbując wyjaśnić małą liczbę aktualnie rejestrowanych w Polsce, zadano sobie pytanie, czy w czasie spadku częstości zachorowań wzrósł udział. Postawiono również 122

Ewa Rowińska-Zakrzewska i wsp., Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974 2010 pytanie, czy rodzaj lokalizacji tej postaci i jej występowanie w zależności od płci i wieku są podobne w Polsce jak w innych krajach. Materiał i metody Materiałem do przeprowadzenia analizy były dane dotyczące w Polsce w latach 1974 2010 zawarte w Krajowym Rejestrze Zachorowań na Gruźlicę, prowadzonym w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. Wszystkie przypadki, w których występowały zmiany w płucach, traktowano jako gruźlicę płuc niezależnie od tego czy występowały również zmiany pozapłucne. Do 2001 roku traktowano również jako gruźlicę płuc zmiany występujące w obrębie węzłów chłonnych klatki piersiowej i gruźlicę opłucnej. Od 2002 roku zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) wyodrębniono te dwie postacie jako gruźlicę. W związku z tym w analizie materiału do 2001 roku przeprowadzono korektę danych, dodając przypadki opłucnej do zgłoszonej. Nie było możliwe przeprowadzenie tej korekty dla węzłów chłonnych w obrębie klatki piersiowej, gdyż grupa ta w materiale 1974 2001 nie była wyodrębniona. Ostatecznie materiał pracy zwierał informacje o 626 093 zgłoszonych do rejestru w badanym okresie. U 62 251, czyli w 9,9% rozpoznano gruźlicę jako jedyną postać choroby. W materiale tym 30 885 osób miało 0 19 lat, 191 542 20 39 lat, 237 256 40 59 lat, a 166 410 osób przekroczyło 60. rok życia. Materiał obejmował 396 344 mężczyzn i 196 184 kobiet. W 33 565 przypadkach obserwowanych w latach 1988 i 1996 nie zanotowano płci. Przeprowadzono analizę częstości występowania poszczególnych postaci w zależności od wieku i płci. Aby ocenić częstość występowania (a może rozpoznawania lub zgłaszania) na przestrzeni okresu obserwacji, porównano dane dotyczące stanu aktualnego (lata 2002 2010) z zarejestrowanymi w latach 1974 1982. Okresy te wybrano z dwóch powodów. Po pierwsze istniała między nimi znaczna różnica w zapadalności (71,2 na 100 000 w 1975 r. i 19,7 na 100 000 w 2010 r.). Po drugie, od 2002 roku zgodnie z wytycznymi WHO bardziej precyzyjnie kwalifikowano zmiany pozapłucne. Istotność badano testem proporcji dla dwóch prób niezależnych. Wyniki Gruźlicę rejestrowano istotnie częściej u osób w wieku 0 19 lat niż w pozostałych grupach wieku (tab. 1). Gruźlica pozapłucna najczęściej dotyczyła opłucnej, a w następnej kolejności węzłów chłonnych obwodowych, kości i układu moczowego. Pozostałe lokalizacje występowały rzadziej (tab. 2). Na wszystkie postaci chorowało w Polsce w badanym okresie ponad dwukrotnie więcej mężczyzn niż kobiet. Gruźlicę obserwowano również u większej liczby mężczyzn niż kobiet, ale różnica ta była nieznaczna. Wynikało to z faktu, iż gruźlica pozapłucna jako główna lokalizacja choroby występowała istotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn (tab. 3). Chore kobiety nie tylko demonstrowały gruźlicę istotnie częściej niż mężczyźni, ale również jej lokalizacja była inna niż u mężczyzn. Najczęstszą postacią u obu płci była nadal opłucna, na którą istotnie częściej Tabela 1. i w Polsce w latach 1974 2010 w zależności od wieku Table 1. Number of all cases of tuberculosis (TB) and of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) according to age of patients in Poland in the years 1974 2010 Grupy wieku w latach Age groups Ogółem liczba Total TB Ogółem liczba Total EPTB Odsetek wśród wszystkich w grupie EPTB to TB (%) Poziom istotności 0 19 30885 5763 18,60% ± 2,33 20 39 191542 20720 10,80% ± 1,29 < 0,01 40 59 237256 21485 9,10% ± 1,27 < 0,01 60 166410 14283 8,50% ± 1,57 < 0,01 Ogółem/Total 626093 62251 9,90% ± 0,75 < 0,01 123

Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 2, strony 121 129 Tabela 2. Liczby poszczególnych lokalizacji pozapłucnych i ich udział we wszystkich przypadkach tej postaci w Polsce w latach 1974 2010 Table 2. Number of cases of different extrapulmonary (EPTB) localization and their participation in all cases of EPTB in Poland in the years 1974 2010 Lokalizacja Localizaton of EPTB Number of cases Odsetek wśród wszystkich /% of all EPTB Opłucna/pleura 32 262 51,80% Węzły obwodowe/peripheral lymphs nodes 7049 11,30% Kości/bones 6673 10,90% Układ moczowy/urinary tract 6856 11,0% narządy płciowe/genital system 2289 3,70% Skóra/skin 1595 2,50% Ośrodkowy układ nerwowy/meninges and CNS 1083 1,70% Układ trawienny/alimentary tract 631 1,00% Inne/other 3813 6,10% Ogółem gruźlica pozapłucna/all EPTB 62 251 100,00% Tabela 3. Występowanie w Polsce w latach 1974 2010 w zależności od płci Table 3. Incidence of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) in Poland in the years 1974 2010 according to the sex of patients /No of cases Mężczyźni/Men Kobiety/Women Ogółem*/Total* Gruźlicy /EPTB 32 290 26 700 58 990* Gruźlicy ogółem/tb 396 344 196 184 592 528* Stosunek do ogółem/eptb totb (%) 8,10% 13,60% 9,90%* /standard ± 0,3 ± 0,41 p < 0,01; *liczba ogółem jest niższa niż w tabeli 1, gdyż w latach 1988 i 1996 nie zanotowano płci /number of cases is lower than in Table 1 becuse no information about the sex of the patients in the years 1988 and 1996 was available chorowali mężczyźni; kobiety chorowały istotnie częściej od mężczyzn przede wszystkim węzłów chłonnych obwodowych, ale również na gruźlicę kości, układu płciowego i skóry (tab. 4, 5). Porównanie częstości występowania w dwóch wybranych przedziałach czasowych wykazało, że była ona istotnie rzadziej rozpoznawana w latach 2002 2010 niż w latach 1974 1982. Nie zależało to od precyzji rozpoznania, gdyż odsetek potwierdzonych bakteriologicznie, jakkolwiek niski, był zbliżony w latach dawniejszych i aktualnie (tab. 6). W obu obserwowanych okresach gruźlicę rozpoznawano częściej w grupie wieku 0 19 lat niż w pozostałych; odsetki wśród ogółu na gruźlicę różniły się istotnie w badanych okresach we wszystkich grupach wieku (tab. 7). Jakkolwiek w ostatnim okresie rzadziej rozpoznawano gruźlice opłucnej, to nadal była ona najczęstszą rozpoznawaną lokalizacją. Częściej w ostatnim okresie rozpoznawano gruźlicę węzłów chłonnych obwodowych i ośrodkowego układu nerwowego, rzadziej gruźlicę kości, układu moczowego i narządów płciowych. Różnice zawartości procentowej wymienionych postaci wśród wszystkich w badanych okresach były istotne statystycznie (tab. 8). Dla bliższego określenia przyczyn częstszego występowania w młodszych grupach wiekowych przeprowadzono analizę występowania poszczególnych lokalizacji w zależności od wieku. Analizę tą ograniczono do okresu 2002 2010 z uwagi na większą precyzję określania zmian pozapłucnych w tym okresie (tab. 9). W najmłodszym wieku dominowała lokalizacja zmian w obrębie węzłów chłonnych klatki piersiowej. W wieku 20 39 lat najczęstsze były zmiany w opłucnej. Zgodnie z wzrostem przedziałów wieku rosła liczba zmian gruźliczych w układzie moczowym, w węzłach obwodowych i w osierdziu. Występowanie zmian w ośrodkowym układzie nerwowym nie wykazywało predylekcji do określonej grupy wiekowej. Omówienie Gruźlica pozapłucna w Polsce występowała częściej w młodszych grupach wieku. Dotyczyło to całego materiału i wszystkich analizowanych grup. 124

Ewa Rowińska-Zakrzewska i wsp., Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974 2010 Tabela 4. Lokalizacja w zależności od płci w stosunku do wszystkich w Polsce w latach 1974 2010 Table 4. Localization of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) to all cases of EPTB in men and in women separately, in Poland in the years 1974 2010 Lokalizacja Localization of EPTB Number of cases Mężczyźni/Men Kobiety/Women Poziom istotności Odsetek /% of EPTB Number of cases Odsetek Opłucna/pleura 19 464 60,30% ± 1,03 10972 41,40% ± 0,92 < 0,01 Węzły chłonne 2357 7,30% ± 0,69 4361 16,30% ± 1,11 < 0,01 obwodowe/peripheral lymphs nodes Kości i stawy 3413 10,60% ± 1,05 3456 12,90% ± 1,12 < 0,01 Osteoarticular Układ moczowy Urinary tract 3260 10,00% ± 1,03 3240 12,10% ± 1,12 < 0,01 Narządy płciowe Genital system 965 2,90% ± 1,07 1167 4,40% ± 1,17 < 0,01 Skóra/skin 599 1,80% ± 1,08 929 3,40% ± 1,18 < 0,01 Ośrodkowy układ 544 1,70% ± 1,08 484 1,80% ± 1,19 NS nerwowy/meninges and CNS Inna/other 1688 5,20% ± 1,06 2091 7,80% ± 1,15 < 0,01 Ogółem/total 32 290 100,00% 26 700 100,00% NS różnica nieistotna Tabela 5. Lokalizacja w zależności od płci w stosunku do wszystkich w Polsce w latach 1974 2010 Table 5. Localization of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) to all cases of tuberculosis (TB) in men and in women separately, in Poland in years 1974 2010 Lokalizacja Localization of EPTB Number of cases Mężczyźni/Men Kobiety/Women Poziom istotności Odsetek Number of cases Odsetek Opłucna/pleura 19 464 4,90% ± 0,30 10972 5,60% ± 0,43 < 0,01 Węzły chłonne obwodowe/peripheral 2357 0,60% ± 0,31 4361 2,20% ± 0,44 < 0,01 lymphs nodes Kości i stawy 3413 0,90% ± 0,31 3456 1,80% ± 0,44 < 0,01 Osteoarticular Układ moczowy 3260 0,80% ± 0,31 3240 1,70% ± 0,44 < 0,01 Urinary tract Narządy płciowe 965 0,20% ± 0,31 1167 0,60% ± 0,44 < 0,01 Genital system Skóra/skin 599 0,15% ± 0,31 929 0,50% ± 0,44 < 0,01 Ośrodkowy układ 544 0,14% ± 0,31 484 0,20% ± 0,44 < 0,01 nerwowy Meninges and CNS Inne lokalizacje pozapłucne/other 1688 0,40% ± 0,31 2091 1,10% ± 0,44 < 0,01 Ogółem/total 396 344 8,00% ± 0,30 196184 14,00% ± 0,41 < 0,01 125

Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 2, strony 121 129 Tabela 6. Porównanie częstości występowania w Polsce w latach 1974 1982 i 2002 2010 Table 6. Comparison of the proportion of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) to all cases of tuberculosis (TB) in the years 1974 1982 and 2002 2010 Czasokres obserwacji w latach/period of observation (years) No of cases EPTB 1974 1982 25 515 w tym bez opłucnej 12 443 ogółem No of cases of TB Stosunek do ogółem EPTB to TB (%) potwierdzonych bakteriologicznie/eptb K+ 229 702 11,10% ± 0,39 (bez opłucnej) 3017 Stosunek potwierdzonych bakteriologicznie do wszystkich /eptb K+ to all cases of EPTB 24,20% 2002 2010 6608 80 386 8,20% ± 0,66 1430 21,60% p < 0,01 Tabela 7. Porównanie częstości występowania w Polsce w zależności od wieku w latach 1974 1982 i 2002 2010 Table 7. Comparison of the frequency of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) in Poland according to age in the years 1974 1982 and 2002 2010 Grupy wieku w latach Age groups Ogółem liczba No of TB Lata 1974 1982/years 1974 1982 Lata 2002 2010/years 2002 2010 Poziom istotności No of EPTB Odsetek Ogółem liczba na gruźlicę No of TB No of EPTB Odsetek 0 19 16 354 2860 17,4% ± 1,39 2155 701 32,5% ± 3,47 < 0,01 20 39 80 026 9820 12,3% ± 0,65 16 226 1267 7,8% ± 1,48 < 0,01 40 59 80 114 8587 10,7% ± 0,65 35 768 2243 6,2% ± 1,00 < 0,01 60 53 208 4254 8% ± 0,81 26 237 2397 9,1% ± 1,15 < 0,01 Ogółem/total 229 702 25 515 11,1% ± 0,39 80 386 6608 8,2% ± 0,66 < 0,01 Podobne obserwacje poczynili inni autorzy [6, 7, 14 17]. Częstsze występowanie w młodszych grupach wieku było w polskim materiale powodowane przede wszystkim zajęciem węzłów chłonnych śródpiersia. Gruźlica opłucnej z kolei dominowała w grupie młodych dorosłych. Biorąc pod uwagę, że obie te postacie mogą być objawem pierwotnej, mogłoby to przemawiać za występowaniem zakażenia prątkiem w Polsce w nieco późniejszym wieku. Najczęstszą postacią w Polsce była opłucna, co zgadzało się z obserwacjami pochodzącymi z Estonii [17] i u mężczyzn w Hong-Kongu [18], we wszystkich pozostałych jednak krajach najczęściej obserwowano gruźlicę obwodowych węzłów chłonnych [5 8]. Stosunkowo rzadkie występowanie ośrodkowego układu nerwowego niewykazujące predylekcji do określonej grupy wiekowej przemawia za korzystną rolą obowiązujących w Polsce szczepień BCG noworodków w zapobieganiu tej chorobie. Poza stosunkowo niską częstością występowania w Polsce wykazano, podobnie jak w innych publikacjach, że kobiety są bardziej skłonne do występowania tej postaci choroby niż mężczyźni [6, 7, 12, 15, 18 20]. Z badań tych wynika również, że lokalizacja u kobiet i u mężczyzn w Polsce jest różna. Co prawda opłucna w Polsce jest najczęstszym typem lokalizacji u obu płci, ale gruźlica węzłów chłonnych obwodowych występowała u kobiet dwukrotnie częściej niż u mężczyzn. W większości publikacji podkreśla się predylekcję do zajęcia węzłów chłonnych obwodowych u Azjatów. Tylko dwie publikacje wskazują na częste występowanie tej postaci u kobiet [15, 19]. Porównanie stosunku do wszystkich w obu wybranych okresach wskazało, że w Polsce, w czasie obniżenia się zapadalności nie tylko nie wzrosła, ale wyraźnie obniżyła się rejestrowana częstość zapadania 126

Ewa Rowińska-Zakrzewska i wsp., Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974 2010 Tabela 8. Porównanie lokalizacji w Polsce w latach 1974 1982 i 2002 2010 Table 8. Comparison of the localization of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) in Poland in the years 1974 1982 and 2002 2010 Gruźlica pozapłucna EPTB Lata 1974 1982/years 1974 1982 Lata 2002 2010/years 2002 20102 Poziom istotności No of cases Stosunek do wszystkich % of all EPTB No of cases Stosunek do wszystkich % of all EPTB Opłucna/pleura 13 072 51,20% ± 0,86 2755 41,70% ± 1,84 < 0,01 Węzły obwodowe 2861 11,20% ± 1,16 989 15,00% ± 2,22 < 0,01 Peripheral lymphs nodes Kości/bones 3438 13,50% ± 1,14 682 10,30% ± 2,28 < 0,01 Układ moczowy Urinary system narządy płciowe Genital system 2886 11,30% ± 1,16 612 9,20% ± 2,30 < 0,01 1019 4,00% ± 1,20 191 2,90% ± 2,38 < 0,01 Skóra/skin 648 2,50% ± 1,21 261 3,90% ± 2,36 < 0,01 Ośrodkowy układ nerwowy/meninges end CNS Układ trawienny Alimentary tract 436 1,80% ± 1,22 184 2,80% ± 2,38 < 0,01 176 0,70% ± 1,22 128 1,90% ± 2,39 < 0,01 Inne/Other 979 3,80% ± 1,20 806 12,20% ± 2,26 < 0,01 Ogółem gruźlica pozapłucna All EPTB 25 515 100,00% 6608 100,00% < 0,01 CI (confidence interval) przedział ufności. Jedyna praca, w której zgodnie ze spadkiem częstości zachorowania na gruźlicę obserwowano równoległy spadek częstości występowania pochodzi z Estonii [17]. Większość światowych publikacji wskazuje natomiast, że w okresie poprawy sytuacji epidemiologicznej stosunkowa częstość występowania postaci nie spada, a wręcz się podnosi [3, 11 14]. Przyczyn tych rozbieżności może być wiele. Część publikacji pochodzi z krajów, gdzie dużą część stanowią imigranci pochodzący z rejonów o większym rozpowszechnieniu [4 8]. W innych doniesieniach wzrost liczby kojarzy się z epidemią zakażenia HIV [9, 10]. Wiadomo że skłonność do występowania zmian pozapłucnych, a nawet do szczególnej ich lokalizacji, ma podłoże genetyczne [21, 22]. Jest więc możliwe, że cechą charakterystyczną populacji polskiej jest niska skłonność do występowania zmian pozapłucnych. Z drugiej jednak strony szacunkowa częstość występowania tych postaci w naszym rejonie według publikacji pochodzących z Niemiec i Holandii [2, 7] wynosi około 15% wszystkich, jest więc wyraźnie wyższa niż aktualnie rejestrowana w Polsce. Należy jednak pamiętać, że wielu w krajach Europy Zachodniej to urodzeni w tych krajach potomkowie imigrantów, należący do grup etnicznych, w których gruźlica pozapłucna występuje częściej. Podsumowanie W podsumowaniu należy stwierdzić, że nie udało się w sposób przekonywający stwierdzić, dlaczego gruźlicę w Polsce rozpoznaje się stosunkowo rzadko i częstość jej rozpoznawania spada. Może to zależeć od faktycznie niższej zachorowalności na tę postać choroby, co jest możliwe w kraju, gdzie gruźlica koncentruje się w starszych grupach wieku, z dużą przewagą mężczyzn (zapadalność mężczyzn w wieku 50 54 lata czterokrotnie wyższa niż ich rówieśniczek) i gdzie zakażenie HIV i imigracja nie mają istotnego wpływu na epidemiologię [3]. Przyczyna może zależeć od gorszego rozpoznawania tych postaci 127

Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 2, strony 121 129 Tabela 9. Lokalizacja w Polsce w latach 2002 2010 w zależności od wieku Table 9. Localization of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) according to age of patients in Poland in the years 2002 2010 Lokalizacja Localization of EPTB Przedziały wieku w latach/age (years) 0 19 20 39 40 59 > 60 (%)/No of patients (%) Ogółem/Total Opłucna/pleura 153/21,8% 738/58,2% 1040/46,4% 824/34,4% 2755/41,7% Węzły w klatce piersiowej/chest lymphs nodes 309/44,1% 31/2,5% 68/3% 55/2,3% 463/7% Węzły poza 79/11,2% 191/15,1% 242/10,8% 477/20,0% 989/15% klatką piersiową/peripheral lymphs nodes Kostno-stawowa 82/11,7% 62/4,9% 259/11,5% 279/11,6% 682/10,3% Osteoarticular Układ moczowy 10/1,4% 49/3,9% 240/10,7% 313/13,1% 612/9,2% Urinary system Skóra/skin 14/2% 41/3,2% 86/3,8% 120/5% 261/3,9% Narządy płciowe 31/2,4% 71/3,2% 89/3,7% 191/2,9% Genital system Ośrodkowy układ 20/2,8% 44/3,5% 79/3,5% 41/1,7% 184/2,8% nerwowy/meninges and CNS Rozsiana/disseminates 15/2,1% 22/1,7% 42/1,9% 53/2,2% 132/2% Układ pokarmowy 6/0,8% 27/2,1% 41/1,8% 54/2,2% 128/1,9% Alimentary tract Osierdzie /pericardium 3/0,4% 8/0,6% 40/1,8% 54/2,3% 105/1,6% Inna/other 10/1,4% 23/1,8% 35/1,6% 38/1,6% 106/1,6% Razem/total 701/100% 1267/100% 2243/100% 2397/100% 6608/100%. Skutkiem istotnej poprawy, jaka nastąpiła w epidemiologii w Polsce, może być zmniejszenie zainteresowania tą chorobą i zmniejszenie doświadczenia lekarzy w jej rozpoznawaniu. Bardziej optymistyczna wersja może zakładać, że przypadki te rozpoznają lekarze innych niż płucna specjalności, lecz nie zgłaszają ich do rejestru. Stopień zgłaszalności do Rejestru jest trudny do oceny i zgodnie z szacunkami WHO różnego stopnia braki w tym zakresie są powszechne [23]. Konflikt interesów Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Piśmiennictwo: 1. Talavera W., Miranda R., Lessnau M-D.K.L., Klapholz A. Extrapulmonary tuberculosis. W: Freidman L.N. (red.). Tuberculosis, current concepts and treatment. CRC Press, Roca Ratan 2000: 139 190. 2. de Beek L.A.M., van der Werf M.J., Richter C., Borgdorff M.W. Extrapulmonary tuberculosis by nationality, the Netherlands, 1993 2001. Emerging Infect. Dis. 2006; 12: 1375 1382. 3. Korzeniewska-Koseła M. Gruźlica w Polsce w 2010 roku. Przegl. Epidemiol. 2012; 66: 329 334. 4. Krujishaar M.E., Abubakar I. Increase in extrapulmonary tuberculosis in England and Wales 1999 2006. Thorax 2009; 64: 1090 1095. 5. Iseman M.D. Extrapulmonary tuberculosis in adults. W: Iseman M.D. (red.). A clinical guide to tuberculosis. Lippincott 2000; 145 197. 6. Reuter H., Wood R., Schaaf H.S., Donald P.R. Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children. W: Schaaf H.S., Zumla A.I. (red.). Tuberculosis. Saunders, Europe 2009: 377 396. 7. Forssbohm M., Zwahlen M., Loddenkemper R., Rieder H.L. Demographic charcteristics of patients with extrapulmonary tuberculosis in Germany. Eur. Respir. J. 2008; 31: 99 105. 8. Asghar R.J., Pratt R.H., Kameren S., Navin T.R. Tuberculosis in South Asian living in the United States 1993 2004. Arch. Int. Med. 2008; 168: 936 943. 9. De Cock K.M., Soro B., Coulibaly I.M., Lucas S.B. Tuberculosis and HIV infection in Sub-Sahara Africa. JAMA 1992; 268: 1581 1587. 10. Harris T.G., Li J., Hanna D.B., Munsiff S.S. Changing sociodemographic and clinical charcteristics of tuberculosis among HIV-infected patients. New York City, 1992 2005. Clin. Infect. Dis., 2010; 50: 1524 1531. 11. Baydur A. The spectrum of extrapulmonary tuberculosis. West. J. Med. 1977; 126: 253 262. 12. Yang Z., Kong V., Wilson F. i wsp. Identification of risk factors for extrapulmonary tuberculosis. Clin. Infect. Dis. 2004; 38: 199 205. 13. Gonzalez O.Y., Adams G., Teeter L.D., Bui T.T., Musser J.M., Graviss E.A. Extra-pulmonary manifestations in a large metropolitan area with a low incidence of tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2003; 7: 1178 1185. 14. Rieder H.L., Snider D.E., Cauthen G.M. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am. Rev. Respir. Dis., 1990; 141: 347 351. 15. Cowie R.L., Sharpe J.W. Extra-pulmonary tuberculosis: a high frequency in the absence of HIV infection. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1997; 1: 159 162. 16. Donald P.R., Marais B.J., Barry C.E. Age and the epidemiology and pathogenesis of tuberculosis. Lancet 2010; 375: 1852 1854. 128

Ewa Rowińska-Zakrzewska i wsp., Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974 2010 17. Pehme L., Hollo V., Rahu M., Altraja A. Tuberculosis during fundamental societal changes in Estonia with special reference to extrapulmonary manifestations. Chest 2005; 127: 1289 1295. 18. Chand-Yeung M., Noertjojo K., Chan S.L., Tam C.M. Sex differences in tuberculosis in Hongkong. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 2002; 6: 11 18. 19. Lin J.N., Lai C.H., Chen Y.H. i wsp. Risk factors to extrapulmonary tuberculosis compared to pulmonary tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 2009; 13: 620 625. 20. Musellim B., Erturan S., Sonmez Duman E., Ongen G. Comparison of extra-pulmonary and pulmonary tuberculosis cases: factors influencing the site of reactivation. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005; 9: 1220 1223. 21. Fernando S.L., Saunders B.M., Sluyter R. wsp. A polymorphism in the P2X 7 gene increases susceptibility to extrapulmonary tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2007; 175: 360 366. 22. Kim D.K., Park G.M., Hwang Y.I. i wsp. Microarray analysis of gene expression associated with extrapulmonary dissemination of tuberculosis. Respir. 2006; 11: 557 565. 23. Global tuberculosis control. WHO report 2011. World Health Organization 2011, Geneva, Switzerland. 129