Wójt Gminy Koszyce. Koszyce, dnia imię i nazwisko / nazwa inwestora. ... adres. ... nr telefonu kontaktowego

Podobne dokumenty
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA 1

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA 1

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA Działoszyn, dnia...

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA* B U R M I S T R Z

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA. przed uzyskaniem decyzji:...

Wydział Rozwoju Gospodarczego. Burmistrz Miasta i Gminy Witnica ul. Krajowej Rady Narodowej Witnica

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA*

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Wójt Gminy Jordanów Śląski ul. Wrocławska Jordanów Śląski WNIOSEK

... Wójt Gminy Pawłowiczki adres Pl. Jedności Narodu 1

WÓJT GMINY MIELEC ul. Głowackiego Mielec

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

WÓJT GMINY TRĄBKI WIELKIE

..., dnia... imię i nazwisko / nazwa inwestora. Wójt Gminy Platerów

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWSKOWYCH UWARUNKOWANIACH

WÓJT GMINY TRZEBIEL ul. Żarska Trzebiel

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia

... telefon Wójt Gminy Turośń Kościelna WNIOSEK o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

WNIOSEKO WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA*

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA*

..., dnia... miejscowość imię i nazwisko / nazwa inwestora... adres NIP... nr telefonu kontaktowego...

... (telefon) Burmistrz Grodziska Wielkopolskiego ul. Stary Rynek Grodzisk Wlkp. Wniosek

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA 1

Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia

Wniosek. o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia w związku z ubieganiem się o

... Urząd Gminy. ul. Notecka Chodziez Załączniki obowiązkowe (brak załącznika spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania):

WÓJT GMINY PIASKI ul. 6 Stycznia Piaski

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA* ... Urząd Gm iny Sulęczyno adres

Grodzisk Wlkp., dnia...

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

WNIOSEK o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

DECYZJA O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia. ...

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przedsięwzięcia pn.:

... (imię i nazwisko/nazwa inwestora)... (adres)

Wójt Gminy Drużbice Drużbice 77 A Drużbice. Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

URZĄD MIASTA W KŁODZKU

KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA

WÓJT GMINY WEJHEROWO OS. PRZYJAŹNI WEJHEROWO

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Sposób złożenia wniosku: Wniosek należy złożyć w Urzędzie Gminy pok. nr 11, lub za pośrednictwem poczty

(adres) WÓJT GMINY NOWINKA WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

Informacja do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia

... realizowanego na działkach oznaczonych nr ewidencyjnym gruntu... ark... obręb geodezyjny... przy ul... w miejscowości... Rodzaj przedsięwzięcia

Urząd Gminy Zgorzelec

Wydawanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

... (miejscowość, dnia) (imię i nazwisko/nazwa inwestora) Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przedsięwzięcia pn.:

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH. dla przedsięwzięcia polegającego na:..

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

Wzór. Karta informacyjna przedsięwzięcia

I. WYMAGANE DOKUMENTY:

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

Wniosek o wydanie decyzji O środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia 1

Wieliczka, dnia... Inwestor...

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia

Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia mogącego potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko

WNIOSKODAWCA... pełna nazwa, imię i nazwisko... adres... telefon kontaktowy, fax, Burmistrz Miasta Świebodzice

K A R T A I N F O R M A C Y J N A

Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY

Informacja do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla

Wójt Gminy Niegosławice

Karta informacyjna przedsięwzięcia. Spis treści

DECYZJA W SPRAWIE WYDANIA ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW Z NIERUCHOMOŚCI NIELEŚNEJ

Postępowanie oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko zakres KIP

KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA (KIP)

Prezydent m.st. Warszawy

Urząd Miejski w Gliwicach

W N I O S E K. o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

DECYZJA O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Wójt Gminy Dzierżoniów

Burmistrz Miasta i Gminy Swarzędz Swarzędz, Rynek 1

Urząd Gminy Zgorzelec

KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach 1

KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA. Na podstawie art. 3, ust. 1, pkt 5 oraz art. 74 ustawy z dnia 3 października 2008 r.

KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA

Wójt Gminy Ujazd Pl. Kościuszki Ujazd. W N I O S E K o wydanie decyzji o warunkach zabudowy

W N I O S E K. .., dnia Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim Wydział Planowania i Rozwoju. podpis wnioskodawcy

Transkrypt:

imię i nazwisko / nazwa inwestora adres nr telefonu kontaktowego Koszyce, dnia... Wójt Gminy Koszyce imię i nazwisko pełnomocnika (upowaŝnienie + opłata skarbowa) adres nr telefonu kontaktowego Proszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizacje przedsięwzięcia polegającego na......... które zgodnie z. ust. l pkt.. rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 z późn. zm.) kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące.. Załączniki obowiązkowe (brak załącznika spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania): 1. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie 3 sztuki; 2. W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 kartę informacyjną przedsięwzięcia 3 sztuki; 3. W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko kartę informacyjną przedsięwzięcia (zgodnie z załącznikiem) 3 sztuki; 4. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (jeŝeli jest wymagany) i kartę informacyjną przedsięwzięcia przedkłada się w trzech egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych. 5. Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany obszar na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na którym będzie oddziaływać przedsięwzięcie. 6. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 205,00 zł. 2 1

7. W przypadku prowadzenia sprawy przez pełnomocnika inwestora - oryginał pełnomocnictwa zgodnie z art. 33 Kpa wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł. Podpis wnioskodawcy Objaśnienia: 1 Zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 r. Nr 199, poz. 1227), decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach określa środowiskowe uwarunkowania realizacji przedsięwzięcia. Uzyskanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach jest wymagane dla planowanych przedsięwzięć mogących zawsze znacząco lub potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko. Katalog przedsięwzięć mogących zawsze znacząco lub potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko określony został w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 ze zmianami). 2 Opłatę skarbową pobiera się na podstawie Ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej załącznik nr 1, cz. I, ust. 45. (Dz. U. nr 225, poz. 1635) 2

KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIECIA Sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt. 5 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 r. Nr 199, poz. 1227) oraz zawierająca dodatkowe dane: 1) rodzaj, skala (np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia:.... dane dotyczące działek (nr, obręb, ark., powierzchnia w m 2, właściciel: imię nazwisko, adres): 2) powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a takŝe obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycie szatą roślinną: 3) rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia): 3

4) ewentualne warianty przedsięwzięcia: 5) przewidywalna ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii:.. w tym szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi: elektryczną..kw/mw cieplną..kw/mw 6) rozwiązania chroniące środowisko: 7) rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: 4

W szczególności: ilość odprowadzanych ścieków socjalno bytowych:.... ilość odprowadzanych ścieków technologicznych ilość odprowadzanych wód opadowych rodzaj i przewidywane ilości odpadów rodzaj i przewidywana ilość substancji wprowadzanych powietrza przewidywana wielkość emitowanego hałasu 8) moŝliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko..... 9) obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, poz.880 z późniejszymi) znajdujące się w zasięgu znacznego oddziaływania przedsięwzięcia Podpis wnioskodawcy 5