INTERRIM FINANCIAL REPORT

Cross-border Cooperation Programme Poland-Belarus-Ukraine 2007-2013 Tytuł projektu parasolowego - zgodnie z umową grantową Title of the umbrella project Project :... Numer umowy grantowej IPBU.03.02.00-XX-XXX/12-00 oraz ostatniego addendum, np. IPBU.03.02.00-XX-XXX/12-01 INTERRIM FINANCIAL REPORT Report : IPBU.03.02.00-XX-XXX/12-01/R numer pierwszego raportu finansowego, IPBU.03.02.00-XX-XXX/12-02/R numer drugiego raportu finansowego, etc. Okres raportowania Np. Pierwszy Interim Report obejmuje okres od 15/01/2014 do 14/01/2015, zatem drugi Interim Report obejmie okres od 15/01/2015 do 14/07/2015. Ostatni raport w projekcie będzie złożony na formularzu Final Report i obejmie okres od 15/07/2015 do daty zakończenia projektu. Reporting period: dd/mm/yyyy - dd/mm/yyyy

Nota Bene The beneficiary alone is responsible for the correctness of the financial information provided in these tables. Please, fill in carefully all financial report sheets presented in this document. As a rule, the JMA/JTS will require a consolidated information for the whole Action implementation from the Beneficiary. That is why it is strongly recommended to inform all project partners on reporting requirements, establish terms of reporting process in the "Beneficiary-Partner" level in order to prevent the appearance of any foreseen obstacles for Beneficiary's timely reporting. Interim Report & Final Report Expenses: for each currency in which the budget has been implemented during the specific reporting period (including the where the exchange Fx rate into will be = 1 ) the report will: have a set of three columns (numbers of units, total cost in FX, total cost in ) so per each currency a set of three columns will be inserted establish the exchange rates (local currency > ) to be used by having, for the period, the simple arithmetical average of the InforEuro exchange rate (i.e. sum the exchange rates of the months of the reporting period and divide the sum by the number of months) To ease the preparation of the reports, indications are provided on the relevant columns, FX= foreign currency InforEuro is freely available at: http://ec.europa.eu/budget/contracts_grants/info_contracts/inforeuro/inforeuro_en.cfm The sheet "sources of funding" should be included in all reports Forecast timetable of Action payments (A-4): The Contracting Authority may request this forecast, for information purposes only: it allows the follow-up by operational and financial services. It concerns forecast and also allows to observe adaptation capacity in revising forecast and its implementation. ROUNDINGS Figures have to be rounded to the nearest euro cent (if third decimal place figure is 5 or more it have to be rounded up, if less than 5 - rounded down) November 2010 PBU_ Interim_report_FIN_Measure_3.2._instrukcja_PLINFORMATION 2

W Aneksie A1 należy przedstawić wskaźniki rezultatów (Estimated results) obrazujące postęp w realizacji projektu, zgodnie z danymi z matrycy logicznej zamieszczonej w części 13. Aneksu I do umowy grantowej. Należy zamieścić listę wszystkich wskaźników rezultatów przedstawionych w matrycy logicznej i dotyczących poziomu zarządzania oraz objętych raportem mikroprojektów, bez względu na to, czy w okresie raportowania dany wskaźnik został osiągnięty. Należy zaznaczyć, czy wskaźnik dotyczy poziomu zarządzania projektem parasolowym (UP), czy mikroprojektu (MP1, MP2, etc.). # Przykłady: Project indicator* Name of the Beneficiary: Project : Title of the project: Reporting period: Indicator unit Annex A-1 Action indicators Value of indicator, described in contract Value of indicator, achieved in reporting period Value of indicator achieved from the Action beginning % - indicator progress (5/3 * 100 %) 1 2 3 4 5 6 Oficjalna nazwa Partnera Wiodącego projektu parasolowego jak w umowie grantowej Numer projektu parasolowego: IPBU.03.02.00-XX-XXX/12 Tytuł projektu parasolowego jak w umowie grantowej 1. UP Number of project teams appointed for management of the umbrella project Project team 1 1 1 100% Okres raportowania - jak na stronie tytułowej 2. UP Number of conferences Conference 4 3 3 75% 3. UP Number of articles in local press regarding the project Article 2 0 0 0% 4. MP1 Number of seminars for mountain Seminar guides 2 2 2 100% 5. MP1 Number of participants of the seminars for mountain guides Participant 100 100 100 100% Comments 2) Non-quantitative indicators: Należy opisać rezultaty niepoliczalne, wymienione w matrycy logicznej/opisie projektu (Aneks I do umowy grantowej) 3) comments on Action impact Należy opisać wpływ zrealizowanych działań, osiągniętych rezultatów na rozwój współpracy transgranicznej, rozwiązanie problemów grupy docelowej, rozwój regionów itp. Date: Data podpisania raportu przez osobę/osoby upoważnione * Please, fill in there all indicators mentioned in your logical framework Podpis/y osoby/osób, które podpisały umowę grantową albo osoby posiadającej stosowne upoważnienie, które należy dostarczyć do WST najpóźniej wraz z niniejszym raportem. Pieczęć imienna i pieczęć jednostki.

Name of the Beneficiary: Project : Title of the project: Reporting period: Wartości wskazujemy łącznie dla projektu parasolowego jako całości (np.wkład własny wszystkich partnerów 10%, dofinansowanie 90%, kwota całkowita wydatków 100%) Annex A-2 Sources of funding Amount incurred in the reporting period (EUR) Cumulated costs (before current report) Cumulated costs (from start of implementation to present report included) Declared amount for the project (EUR) Progress indicator, % (a) (b) (c)=a+b (d) (e) = c/d*100% Declared amount (%) Pierwsze 4 linie należy wypełnić tak samo, jak w Aneksie A-1. Wartości procentowe wskazane w budżecie projektu (załącznik do umowy grantowej) 1 Applicant's financial contribution 2 Commission/EDF contribution sought in this application 3 Contribution(s) from other European Institutions or EU Member States Name Conditions 4 Contributions from other organisations: Name Conditions Kwoty wydatków poniesionych w okresie objętym raportem Kwoty wydatków poniesionych przed okresem objętym raportem Suma wydatków poniesionych od początku realizacji projektu do końca okresu objętego raportem (suma dwóch poprzednich komórek w tym samym wierszu) Kwoty wskazane w budżecie projektu (załącznik do umowy grantowej) Wskaźnik postępu w wydatkowaniu środków TOTAL CONTRIBUTIONS Direct revenue from the Action Bank interests generated from prefinancing during the period Odsetki od zaliczki zgromadzone przez x x x Partnera Wiodącego projektu x x x parasolowego OVERALL TOTAL Date:

Name of the Beneficiary: Project : Annex A-3 Forecast timetable of Action payments Pierwsze 4 linie należy wypełnić tak samo, jak w Aneksie A-1. Harmonogram płatności - dotyczy tylko kwoty grantu Title of the project: Reporting period: Timetable of payments Value of ENPI I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV Całkowita kwota grantu - zgodnie z umową grantową Date: (EUR) 2011 2011 2011 2011 2012 2012 2012 2012 2013 2013 2013 2013 2014 2014 2014 2014 Poszczególne komórki powinny zawierać dane o poniesionych i planowanych do poniesienia kwotach wydatków w ramach otrzymanego grantu w każdym kwartale realizacji projektu. Suma wydatków podanych w poszczególnych kwartałach musi być równa kwocie całkowitej grantu.

UWAGA! Zanim zostanie wypełniony arkusz A4, najpierw należy wypełnić arkusz A5. Kwoty przedstawione w A4 muszą być zgodne z kwotami wyliczonymi w arkuszu A5. A-4_Management Contract n Implementation period of the contract () Level of the umbrella project: Beneficiary: Interrim financial report: period () Budget as per contract/addendum Okres objętym raportem, wskazany na stronie tytułowej 1.1 Salaries (gross amounts, local staff) 1.1.1 Technical Per month 1.1.2 Administrative/ support staff Per month 1.2 Salaries (gross amounts, expat/int. staff) Per month 1.3 Per diems for missions/travel 1.3.1 Abroad (staff assigned to the Action) Per diem 1.3.2 Local (staff assigned to the Action) Per diem 1.3.3 Seminar/conference participants Per diem Subtotal Human Resources 2.1. International travel 2.2 Local transportation Per month Subtotal Travel 3. Equipment and supplies * 3.1 Purchase or rent of vehicles Per vehicle 3.2 Furniture, computer equipment 3.3 Machines, tools 3.4 Spare parts/equipment for machines, tools 3.5 Other (please specify) Subtotal Equipment and supplies 4. Local office 4.1 Vehicle costs Per month 4.2 Office rent Per month 4.3 Consumables - office supplies Per month 4.4 Other services (tel/fax, electricity/heating, maintenance) Per month Subtotal Local office 5. Other costs, services 5.1 Publications 5.2 Studies, research 5.3 Expenditure verification 5.4 Evaluation costs 5.5 Translation, interpreters 5.6 Financial services (bank guarantee costs etc.) 5.7 Costs of conferences/seminars 5.8 Visibility actions Subtotal Other costs, services 6. Other Subtotal Other 7. Subtotal direct eligible costs of the Action (1-6) 8. Provision for contingency reserve (maximum 5% of 7, subtotal of direct eligible costs of the Action) 9. Total direct eligible costs of the Action (7+8) 10. Administrative costs (maximum 7% of 9, total direct eligible costs of the Action) 11. Total eligible costs (9+10) Należy wypełnić zgodnie z budżetem będącym załącznikiem do umowy grantowej/ zmienionym w ramach Addendum do umowy grantowej - aktualnym na dzień złożenia raportu finansowego Reallocation (up to 15% of budget lines value) UMBRELLA PROJECT MANAGEMENT Per currency Name of currency n 1 Exchange rate for the period (dd/mm/yyyydd/mm/yyyy): Unit cost (in Costs allowed budget after Expenditures Unit # Units # Units Unit cost Total cost (in currency n 1) EUR) reallocation reallocations (in currency # (a) (b) (c)=(a)*(b) (d) (e)=(c)+(d) (f...) (g...) 1) Kwoty wydatków poniesionych w okresie raportowania należy wpisać w odpowiednie linie wskazane w budżecie projektu (Aneks III do umowy grantowej), w których zaplanowano dany koszt. Jeśli zaplanowany w danej linii koszt jest udokumentowany kilkoma fakturami/innymi dokumentami księgowymi, to należy je zsumować (odwrotnie niż w arkuszu A5). UWAGA! Kwoty przedstawione w A4 muszą być zgodne z kwotami wyliczonymi w arkuszu A5. Zmiany budżetowe do 15% w odniesieniu do aktualnego budżetu będącego załącznikiem do umowy grantowej/ zmienionego w ramach Addendum do umowy grantowej Część "Per currency" (4 kolumny) powinna byś skopiowana i wypełniona osobno dla każdej waluty narodowej w projekcie (PLN/BYR/UAH); w komórce "Name of currency" należy podać nazwę waluty narodowej. Jeśli nie jest możliwe przedstawienie kwoty jednostkowej, nie należy jej "sztucznie" tworzyć. Należy wstawić "-". Numer umowy grantowej oraz numer ostatniego Addendum, jeśli dotyczy Okres realizacji projektu parasolowego, zgodnie z umową grantową Fx-rate 1 Total cost (h...)=(g)/(fxrate1) Kurs wymiany danej waluty na EUR odpowiedni dla okresu raportowania, zgodnie z zapisami umowy grantowej Expenditures incurred Total for the period in EUR Units total # for all currencies Total cost of the period Cumulated costs (before current report) Cumulated costs (from start of implementation to present report included) Remaining costs (after current report) Sum f(1-n) Sum h(1-n) (j) (k)=(i+j) (l)=(c+d-k) Suma wydatków w EUR - kwoty przeliczone w arkuszu A5 Wszystkie kwoty muszą być zaokrąglone do 2 miejsc po przecinku, kurs wymiany walut natomiast do 4 miejsc po przecinku - należy zastosować odpowiednią formułę zaokrąglającą MS Excel. Nie należy pozostawiać pustych komórek, jeśli nie ma kwoty, należy wstawić "-", "n.a." albo "0".

A-4_MP1 Contract n Implementation period of the contract () Level of the umbrella project: Lead partner of micro-project (MLP): Interrim financial report: period () Budget as per contract/addendum Unit cost (in EUR) Costs allowed reallocation budget after reallocations Expenditures Unit # Units # Units Unit cost Total cost (in currency n 1) (in (a) (b) (c)=(a*b) (d) (e)=(c)+(d) (f...) currency # 1) (g...) 1.1 Salaries (gross amounts, local staff) 1.1.1 Technical Per month 1.1.2 Administrative/ support staff Per month 1.2 Salaries (gross amounts, expat/int. staff) Per month 1.3 Per diems for missions/travel 1.3.1 Abroad (staff assigned to the Micro-project) Per diem 1.3.2 Local (staff assigned to the Micro-project Per diem 1.3.3 Seminar/conference participants Per diem Subtotal Human Resources Dla zakończonych mikroprojektów należy wypełnić A4 z formularza Final Financial Report. Reallocation (up to 15% of budget lines value) MICRO-PROJECT 1 (MP1) Per currency Name of currency n 1 Exchange rate for the period (dd/mm/yyyydd/mm/yyyy): Fx-rate 1 Total cost (h...)=(g)/(fxrate1) Expenditures incurred Total for the period in EUR Units total # for all currencies Total cost of the period Cumulated costs (before current report) Cumulated costs (from start of implementation to present report included) Remaining costs (after current report) Sum f(1-n) Sum h(1-n) (j) (k)=(i+j) (l)=(c+d-k) 2.1. International travel 2.2 Local transportation Per month Subtotal Travel 3. Equipment and supplies * 3.1 Rent of vehicles Per vehicle 3.2 Furniture, computer equipment 3.3 Machines, tools 3.4 Spare parts/equipment for machines, tools 3.5 Other (please specify) Subtotal Equipment and supplies 4. Local office 4.1 Vehicle costs Per month 4.2 Office rent Per month 4.3 Consumables - office supplies Per month 4.4 Other services (tel/fax, electricity/heating, maintenance) Per month Subtotal Local office 5. Other costs, services 5.1 Publications 5.2 Studies, research 5.3 Evaluation costs 5.4 Translation, interpreters 5.5 Financial services (bank transfers costs etc.) 5.6 Costs of conferences/seminars 5.7 Visibility actions Subtotal Other costs, services 6. Other Subtotal Other 7. Subotal direct eligible costs of the Microproject (1-6) 8. Provision for contingency reserve (maximum 5% of 7, subtotal of direct eligible costs of the Microproject) 9. Total direct eligible costs of the Micro-project (7+8) 10. Administrative costs (maximum 7% of 9, total direct eligible costs of the Micro-project) 11. Total eligible costs (9+10)

A-4_MP2 Contract n Implementation period of the contract () Level of the umbrella project: Lead partner of micro-project (MLP): Interrim financial report: period () Budget as per contract/addendum Unit cost (in EUR) Costs allowed reallocation budget after reallocations Expenditures Unit # Units # Units Unit cost Total cost (in currency n 1) (in (a) (b) (c)=(a*b) (d) (e)=(c)+(d) (f...) currency # 1) (g...) 1.1 Salaries (gross amounts, local staff) 1.1.1 Technical Per month 1.1.2 Administrative/ support staff Per month 1.2 Salaries (gross amounts, expat/int. staff) Per month 1.3 Per diems for missions/travel 1.3.1 Abroad (staff assigned to the Micro-project) Per diem 1.3.2 Local (staff assigned to the Micro-project Per diem 1.3.3 Seminar/conference participants Per diem Subtotal Human Resources Dla zakończonych mikroprojektów należy wypełnić A4 z formularza Final Financial Report. Reallocation (up to 15% of budget lines value) MICRO-PROJECT 2 (MP2) Per currency Name of currency n 1 Exchange rate for the period (dd/mm/yyyy- Fx-rate 1 Total cost (h...)=(g)/(fxrate1) Expenditures incurred Total for the period in EUR Units total # for all currencies Total cost of the period Cumulated costs (before current report) Cumulated costs (from start of implementation to present report included) Remaining costs (after current report) Sum f(1-n) Sum h(1-n) (j) (k)=(i+j) (l)=(c+d-k) 2.1. International travel 2.2 Local transportation Per month Subtotal Travel 3. Equipment and supplies * 3.1 Rent of vehicles Per vehicle 3.2 Furniture, computer equipment 3.3 Machines, tools 3.4 Spare parts/equipment for machines, tools 3.5 Other (please specify) Subtotal Equipment and supplies 4. Local office 4.1 Vehicle costs Per month 4.2 Office rent Per month 4.3 Consumables - office supplies Per month 4.4 Other services (tel/fax, electricity/heating, maintenance) Per month Subtotal Local office 5. Other costs, services 5.1 Publications 5.2 Studies, research 5.3 Evaluation costs 5.4 Translation, interpreters 5.5 Financial services (bank transfers costs etc.) 5.6 Costs of conferences/seminars 5.7 Visibility actions Subtotal Other costs, services 6. Other Subtotal Other 7. Subotal direct eligible costs of the Microproject (1-6) 8. Provision for contingency reserve (maximum 5% of 7, subtotal of direct eligible costs of the Microproject) 9. Total direct eligible costs of the Micro-project (7+8) 10. Administrative costs (maximum 7% of 9, total direct eligible costs of the Micro-project) 11. Total eligible costs (9+10)

A-4_MPn Contract n Implementation period of the contract () Level of the umbrella project: Lead partner of micro-project (MLP): Interrim financial report: period () Budget as per contract/addendum Unit cost (in EUR) Costs allowed reallocation budget after reallocations Expenditures Unit # Units # Units Unit cost Total cost (in currency n 1) (in (a) (b) (c)=(a*b) (d) (e)=(c)+(d) (f...) currency # 1) (g...) 1.1 Salaries (gross amounts, local staff) 1.1.1 Technical Per month 1.1.2 Administrative/ support staff Per month 1.2 Salaries (gross amounts, expat/int. staff) Per month 1.3 Per diems for missions/travel 1.3.1 Abroad (staff assigned to the Micro-project) Per diem 1.3.2 Local (staff assigned to the Micro-project Per diem 1.3.3 Seminar/conference participants Per diem Subtotal Human Resources Dla zakończonych mikroprojektów należy wypełnić A4 z formularza Final Financial Report. Reallocation (up to 15% of budget lines value) MICRO-PROJECT n (MPn) Per currency Name of currency n 1 Exchange rate for the period (dd/mm/yyyy- Fx-rate 1 Total cost (h...)=(g)/(fxrate1) Expenditures incurred Total for the period in EUR Units total # for all currencies Total cost of the period Cumulated costs (before current report) Cumulated costs (from start of implementation to present report included) Remaining costs (after current report) Sum f(1-n) Sum h(1-n) (j) (k)=(i+j) (l)=(c+d-k) 2.1. International travel 2.2 Local transportation Per month Subtotal Travel 3. Equipment and supplies * 3.1 Rent of vehicles Per vehicle 3.2 Furniture, computer equipment 3.3 Machines, tools 3.4 Spare parts/equipment for machines, tools 3.5 Other (please specify) Subtotal Equipment and supplies 4. Local office 4.1 Vehicle costs Per month 4.2 Office rent Per month 4.3 Consumables - office supplies Per month 4.4 Other services (tel/fax, electricity/heating, maintenance) Per month Subtotal Local office 5. Other costs, services 5.1 Publications 5.2 Studies, research 5.3 Evaluation costs 5.4 Translation, interpreters 5.5 Financial services (bank transfers costs etc.) 5.6 Costs of conferences/seminars 5.7 Visibility actions Subtotal Other costs, services 6. Other Subtotal Other 7. Subotal direct eligible costs of the Microproject (1-6) 8. Provision for contingency reserve (maximum 5% of 7, subtotal of direct eligible costs of the Microproject) 9. Total direct eligible costs of the Micro-project (7+8) 10. Administrative costs (maximum 7% of 9, total direct eligible costs of the Micro-project) 11. Total eligible costs (9+10)

A-5_Management Contract n Wszystkie kwoty muszą być zaokrąglone do 2 miejsc po przecinku, kurs wymiany walut natomiast do 4 miejsc po przecinku - należy zastosować odpowiednią formułę zaokrąglającą MS Excel. Nie należy pozostawiać pustych komórek, jeśli nie ma kwoty, należy wstawić "-", "n.a." albo "0". Budget Line no 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 2.1. 2.2 3. Equipment and supplies 3.1 3.2 Total: LIST OF EXPENDITURES: reporting period () Number Numer faktury lub innego dokumentu księgowego Date of issuing Lista wydatków poniesionych w okresie objętym raportem, wskazanym na stronie tytułowej Date of payment description Możliwe jest wskazanie kilku dat zapłaty, np. w przypadku płatności wynagrodzenia netto, ZUS, podatku. Beneficiary: /supporting financial document Name of the supplier / employee (in case of staff costs, per diems, travel Każdy wydatek należy przedstawić w osobnej linii, dodając kolejne wiersze. Linie powinny mieć ten sam numer, co linia/linie w budżecie projektu (Aneks III do umowy grantowej), w których zaplanowano dany koszt. Np. Budżet projektu: w linii 1.1.2.1 zaplanowano całkowity koszt zatrudnienia koordynatora projektu, Raport finansowy: Kolumna A Budget Line no. Kolumna E description 1.1.2.1 Koordynator projektu <styczeń 2014 - kwota wynagrodzenia z narzutami pracodawcy> 1.1.2.1 <luty 2014 - kwota wynagrodzenia z narzutami pracodawcy> 1.1.2.1 <marzec 2014 - kwota wynagrodzenia z narzutami pracodawcy> etc. Implementation period of the contract: Net amount (in national currency) VAT to be recovered Eligible amount (in national currency) (a) (b) (c)=(a+b) Tylko w przypadku jednostek polskich, gdy VAT jest kosztem kwalifikowalnym. Currency (PLN/BYR/UAH) Należy wskazać odpowiednią walutę, w jakiej poniesiono koszt: PLN, BYR albo UAH. Kurs wymiany danej waluty na EUR odpowiedni dla okresu raportowania, zgodnie z zapisami umowy grantowej Exhange rate Fx-rate1 Total eligible costs (d)=(c/fx-rate1) Należy wykorzystać odpowiednie formuły MS Excel Numer umowy grantowej oraz numer ostatniego Addendum, jeśli dotyczy Okres realizacji projektu parasolowego, zgodnie z umową grantową Date:

A-5_MP1 Budget Line no LIST OF EXPENDITURES: reporting period () Contract n Dla zakończonych mikroprojektów należy wypełnić A5 z formularza Final Financial Report. Number Date of issuing Date of payment description Implementation period of the contract: /supporting financial document Name of the supplier / employee (in case of staff costs, per diems, travel costs) Net amount (in national currency) VAT to be recovered Eligible amount (in national currency) (a) (b) (c)=(a+b) Currency (PLN/BYR/UAH) Exhange rate Fx-rate1 Total eligible costs (d)=(c/fx-rate1) 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 2.1. 2.2 3. Equipment and supplies 3.1 3.2 Total: Date:

A-5_MP2 LIST OF EXPENDITURES: reporting period Dla zakończonych mikroprojektów należy () wypełnić A5 z formularza Final Financial Report. Contract n Implementation period of the contract: Implementation period of the contract: /supporting financial document Budget Line no 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 2.1. 2.2 3. Equipment and supplies 3.1 3.2 Total: Number Date of issuing Date of payment description Name of the supplier / employee (in case of staff costs, per diems, travel Net amount (in national currency) VAT to be recovered Eligible amount (in national currency) (a) (b) (c)=(a+b) Currency (PLN/BYR/UAH) Exhange rate Fx-rate1 Total eligible costs (d)=(c/fx-rate1)

A-5_MPn LIST OF EXPENDITURES: reporting period () Dla zakończonych mikroprojektów należy wypełnić A5 z formularza Final Financial Report. Budget Line no Number Date of issuing Date of payment description Name of the supplier / employee (in case of staff costs, per diems, travel costs) Contract n Implementation period of the contract: /supporting financial document Net amount (in national currency) VAT to be recovered Eligible amount (in national currency) (a) (b) (c)=(a+b) Currency (PLN/BYR/UAH) Exhange rate Fx-rate1 Total eligible costs (d)=(c/fx-rate1) 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 2.1. 2.2 3. Equipment and supplies 3.1 3.2 Total: