Oral hygiene in cleft-palate-children treated with different orthodontic appliances

2005 Prace oryginalne Higiena jamy ustnej dzieci z rozszczepem podniebienia leczonych różnymi technikami ortodontycznymi Joanna Antoszewska 1, Teresa Matthews-Brzozowska 2 SŁOWA KLUCZOWE: higiena jamy ustnej leczenie ortodontyczne rozszczep podniebienia Streszczenie Leczenie pacjentów z rozszczepem - to długotrwały proces, który wymaga ścisłego przestrzegania zasad higieny wewnątrzustnej. CEL: Celem prezentowanej pracy było ustalenie czy poziom higieny jamy ustnej pacjentów z rozszczepem podniebienia zależy od zastosowanej techniki ortodontycznej. METODA: Zbadano 147 pacjentów, leczonych aparatami stałymi (grupa A) i ruchomymi (grupa B), u których oceniono wskaźniki: Plaque Index (PlI) i Gingival Index (GI). Dla obu wskaźników (PlI i GI) ustalono następujące przedziały badawcze: I - wartości niskie (nie przekraczające 1), II - wartości średnie (większe niż 1, ale nie przekraczające 2) i III - wartości wysokie (przekraczające 2). Dla potrzeb analizy statystycznej zastosowano testy: chi-kwadrat i H Kruskala - Wallisa. WYNIKI: Wyniki oceny stanu dziąsła były podobne w obu grupach - nigdzie nie stwierdzono wartości większej niż 1. W kontekście kumulacji płytki nazębnej obie grupy okazały się istotnie statystycznie zróżnicowane - wartości (p<0,05). Mimo, że pacjenci leczeni aparatami stałymi usuwali płytkę nazębną staranniej niż pacjenci leczeni aparatami zdejmowanymi, uzyskane rezultaty nie były zadowalające. - wartości PlI > 1 wystąpiły w obu grupach. WNIOSKI: Skłoniło to do wysnucia wniosku, że u dzieci z rozszczepami, bez względu na rodzaj aparatu, należy zastosować indywidualne nauczanie zasad higieny jamy ustnej i ich przestrzegania. (Forum Ortod, 2005;1:14-19.) 1 dr n. med. Joanna Antoszewska asystent 2 prof. dr hab. Teresa Matthews-Brzozowska kierownik Katedry i Zakładu Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM im. Piastów Śląskich, ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław e-mail: joanna. antoszewska@stomatologia.com Zakład Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Bukowska 70, 60-567 Poznań Oral hygiene in cleft-palate-children treated with different orthodontic appliances Joanna Antoszewska 1, Teresa Matthews-Brzozowska 2 KEY WORDS: oral hygiene orthodontic treatment palatal cleft Introduction Abstract Treatment of clefted patients is long lasting process which demands restrictive obeying of oral hygiene rules. AIM: The aim of presented study was to estimate whether the oral hygiene level in patients with total palatal cleft depends on applied orthodontic approach. METHOD: Regarding type of appliance - fixed or removable one, 147 examined patients were divided into two groups: A and B respectively, where the Plaque Index (PlI) and the Gingival Index (GI) were assesed. Following limits for values of both indices (PlI and GI) were established: section I - low values (not extentig 1), section II - medium values (higher than 1, but not extending 2) and section III - high values (extending 2). For statistical purposes chi-square and H- Kruskal-Wallis tests were used. RESULTS: Results of gingival condition assessment were similar in both examined groups - no value higher than 1 was obtained. In terms of plaque accumulation, both groups turned out to be statistically significantly differentiated (p<0,05). Although patients treated by fixed appliances removed dental plaque more carefully in comparison with patients treated by removable devices, the obtained results were unsatisfying - PlI values > 1 appeared in both groups. CONCLUSIONS: It inclined us to drawing the conclusion children with cleft palate should be individually trained for the oral hygiene regime respecting, regardless chosen mode of appliance - either fixed or removable one. (Orthod Forum, 2005;1:14-19) 1 dr n. med. Joanna Antoszewska Assistant 2 prof. dr hab. Teresa Matthews-Brzozowska Chairperson Address do correspondence: The Department of Dentofacial Orthopedics and Orthodontics, Wroclaw Medical University, Krakowska Str 26, 50-425 Wrocław e-mail: joanna. antoszewska@stomatologia.com The Department of Conservative Dentistry and Periodontology, Poznań Medical University, Bukowska Str 70, 60-567 Poznań 14

Prace oryginalne 2005 Wstęp Pacjenci z rozszczepem podniebienia, wyrostka zębodołowego lub wargi są grupą dyspanseryjną. Nieprawidłowościom morfologicznym towarzyszą oszpecenia rysów twarzy, zaburzenia czynnościowe oddychania, połykania, czucia i mowy, co z kolei wpływa bardzo niekorzystnie na osobniczy rozwój psychiczny, powodując powstawanie różnych kompleksów i chęć izolowania się od otoczenia. Do wymienionych czynników wpływających na złe samopoczucie dołączają braki zębów, zaburzenia ich kształtu i struktur (1,2,3,4,5,6). Ortodonta, obok lekarzy innych specjalności, biorący udział w kompleksowym leczeniu pacjentów z wadami rozwojowymi, ma za zadanie właściwe zaplanowanie i dobór metod terapeutycznych w celu odtworzenia funkcji i estetyki narządu żucia. Ortodontyczne leczenie pacjentów z rozszczepem różni się od postępowania w przypadkach z zachowaną ciągłością tkanek podniebienia. Zaburzenia towarzyszące całkowitym rozszczepom podniebienia są stosunkowo trudne w terapii i wymagają szczególnej uwagi w związku z ryzykiem powstania szkieletowej klasy III, rozległą hipodoncją, ektopowym wyrzynaniem zębów bądź ich zatrzymaniem oraz potencjalnym brakiem zakotwiczenia (7). Leczenie ortodontyczne pacjentów z całkowitym rozszczepem podniebienia stawia zatem wysokie wymagania lekarzowi, ale jest nie mniej zobowiązujące dla pacjenta, bowiem całej terapii towarzyszyć musi troska o szczególnie wysoki poziom higieny jamy ustnej, czyli właściwe zachowania zdrowotne dotyczące dokładnej kontroli płytki bakteryjnej - głównego czynnika etiologicznego próchnicy i chorób przyzębia (8,9,10) Celem pracy była ocena poziomu higieny jamy ustnej pacjentów z rozszczepem podniebienia, wyrostka zębodołowego i wargi, w zależności od zastosowanego w terapii rodzaju aparatu ortodontycznego. Materiał i metoda Materiał badawczy stanowiło 147 pacjentów podzielonych na dwie grupy: A 52 pacjentów leczonych aparatami stałymi, B 95 pacjentów leczonych aparatami ruchomymi. W celu oceny stanu higieny jamy ustnej, za pomocą narzędzi diagnostycznych - lusterka i sondy badano ilość płytki nazębnej na ścianach zębów, na których osadzone były elementy aparatów - pierścienie, zamki, klamry, płyta akrylowa oraz łuki wargowe. W przypadku pacjentów leczonych cienkołukowymi aparatami stałymi badano wargowe powierzchnie zębów siecznych, przedtrzonowych i kłów oraz wszystkie ściany pierwszych lub drugich zębów trzonowych, za wyjątkiem ich powierzchni żującej. W grupie pacjentów leczonych za pomocą aparatów ruchomych - płytki Schwarza i jej modyfikacji - badano podniebienne powierzchnie całego uzębienia za wyjątkiem drugich zębów trzonowych i zębów mądrości oraz powierzchnie przedsionkowe zębów kontaktujące z elementami utrzymującymi i czynnymi aparatu. Introduction Patients with cleft of palate, alveolar process and lip are qualified for active permanent counseling. Morphological abnormalities coincide with deformed facial features, dysfunction of breathing, swallowing, feeling and speech - all of them negatively influencing individual psychical development, thus causing rising of different complexes and wish for social seclusion. Among those listed factors influencing bad frame of mind, loss and misshape of teeth or their structure-distortion should be mentioned. (1,2,3,4,5,6). An orthodontist, cooperating with other specialists due to the complex treatment of patients with developmental abnormalities, is expected to plan therapy accurately and to chose mechanics suitable for restoration of esthetics and masticatory system function. Orthodontic approach in cleft patients differs from the cases with intact continuity of palatal tissues. Abnormalities coexisting with palatal clefts are rather resistant to treatment and call for particular attention on account of class III-development risk, extensive hypodontia, ectopic or impacted teeth and possible lack of anchorage (7). Orthodontic therapy of patients with total palatal cleft makes high demands not only from doctor, but from the patient as well, whereas concern for particularly high level of oral hygiene, in other words: pro-wholesome behaviour regarding careful control of bacterial plaque - the main etiologic factor of caries and periodontal disease, must be obeyed continuously during treatment (8,9,10). The aim of work was to evaluate oral hygiene level in patients with cleft of palate, alveolar process and lip, depending on applied orthodontic mechanics. Material and methods The research material comprised 147 patients divided into two groups: A 52 patients treated by fixed appliances, B 95 patients treated by removable appliances. In order to asses oral hygiene, diagnostic tools - mirror and explorer were used for establishing plaque quantity on dental surfaces being in contact with elements of appliances -- bands, brackets, clasps, acrylic plate and labial arches. In patients treated by fixed appliances, labial surfaces of incisors, premolars, canines and all surfaces of first or second molars except the occlusal ones were examined. In patients treated by removable appliances - Schwarz plate and its modifications - palatal surfaces of all teeth were examined, except second and third molars and also labial surfaces of teeth neighboring retentive and active elements of appliance. Oral health condition was described directly method by mean of the Plaque Index (PlI) according to Silness and Lőe (11) and indirectly by mean of the Gingival Index (GI) according to Lőe and Silness (12). The Plaque index was used for evaluation of plaquelayer thickness on selected dental surfaces. Following limits for values of both indices (PlI and GI) were established: section I - low values (not extending 1), section II - medi- 15

2005 Prace oryginalne Stan zdrowia jamy ustnej opisano metodą bezpośrednią, za pomocą wskaźnika płytki bakteryjnej (PlI) wg Silness i Lőe (11) oraz metodą pośrednią, używając wskaźnika dziąsłowego (GI) wg Lőe i Silness (12). Wskaźnik płytki służył do oszacowania grubości warstwy dental plaque na wybranych powierzchniach uzębienia. Dla obu wskaźników (PlI i GI) ustalono przedziały badawcze: przedział I - wartości niskie, nie przekraczające 1, przedział II - wartości średnie, większe od 1 i nie przekraczające 2 oraz przedział III - wartości wysokie, większe od 2. Istotność statystyczną otrzymanych wyników badano za pomocą testów adekwatnych do rozkładu zmiennych; dla wskaźnika GI zastosowano test chi-kwadrat, natomiast dla wskaźnika PlI - tetst H Kruskala - Wallisa. Wyniki i omówienie Przeprowadzone badania wykazały zróżnicowanie poszczególnych grup badawczych ze względu na stan higieny jamy ustnej, a otrzymane różnice były statystycznie istotne (p < 0,05). Pacjenci leczeni aparatami stałymi (grupa A) staranniej usuwali osad nazębny niż pacjenci leczeni aparatami ruchomymi (grupa B), o czym świadczyła wartość wskaźnika PlI poniżej 1 aż u 70% pacjentów grupy A i zaledwie u 45% pacjentów grupy B (Ryc. 1). um values (higher than 1, but not extending 2) and section III - high values (extending 2). Statistical significance of the obtained results was verified by tests suitable for variables distribution; chi-square test for the Gingival Index and H-Kruskal-Wallis test for the Plaque Index were applied. Results and discussion The study revealed differentiation of each group with respect to the oral hygiene and those differences were statistically significant (p < 0,05). Patients treated by fixed appliances (group A) removed dental plaque more carefully in comparison with patients treated by removable devices (group B) what was proved by the PlI value lesser than 1 in 70% of patients from the group A and merely in 45% of the group B patients (Fig. 1). 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% PlI? 1 1< PlI? 2 1< PlI? 3 Przedział I/ Section I Przedział II/ Section II Przedział III/ Section III Grupa A/ Group A Grupa B/ Group B Rycina 1. Rozkład wartości wskaźnika PlI u pacjentów leczonych aparatami stałymi (grupa A) i ruchomymi (grupa B) Figure 1. Distribution of PlI values in patients treated by fixed (group A) or removable (group B) appliances Są to pozytywne rezultaty, zwłaszcza w obliczu badań in vivo, które dowiodły, że rozwój uszkodzeń próchnicowych w trakcie leczenia ortodontycznego przy użyciu stałych aparatów jest procesem dość szybkim, spowodowanym nasileniem kumulacji płytki bakteryjnej wokół zamków i pierścieni, tj. w miejscach retencyjnych trudnych do oczyszczenia (13,14,15). 30% pacjentów grupy A i 55% pacjentów grupy B ze wskaźnikiem PlI powyżej 1 oznaczało These results are favorable, especially facing in vivo research proving quite fast development of caries lesions in orthodontic patients treated by fixed mechanics, caused by bacterial plaque accumulation around brackets and bands - in other terms: retentive sites difficult to clean. (13,14,15). 30% of patients from the group A and 55% of patients from the group B displaying the PlI value higher than 1 implied plaque stratification despite of monthly re- 16

Prace oryginalne 2005 zaleganie płytki bakteryjnej, pomimo co miesiąc powtarzanych instruktaży szczotkowania zębów. Kumulacja dental plaque podczas leczenia aparatem ruchomym proporcjonalnie zwiększa skłonność do demineralizacji uzębienia, i tak narażonego na większą liczbę czynników kariogennych. W naszych badaniach, w kontekście dbałości o uzębienie, najkorzystniejsze wyniki uzyskano w grupie pacjentów leczonych aparatami stałymi, co potwierdziło badania innych autorów (16,17). Wyniki oceny stanu dziąsła w obu badanych grupach wypadły podobnie. Nie potwierdzono zatem wyników badań z końca lat 80-tych w których zaobserwowano, że obecność elementów aparatów stałych - szczególnie pierścieni - radykalnie pogarszała stan przyzębia (18). Wskazuje to pośrednio na efektywność prowadzonej długofalowo profilaktyki prozdrowotnej w regionie Dolnego Śląska. W prezentowanych tu badaniach, podczas oceny procentowego udziału poszczególnych przedziałów wskaźnika GI, wartości większych od 2 nie stwierdzono u żadnego pacjenta (Ryc. 2), czyli wyniki były dużo lepsze, aniżeli w przypadku wskaźnika PlI. U pacjentów z rozszczepem, leczonych aparatami ruchomymi (grupa B), pomimo większej kumulacji złogów nazębnych, procentowa dystrybucja wartości wskaźnika GI była niemalże identyczna jak w przypadkach z rozszczepem podniebienia, leczonych aparatami stałymi (grupa A). Można zatem stwierdzić, iż nawet duże nagromadzenie płytki nazębnej, przy zachowanych siłach obronnych przyzębia nie powoduje stanu zapalnego dziąsła. peated tooth-brushing training. Orthodontic treatment with removable appliance accompanied by dental plaque cumulating proportionally increases proneness to demineralization of teeth exposed to the higher number of cariogenic factors. Considering aspect of dental care, the most favorable results were obtained in studied patients treated with fixed mechanics, thus proving findings of other authors (16,17). Results of gingival condition assessment were similar in both examined groups. Therefore no support was ascertained for findings from late 80-ies reporting dramatic worsening of periodontal condition in presence of fixed appliance elements, especially bands (18). It seems to prove indirectly the efficiency of pro-wholesome prophylaxis carried on in Lower Silesia region. In the presented study while evaluating the percentage distribution of each GI section, no value higher than 2 was observed (Fig. 2), so the results were much better comparing PlI. In patients with cleft palate treated by removable appliances (group B), despite remarkable plaque accumulation, the percentage distribution of GI values was almost the same as in cleft palate cases treated by fixed mechanics (group A). Furthermore it can be stated that even intensive stratification of dental plaque causes no gingival inflammation provided periodontal defensive forces remind maintained. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Przedział I/ Section I GI? 1 1< GI? 2 Przedział II/ Section II Przedział III/ Section III Grupa A/ Group A Grupa B/ Group B Rycina 2. Rozkład wartości wskaźnika GI u pacjentów leczonych aparatami stałymi (grupa A) i ruchomymi (grupa B) Figure 2. Distribution of GI values in patients treated by fixed (group A) or removable (group B) appliances 17

2005 Prace oryginalne Podstawą nowoczesnego podejścia do leczenia pacjentów z całkowitym rozszczepem podniebienia jest dobór odpowiedniej metody, tak by wieloletnie i wieloetapowe leczenie było najbardziej efektywne przy najmniejszym obciążeniu pacjenta. W ramach heidelberskiej koncepcji leczenia interdyscyplinarnego pacjentów z rozszczepem, terapia ortodontyczna rozpoczyna się już kilka dni po urodzeniu, a powinno się ją realizować za pomocą aparatu ruchomego. W późniejszych fazach stosowane są aparaty stałe, które stwarzają możliwość skutecznej korekty wad zgryzowo-zębowych, kiedy metody czynnościowe bywają mało skuteczne (19). Jednak wyniki naszych badań dowodzą, że niezależnie od stosowanej techniki leczenia ortodontycznego pacjenta z rozszczepem obowiązuje ścisłe przestrzeganie zasad higieny wewnątrzustnej. Patologiczna komunikacja jamy nosowej z ustną w okresie przedoperacyjnym, a także często występujące otwory szczątkowe w podniebieniu w okresie pooperacyjnym predysponują pacjenta do wytworzenia specyficznej flory bakteryjnej. Ponadto, zaleganie resztek pokarmowych w zachyłkach blizn sprzyja kumulacji płytki bakteryjnej - zarówno w tych miejscach, jak i na uzębieniu pacjentów, co sprawia dodatkowe trudności w utrzymaniu higieny jamy ustnej. Stąd, przed rozpoczęciem terapii ortodontycznej, rodzice pacjenta i sam pacjent zostają zaznajomieni nie tylko z planem i czasem jej trwania, ale z koniecznością współpracy podczas leczenia, na co składa się między innymi przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej. Indywidualny instruktaż higieny jamy ustnej i nauczenie prawidłowego używania odpowiednich - jednopęczkowych i międzyzębowych - szczoteczek do zębów należy przeprowadzić niezwłocznie po założeniu aparatu. Według doniesień piśmiennictwa indywidualny program profilaktyczny powinien uwzględniać trzy istotne elementy: motywację, instruktaż i kontrolę. Motywacja - uzasadnienie celowości utrzymania właściwej higieny i wyjaśnienie roli płytki bakteryjnej nazębno - dziąsłowej w etiologii chorób jamy ustnej, polega na przekonaniu rodziców i pacjentów, że wyeliminowanie szkodliwych czynników ma zasadnicze znaczenie dla stabilności rezultatów terapii ortodontycznej. Instruktaż utrzymania właściwej higieny jamy ustnej po oddaniu aparatu ortodontycznego powinien być źródłem informacji dotyczących: sposobu i częstości szczotkowania zębów oraz uzupełniania tych zabiegów stosowaniem nici, wykałaczek i środków do płukania jamy ustnej; nie powinno pominąć się zaleceń systematycznego dbania o czystość aparatu - zarówno stałego, jak i ruchomego. Pozostawienie pacjenta bez kontroli zmniejsza najczęściej do minimum korzyści osiągnięte z motywacji i udzielonego instruktażu. Dlatego też skuteczność przeprowadzania zabiegów higienicznych powinno się monitorować i oceniać konsekwentnie na każdej wizycie, gdyż właśnie takie postępowanie ma na celu podnoszenie świadomości zdrowotnej zarówno pacjentów, jak i ich rodzin. Wyniki badań nad powstawaniem defektu szkliwa, jakim jest próchnica początkowa również dowodzą, że codzienne przestrzeganie zasad profilaktyki fluorkowej i higieny chroni przed powstawaniem ognisk demineralizacyjnych wokół pierścieni i zamków u pacjentów leczonych Nowadays approach to treatment of individuals with total cleft palate is based on selection of suitable method in order to secure the highest efficiency at the minimal burden of patient undergoing multi-stage and long lasting therapy. According to Heidelberg-concept the interdisciplinary treatment of patients with cleft palate should be applied a couple of days after birth and orthodontic removable appliance should be given. This is followed by fixed mechanics enabling correction of malocclusion in further stages, when functional methods are not very effective (19). Nevertheless results of our research prove that regardless chosen orthodontic technique in clefted patients exact obeying of oral hygiene must not be neglected. Pathologic connection between oral and nasal cavities in pre-operative period as well as frequently appearing residual foramina in palate - altogether predestinate patient towards specific bacterial flora development. Additionally, filling of recessives of cicatrix with food debris favors plaque cumulation either in those places or on dental surfaces subsequently causing extra difficulties in oral hygiene maintenance. Thus, prior to orthodontic treatment patients and their parents become familiar not only with treatment plan and presumed total treatment duration but with the need of compliance consisting in - among others - respecting of oral hygiene rules. Individual training in oral hygiene and proper - uni or multifocal - toothbrush usage must proceed after the placement of appliance. Clinicians report that individual prophylactic program should include three essential elements: motivation, training and control. Motivation - accounting for oral hygiene maintenance is essential and explanation of dental and gingival plaque importance in oral disease etiology - consists in parents' and patient's consciousness that elimination of harmful factors is fundamental for stable treatment results. Training in oral hygiene maintenance once an orthodontic appliance is in place should deliver information about way and frequency of tooth-brushing supported with dental floss, tooth-pick and mouth-rinse using; also regular cleaning of appliance - either fixed or removable one - should be explained and emphasized. Leaving patient uncontrolled dramatically decreases advantages resulting from motivation and training. Thereby efficacy of hygienic exertions should be investigated and consistently controlled in each chairtime, cause such approach aims at rising of patients' and their families' wholesome consciousness. The studies dealing with enamel defect diagnosed as initial caries lesion prove that daily fluoride prophylaxis and obeying of hygiene rules protect against development of demineralization around bands and brackets in patients treated by fixed appliances, so this mode of orthodontic therapy is not proceeded by increase the number of fillings, provided tooth-paste and fluoride mouth-rinse are applied regularly (14, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27). Conclusions The obtained research-results incline us towards conclusion that in patients with total palatal cleft, regardless sort of orthodontic appliance, individual teaching of proper tooth-cleaning be implemented, taking into account es- 18

Prace oryginalne 2005 aparatami stałymi, czyli taka terapia ortodontyczna nie pociąga za sobą wzrostu ilości wypełnień, pod warunkiem regularnego używania past i płukanek z fluorem (14, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27). Wnioski Wyniki badań skłaniają do wysnucia wniosku, że u pacjentów z całkowitym rozszczepem podniebienia, bez względu na rodzaj stosowanego w leczeniu aparatu ortodontycznego, należy zastosować indywidualne nauczanie właściwego oczyszczania zębów, które uwzględniać powinno istotne elementy: motywację, instruktaż z zastosowaniem oczyszczania przestrzeni międzyzębowych, kontrolę oraz stosowanie związków fluoru. Piśmiennictwo References 1. Penkala J. Wskazania do leczenia ortodontycznego w przypadkach rozszczepów podniebienia. Wroc. Stomat. 1972, 189-198. 2. Benington IC, Watson IB, Jenkins WM, Allan GR. Restorative treatment of the cleft palate patient. Preventive and periodontal aspects. Br Dent J 1979; 146:79-82. 3. Kramarski S, Heim O. Ocena stanu przyzębia u chorych z rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia leczonych stałymi uzupełnieniami protetycznymi. Protet. Stom. 1981; 31:141-5. 4. Kościukiewicz-Michiewicz I, Michałowska-Sarosiek A. Płyta aktywna w leczeniu przedoperacyjnym niemowląt z rozszczepem podniebiena pierwotnego i wtórnego. Czas. Stom. 1990; 43: 38-41. 5. Pawłowska E. Ocena stanu uzębienia u dzieci z rozszczepami w obrębie twarzoczaszki (doniesienie wstępne). Prz. Stom. Wieku Rozwoj. 1996; 1:18-21. 6. Rivkin CJ, Keith O, Crawford PJM, Hathorn IS. Dental care for the patient with a cleft lip and palate. Part I: From birth to the mixed dentition stage. Br Dent J 2000; 188: 78-83. 7. Shaw WC, Semb G. Current approaches to the orthodontic management of cleft lip and palate. J R Soc Med. 1990; 83:30-3. 8. Atack NE, Sandy JR, Addy M. Periodontal and microbiological changes associated with the placement of orthodontic appliances. A review. J. Periodontol. 1996; 67:78-85. 9. Bartold PM, Seymour GJ, Cullinan MP, Westerman B. Effect of increased community and professional awareness of plaque control on the management of inflammatory periodontal diseses. International Dental Journal 1998; 48:282-9. 10. Antoszewska J, Tomasz M, Sokołowska - Trelka A, Ciszewska E. Stan higieny jamy ustnej u dzieci z wadami rozwojowymi twarzy - rozszczepami wargi i podniebienia, leczonych aparatami ruchomymi. Wroc. Stomat. 2001, 73-7. 11. Silness J., Löe H.: Periodontal disease in pregnancy. Acta Odont. Scand. 1964; 22:124-7. sential elements: motivation, training with interdental surfaces clearing, control and fluoride supplementation. 12. Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. Acta Odont. Scand. 1963; 21:535-7. 13. Perzyńska K, Grygorczuk A, Cwalina L, Herud B. Ocena stanu przyzębia i higieny jamy ustnej pacjentów leczonych aparatami stałymi i ruchomymi. Czas. Stom. 1996; 49:636-40. 14. Qgaard B. Prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: a study on untreated and orthodonticly treated persons 5 years after treatment. Am. J. Orthod. 1989; 96: 423-7. 15. Szymańska-Kubal D. Wybrane powikłania leczenia ortodontycznego aparatami stałymi i ruchomymi. Nowa Stom. 1998; 3:31-40. 16. Dziekan B. Ocena stanu higieny jamy ustnej pacjentów Katedry i Zakładu Ortodoncji Akademii Medycznej we Wrocławiu. Wroc. Stomat. 1993; 109-14. 17. Antoszewska J, Tomasz M. Higiena jamy ustnej podczas leczenia aparatami stałymi. Wroc. Stomat. 1997, 99-106. 18. Masztalerz A, Masztalerz Z. Wpływ aparatów ortodontycznych na przyzębie i higienę jamy ustnej. Czas. Stomat. 1987; 40:809-13. 19. Schock A, Middendorf K, Komposch G. Aspects of early treatment in cleft lip and palate patients. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir. 1991; 15:142-6. 20. Axelsson P, Strużycka I, Wierzbicka M, Wijcieszek D. Wpływ postępowania profilaktycznego na redukcję przyrostu próchnicy. Czas. Stomat. 1996; 49:740-4. 21. Rivkin CJ, Keith O, Crawford PJM, Hathorn IS. Dental care for the patient with a cleft lip and palate. Part II: The mixed dentition stage through to adolescence and young adulthood. Dent J 2000; 188: 131-4. 22. Radlińska J. Podatność na próchnicę a zachowania zdrowotne oraz zawartość fluorków w szkliwie i ślinie dzieci 13-stoletnich. Przegl. Stom. Wiek. Rozw. 1996; 4:112-4. 23. Lees A, Rock WP. A comparison between written, verbal and videotape oral hygiene instruction for patients with fixed appliances. J Orthod 2000; 27:323-7. 24. Diedrich P. Microbial colonization and various cleaning procedures for orthodontic appliances. Fortschr Kieferorthop 1989; 50:231-9. 25. Heintze SD. Individual prophylaxe bei Multiband-Patienten. Quintessenz 1994; 24:503-12. 26. Christou V, Timmerman MF, van der Velden U, van der Weijden FA. Comparison of diferent approaches of interdental oral hygiene: interdental brushes versus dental floss. J Periodontol 1998; 69:759-64. 27. Gehlen I, Netuschil L, Berg R, Reich E, Katsaros C. The influence of a 0.2% chlorhexidine mouthrinse on plaque regrowth in orthodontic patients. A randomized prospectivew study. Part I: clinical parameters. J Orofac Orthop 2000; 61:54-62. 19