UBEZPIECZENIA LOTNICZE UBEZPIECZENIE STATKU POWIETRZNEGO KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA I. Ubezpieczający A. Właściciel statku powietrznego - Wnioskodawca * 1. Nazwa /imię i nazwisko: 2. Adres: (kod, miejscowość, ulica, nr domu, tel., tlx, faks) 3. Wnioskowany zakres ubezpieczenia: Aerocasco OC użytkownika OC przewoźnika OC fracht NNW Bagaż B. Operator statku powietrznego - Wnioskodawca * 1. Nazwa /imię i nazwisko:. 2. Adres: (kod, miejscowość, ulica, nr domu, tel., tlx, faks): 3. Wnioskowany zakres ubezpieczenia: OC użytkownika OC przewoźnika OC fracht NNW Bagaż 1. Typ statku powietrznego: II. Informacje o statku powietrznym 2. Nr rejestracyjny: ( Nr fabryczny) 4. Rok produkcji: 6. Ilość członków załogi 8. Maksymalna masa startowa 3. Kraj rejestracji: 5. Kraj producenta: 7. Ilość miejsc pasażerskich: 9. Rodzaj statku powietrznego: samolot jednosilnikowy samolot wielosilnikowy śmigłowiec balon wolny szybowiec motoszybowiec inny:... lotnia motolotnia 10. Rodzaj napędu statku powietrznego: tłokowy turbinowy odrzutowy bez napędu 11. Dopuszczony do lotu na podstawie: * niepotrzebne skreślić
2 III. Informacje ogólne 1. Do jakich celów statek powietrzny będzie używany: loty turystyczno-rekreacyjne komercyjny przewóz cargo loty agrotechniczne loty dyspozycyjne na potrzeby firmy loty sanitarne, fotometryczne loty przeciwpożarowe komercyjny przewóz pasażerów loty w górach i nad morzem loty szkolne z instruktorem loty szkolne bez instruktora Dodatkowe informacje o lotach szkolnych:...... inne loty - jakie:...... 2. Gdzie statek powietrzny jest hangarowany lub przetrzymywany: 3. Kto zajmuje się konserwacją statku powietrznego: 4. Jeśli statek powietrzny był uprzednio ubezpieczony to kiedy i w jakiej firmie? 5. Nazwa, adres i zakres uprawnień najbliższego zakładu posiadającego licencje do dokonywania napraw i przeglądów statku powietrznego zgłoszonego do ubezpieczenia. 6. Czy którakolwiek firma odmówiła ubezpieczenia zgłaszanego lub też innego statku powietrznego użytkowanego lub będącego w posiadaniu operatorów wymienionych w części I lub II niniejszego wniosku? Jeśli tak to kiedy i z jakich przyczyn? 7. Jakie wypadki i uszkodzenia odnotowano w ciągu ostatnich 5 lat z udziałem statków powietrznych użytkowanych lub będących w posiadaniu właścicieli/operatorów wymienionych w części I A i B ( podać przyczyny i wysokość szkody ) 8. Nalot roczny godzinowy zgłoszonego statku powietrznego zrealizowany w poprzednim okresie ubezpieczeni: planowany w nowym okresie ubezpieczenia: 9. Posiadane certyfikaty lotnicze dla działalności komercyjnej ( prosimy o załączenie kserokopii) :
3 IV. Wnioskowany szczegółowy zakres ochrony ubezpieczeniowej 1. Okres ubezpieczenia: od do 2. Zakres terytorialny: 3. Rozszerzenie zakresu ochrony: ryzyka wojenne OC lądowania w terenie przygodnym AEROCASCO - ubezpieczenie od uszkodzeń i zniszczenia statku powietrznego. 4. Zakres ochrony aerocasco: szkody całkowite szkody częściowe tylko ryzyka naziemne ryzyka casco wojenne 5. Wartość statku powietrznego zgłoszonego: do ubezpieczenia 6. Silniki statku powietrznego zgłoszonego do ubezpieczenia: Tabela V.1. Lp. Typ silnika Numer fabryczny Wartość 7. Zgłaszane do ubezpieczenia dodatkowe wyposażenie zabudowane na statku powietrznym związane z wykonywanymi zadaniami i nie ujęte w jego wartości: Tabela V.2 Lp. Rodzaj wyposażenia - znaki identyfikacyjne Wartość Okres ochrony 8. Jakie wypadki i uszkodzenia odnotowano w ciągu ostatnich 5 lat z udziałem zgłoszonego do ubezpieczenia statku powietrznego (podać przyczyny i wysokość szkody)
4 OC UŻYTKOWNIKA - odpowiedzialność cywilna użytkownika statku powietrznego. 9. Suma ubezpieczenia dla szkód powstałych w jednym zdarzeniu: OC PRZEWOŹNIKA - odpowiedzialność cywilna przewoźnika lotniczego wobec pasażera i jego bagażu. 10. Ilość ubezpieczanych miejsc pasażerskich: 11. Suma ubezpieczenia za szkody powstałe w jednym zdarzeniu lub jednym locie: SDR 100.000 za uszkodzenie ciała lub śmierć pasażera SDR 250.000 za uszkodzenie ciała lub śmierć pasażera SDR 1.131 za zniszczony bagaż pasażera Limit Łączny dla Ryzyk OC określany ( CSL) Combined Single Limit ) inna:... za uszkodzenie ciała lub śmierć pasażera i... za zniszczony bagaż pasażera. OC FRACHT - odpowiedzialność cywilna przewoźnika wobec przewożonego towaru: 12. Suma ubezpieczenia na szkody powstałe w jednym wydarzeniu: $ 50.000 $ 80.000 $ 100.000 inna:... 13. Przewidywana wysokość wpływów uzyskiwanych z tytułu przewozu towarów w okresie ubezpieczenia: NNW - ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków 14. Suma ubezpieczenia na wypadek: a) śmierci:... b) trwałego 100% uszczerbku na zdrowiu:... (dwukrotnie większa niż na wypadek śmierci) 15. Osoby ubezpieczone: załoga i osoby zatrudnione inne osoby przewożone grzecznościowo 16. Ilość ubezpieczanych osób: Ubezpieczenie Bagażu - ubezpieczenie utraty lub uszkodzenia bagażu w wyniku wypadku lotniczego. 17. Suma ubezpieczenia bagażu:
5 V. Informacje o załodze: 1. Piloci ubezpieczanego statku powietrznego objęci ubezpieczeniem Tabela IV.1. Imię i Nazwisko Wiek Licencja Nalot godzinowy Rodzaj i data wydania Ogólny Wielosilnikowe Turbośmigłowe Odrzutowe Na danym typie Ostatnie 12 miesięcy 2. Czy w przeszłości pilotowane przez pilotów wymienionych w powyższej tabeli statki powietrzne ulegały wypadkom? Jeśli tak to z jakich przyczyn? 3. Włączenie ochrony Polisy dla dowolnych pilotów Open Pilots Policy Oczekujemy rozszerzenia ochrony na pilotów spoza wykazu Deklarowane minimalne doświadczenie ( nalot ) pilotów z poza wykazu VI. Dodatkowe istotne informacje nie ujęte powyżej... Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, w zbiorach danych prowadzonych przez TUiR WARTA S.A. dla celów ubezpieczeniowych oraz oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach, w związku z wyrażeniem zgody.... (miejscowość i data)... ( podpis ubezpieczającego) Niniejszy wniosek stanowić będzie podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia pomiędzy ubezpieczycielem a ubezpieczającym, jednakże ubezpieczenie nie jest zawarte do momentu wystawienia polisy lub pisemnego potwierdzenia przez TUiR WARTA S.A. udzielenia pokrycia.