Niewydolnoœæ ylna Venous insufficiency Materiał promocyjny Nr 2/2008 Dr n. med. Franciszek Brakowiecki Ordynator oddzia³u Chirurgii Naczyñ Woj. Szpitala Specjalistycznego w Lublinie Streszczenie Niewydolność żylna jest poważnym schorzeniem występującym na całym świecie i mającym poważne skutki zdrowotne, społeczne i ekonomiczne. Do powstania i rozwoju chorób żył należy zaliczyć wpływy hormonalne, geograficzne, wiek, płeć, otyłość czy też obciążenie genetyczne. Kluczowym momentem jest leczenie choroby we wczesnym okresie. W tym okresie naszą rolą jest uświadomienie choremu zagrożeń wynikających z rozwoju choroby i podjęcie skutecznego leczenia. Podstawą leczenia farmakologicznego są leki flebotropowe, których efektem działania jest poprawa napięcia żylnego i zmniejszenie skutków zaburzeń limfatycznych oraz mikrokrążenia, wynikających ze zwiększonego ciśnienia żylnego a także zmniejszenie lepkości krwi i stanu zapalnego. Słowa kluczowe: Niewydolność żylna, patogeneza, patofizjologia, objawy, leczenie. Abstract Venous insufficiency is a serious disease occurring in the whole world and connected with serious health-related, social and economic effects. The occurrence and development of venous diseases can be attributed to hormonal influences, geographic factors, age, sex, obesity and genetic burden. Treating the condition at an early stage is a key factor. Our role during that period is informing the patient about the risks related to the disease development, and providing effective treatment. Medication is based on phlebotropic drugs able to improve venotone and reduce the effects of lymphatic and microcirculation disorders resulting from increased venous pressure. Therapy also aims at the reduction of blood viscosity and infection. Key words: Venous insufficiency, pathogenesis, pathophysiology, symptoms, therapy. 2 Przegl¹d Naukowy Niewydolność żylna jest poważnym schorzeniem występującym na całym świecie i mającym poważne skutki zdrowotne, społeczne i ekonomiczne. Długo, zbyt długo traktowano żyły i patologię jak ubogiego krewnego angiologii. Chociaż z powodu chorób żył cierpi 4 na 10 Europejczyków. Choroby żył obejmują więcej niż połowę populacji narodów krajów, w których oświata sanitarna oraz opieka zdrowotna umożliwiają średnie przeżycie kobiet i mężczyzn powyżej 70 lat, a mężczyzn oscyluje około 66-67 lat, a więc kraj nasz możemy praktycznie zaliczyć do tej grupy. Kraje północnej Europy (Anglia, Niemcy, Belgia i inne) są w większym stopniu niż Francja dotknięte patologią, podczas gdy w krajach południowych (Włochy, Hiszpania, itd.) jest ona rzadsza. Określenie częstości czy zapadalności na choroby żył jest problemem trudnym z dwóch powodów: różnic geograficznych i dokładnej definicji. Biorąc pod uwagę wyłącznie żylaki kończyn dolnych, choroby żył są bardziej rozpowszechnione w krajach uprzemysłowionych, gdzie na ich powstawanie mają wpływ czynniki genetyczne i dietetyczne (dieta niskobłonnikowa). Niektóre grupy etniczne wydają się być w mniejszym (Azja, Afryka), a inne w większym stopniu dotknięte chorobą (Europa, Ameryka Północna). Japończycy, dotychczas niezbyt podatni na to schorzenie, zaczynają chorować częściej, w miarę, jak ich styl życia upodabnia się do zachodniego, i ci którzy wyemigrowali do Stanów Zjednoczonych około 1945 roku, mają żylaki podudzi równie często jak Amerykanie. To samo dotyczy czarnoskórych Amerykanów, u których w przeciwieństwie do Afrykańczyków tworzą się żylaki. Sugeruje to większą rolę stylu życia i odżywiania niż pochodzenia. Kobiety w większym stopniu niż mężczyźni dotknięte są schorzeniami żył. Według znanych statystyk są one 2-4 krotnie częstsze u płci żeńskiej. Mimo że układ żylny u mężczyzn i kobiety nie różni się zasadniczo od siebie, to w odmienny sposób narażony jest na działanie rozmaitych czynników. Wydzielanie hormonów (ciąża, cykl miesięczny), powoduje, że między 20 a 35 rokiem życia występowanie chorób
Nr 2/2008 Przegl¹d Naukowy 3
NIEWYDOLNOŒÆ YLNA żył jest nawet sześciokrotnie częstsze niż u mężczyzn. Poprzez bezpośrednie działanie na ścianę żyły, hormony kobiece powodują lub sprzyjają niewydolności, estrogeny, powodują zmniejszenie napięcia żylnego oraz zwiększenie przepuszczalności kapilar oba czynniki mogą być odpowiedzialne za zastój żylny. O różnicach w częstościach występowania chorób żył stanowi również liczba przebytych przez kobietę ciąż. Wiadomo, iż 20% żylaków pojawia się po pierwszej, 40% w drugiej, a 70% w trzeciej ciąży. Ogólna liczba urodzeń spada, tym niemniej stosowanie syntetycznych, złożonych leków antykoncepcyjnych niewątpliwie przyczynia się, na drodze hormonalnej do powstawania problemów z żyłami u przyjmujących te środki kobiet. Jeśli uwzględni się aspekt kosmetyczny chorób żył, zrozumiałe jest, iż to właśnie kobiety najczęściej poszukują pomocy w tych schorzeniach. Do powstania i rozwoju chorób żył, oprócz wymienionych wyżej wpływów hormonalnych i geograficznych, należy zaliczyć również wiele innych negatywnych czynników takich jak obciążenie genetyczne: jeżeli żadne z rodziców nie chorowało: ryzyko zachorowań 27%, jedno z rodziców chorowało ryzyko : zachorowania 54% oboje rodzice chorowali: ryzyko 80%. Zawód źródłem problemów z żyłami są zawody wymagające pozycji stojącej (fryzjer, steward, sprzedawca) mało lub wcale ruchu (praca biurowa, przy taśmie) i / lub praca w nadmiernie ogrzewanym otoczeniu (piece hutnicze, pralnie, piekarnie). Wiek z większości badań wynika, że począwszy od trzeciej dekady życia następuje równoległy z wiekiem wzrost częstości występowania niewydolności żylnej. Otyłość jest jednym z czynników najsilniej wpływających na wystąpienie niewydolności żylnej. Kolejna trudność spowodowana jest brakiem definicji choroby żylnej. Ogólnie powiedzieć można, że niewydolność żylna charakteryzuje się obecnością zmienionych żylakowato żył, które są poszerzone, z towarzyszącym (lub nie) zwiększeniem rozmiaru żyły. Nie istnieją obiektywne kryteria zdefiniowane choroby żylnej. Różnice w stosowaniu kryteriów istnieją także pomiędzy lekarzami. Stopień poczucia choroby, wśród pacjentów, jest różny w zależności od kraju, miejsca zamieszkania (wieś miasto) ale również 4 Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 między pokoleniami. Babcia miała żylaki podudzi, owrzodzenia żylakowate i było to składową jej życia, nie przeszkadzającą jej specjalnie. Matka miała żylaki podudzi, które ją niepokoiły, ale które zaczęła leczyć dopiero, gdy były zaawansowane. Córka rozpoczęła leczenie wraz z pojawieniem się pierwszych objawów i pierwszych żylaków. Wszystkie trzy miały tę samą zasadniczą chorobę żył, jednakże nie stwarzała ona im tych samych problemów w życiu. Stworzono wiele klasyfikacji niewydolności żylnej: Lue zapropnował podział na trzy główne kategorie: 1. niewydolność pierwotna 2. niewydolność wtórna 3. niewydolność spowodowana zaburzeniami układowymi Martorell stworzył klasyfikację epidemiologiczną: 1. niewydolność idiopatyczna 2. niewydolność pozakrzepowa 3. niewydolność po zabiegach chirurgicznych 4. niewydolność w skutek zaburzeń tętniczo-żylnych, aplazji, lub niedrożności układu żył głębokich. Widmer dzieli niewydolność żylną na trzy grupy: 1. teleangiektazje 2. żylaki siatkowe 3. żylaki dotyczące żyły odstrzałkowej wielkiej i małej Najczęściej obecnie używany jest uproszczony podział chorób żył Marshalla: 1. choroby żył związane ze zmianami degeneracyjnymi i dysplastycznymi (żylaki pierwotne, niewydolność perforatorów, żylaki głębokie) 2. Choroby żył związane ze stanem zapalnym i zakrzepicą (zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych i zakrzepica żył głębokich). 3. Anomalie wrodzone. 4. Komplikacje i następstwa chorób żył (zatorowość płucna, żylaki wtórne, przewlekła niewydolność żył w następstwie zespołu pozakrzepowego lub żylaków pierwotnych.) 5. Przewlekła niewydolność żył: a) corona phleboctatica oraz obrzęk b) stwardnienie tkanki nadpowięziowej, hiperpigmentacja skóry, c) dodatkowo jako dominujący objaw, występuje jedno lub kilka owrzodzeń podudzi lub blizny po nich.
Nr 2/2008 W roku 1994 w wyniku porozumienia chirurgów i angiologów wprowadzono nowy system klasyfikacji. Skrót nazwy metody CEAP pochodzi od słów: clinical klinika (C), ethiology etiologia (E), anatomyanatomia (A), pathophysiology-patofizjologia (P). Wprowadzenie jednolitej nomenklatury pozwala lekarzom na całym świecie porównywać poszczególne przypadki i bardziej obiektywnie oceniać wyniki leczenia. Ze względu na częstość występowania choroby, jej patomechanizm i przebieg, długotrwałe i trudne leczenie, opieka nad chorym z niewydolnością żylną powinna być wielokierunkowa i interdyscyplinarna. Charakter tego złożonego schorzenia stwarza konieczność wytłumaczenia choremu istoty choroby oraz zasad profilaktyki i leczenia, bowiem niewydolność żylna kończyn dolnych należy do tych jednostek chorobowych, w których odległe wyniki leczenia często nie do końca zaspokajają oczekiwania chorych. Zgłaszających się do lekarza pacjentów możemy, również podzielić na kilka grup: Pacjenci pragnący pozbyć się żylaków nie zawsze ma to związek z istniejącymi objawami, coraz częściej umotywowane jest to względami kosmetycznymi. Pacjenci zgłaszający się z powodu dolegliwości: głównie to ból, uczucie ciężkich kończyn, skurcze mięśni, obrzęki. Liczba tych chorych zwiększa się zależnie od pory roku i wzrasta z nadejściem upławów. Jakość życia tych chorych można poprawić stosując leki flebotropowe oraz udzielając kilku podstawowych rad. Pacjenci zgłaszający się z tak zwanych powodów pilnych zapalenia żył, zapalenia tkanki podskórnej, krwawień żylnych. Chorzy ci zgłaszają zazwyczaj duże dolegliwości i wymagają intensywnego leczenia. Pacjenci zgłaszający się z powodu owrzodzeń żylnych i towarzyszących temu dolegliwości tacy chorzy wymagają najwyższej troski angiologia. Bardzo istotne jest wytłumaczenie im konieczności zmiany trybu życia, regularnego przyjmowania leków i zmieniania opatrunków. Pacjenci mają zwykle konkretne oczekiwania lub własne poglądy, który z rodzajów leczenia powinien zostać zastosowany, pełna konsultacja służyć ma przekonaniu chorego, aby zaakceptował najlepszy dla niego program leczenia i uzmysłowił mu, że nie ma sztywnych reguł, a każdy przypadek powinien być traktowany indywidualnie. NIEWYDOLNOŒÆ YLNA Punktowa skala oceny uszkodzonego układu żylnego. I. liczba odcinków uszkodzonych żył (każdy liczony jako jeden punkt) II. ocena stanu klinicznego (ból, obrzęk, chromanie, przebarwienia, zwłóknienia, owrzodzenia, wielkość, czas trwania, nawrót i liczba; każdy z objawów w skali od 0 2) III. ocena stopnia inwalidztwa (od 0 3) Ocena wyraża się sumą punktów określających cechy I III. Maksymalna liczba punktów 39. Im wyższy tym stan chorego cięższy. Ocena stanu klinicznego Ból: 0 nieobecny, 1 nie wymaga leków, 2 konieczne stosowanie analgezji. Obrzęk: 0 nieobecny, 1 umiarkowany, 2 duży. Chromanie: 0 brak, 1 umiarkowane, 2 znaczne. Przebarwienia: 0 brak, 1 ograniczone, 2 rozlane. Lipodermatosclerosis: 0 brak, 1 ograniczona, 2 rozległa. Owrzodzenie wymiar: 0 brak, 1 - < 2cm., 2 - >2cm. średnicy. Owrzodzenie czas trwania czas trwania: 0 brak, 1 - < 3 miesięcy, 2 - > 3 miesięcy Owrzodzenie nawroty: 0 brak, 1 pojedynczy, 2 wielokrotny. Owrzodzenie liczba: 0 brak, 1 pojedyncze, 2 mnogie. Ocena stopnia inwalidztwa 0 chory bez objawów 1. występują objawy choroby, może funkcjonować bez ucisku. 2. chory może pracować 8 godzin dziennie tylko z bandażem elastycznym lub innym uciskiem. 3. chory nie może pracować nawet mimo zabezpieczenia uciskiem. Badanie chorych z niewydolnością żylną powinno składać się z kilku etapów: dokładny wywiad, badanie kliniczne, które poza stwierdzeniem objawów klinicznych powinno zawierać ocenę wydolności zastawek żylnych i drożności układu głębokiego. Do tego celu służą próby opaskowe (np. Trendelenburga, Perthesa, Pratta), dzięki którym możliwa jest ocena zastawki ujścia żyły odpiszczelowej, zastawek głównych Przegl¹d Naukowy 5
NIEWYDOLNOŒÆ YLNA pni powierzchownych oraz wydolność żył przeszywających, Próba Mayo pozwala na ocenę wydolności żył głębokich. Po wymasowaniu krwi z kończyny i dość ścisłym zabandażowaniu nogi polecamy choremu chodzić przez kilkanaście minut. Pojawienie się bólu, obrzęku i uczucia dyskomfortu świadczy o niewydolności żył głębokich. Należy jednak pamiętać, że prawidłowy wynik próby Mayo nie wyklucza patologii w układzie żył głębokich. Pomocne w postawieniu rozpoznania są badania dodatkowe, wśród których za badanie z wyboru uważa się obecnie ultrasonografię dopplerowską. Flebografię klasyczną i izotopową, różnego rodzaju pletyzmografie czy reografię odbicia świetlnego wykonuje się obecnie stosunkowo rzadko, najczęściej u wybranych osób, u których planuje się leczenie operacyjne. Ultrasonografia dopplerowska (usg-doppler, echo doppler, duplex scan) pozwala nie tylko na wizualizację naczyń, ale także na określenie wielkości i kierunku przepływu krwi. Badanie to, wykonane przez wprawnego specjalistę pozwala także na ocenę ściany żylnej, zastawek oraz stwierdzenie obecności przyściennych skrzeplin. W postępowaniu diagnostycznym należy dążyć do ustalenia przyczyny choroby co może ukierunkować terapię. Kluczowym momentem jest leczenie choroby we wczesnym okresie. W tym okresie naszą rolą jest uświadomienie choremu zagrożeń wynikających z rozwoju choroby i podjęcie skutecznego leczenia. Leczenie niewydolności żylnej jest bardzo trudne. W zależności od tego, który z trzech zasadniczych elementów układu żylnego kończyn dolnych jest niewydolny i jaki jest stopień zaawansowania procesu chorobowego stosuje się różne metody leczenia. Wśród nich wyróżnia się leczenie farmakologiczne, skleroterapię, zabieg operacyjny lub kombinację tych metod. Podstawą leczenia farmakologicznego są leki flebotropowe, których efektem działania jest poprawa napięcia żylnego i zmniejszenie skutków zaburzeń limfatycznych oraz mikrokrążenia, wynikających ze zwiększonego ciśnienia żylnego a także zmniejszenie lepkości krwi i stanu zapalnego. Wśród leków tej grupy wyróżnia się alfa-pirony (kumaryna), gamma-pirony czyli, saponiny (escyna) i preparaty syntetyczne (trybenozyd i dobesylan wapnia). Najczęściej polecane są flawonoidy (diosmina, rutyna, hesperydyna). Najlepsze są preparaty łączące te substancje w swoim składzie. Przykładem może być Diosminex. Lek ten zawiera w składzie diosminę i hesperydynę. Stosowany jest w leczeniu zachowawczym objawów przewlekłej niewydolności żylnej w obrębie kończyn dolnych. Jego stosowanie ma na celu 6 Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 opóźnienie powstawania zmian, zmniejszenie ewentualnego stanu zapalnego oraz usuwanie lub zmniejszenie dolegliwości takich jak ból, świąd czy obrzęk. Dotyczy to zarówno leków stosowanych ogólnie jak i miejscowo w postaci maści czy żelów. Wielu badaczy twierdzi, że u chorych z objawami niewydolności żylnej należy oceniać stopień ryzyka wystąpienia zakrzepicy aby w odpowiednim momencie działania profilaktyczne wspomóc farmakologicznie. W niewydolności żylnej kończyn dolnych ważne jest aby we właściwym czasie zdecydować się na leczenie operacyjne. Decyzję o tym powinien podjąć pacjent po dokładnym poinformowaniu go przez lekarza o rodzaju planowanego zabiegu, zastosowanej metodzie leczenia i o ewentualnych powikłaniach. Decyzja o leczeniu operacyjnym nie powinna być odkładana zbyt długo, ponieważ wraz z rozwojem żylaków zwiększa się ilość niesprawnych zastawek i dochodzi do przewlekłej niewydolności żylnej w tym również do niewydolności układu żył głębokich. Drobne żylaki i teleangiektazje, które stanowią głównie problem kosmetyczny można leczyć miejscowo metodą skleroterapii. Przebieg i skutki choroby oraz trudne postępowanie terapeutyczne uzasadnia rozpowszechnienie rozmaitych działań profilaktycznych wśród których najważniejsze to: eliminacja czynników nasilających refluks żylny, stosowanie opasek i trykotaży uciskowych celem jest uciśnięcie i częściowe zamknięcie żył powierzchownych oraz wzmocnienie działania pompy mięśniowej. Zastosowanie terapii uciskowej pozwala na zmniejszenie przepuszczalności włośniczkowej i zwiększenie powrotu żylnego co jednocześnie poprawia drenaż limfatyczny i zmniejsza obrzęk. Materiałami używanymi w terapii uciskowej są bandaże elastyczne oraz pończochy i rajstopy o stopniowanym ucisku dobrane odpowiednio do obwodu i długości kończyny oraz stadium choroby. Istotne jest aby takie pończochy lub opaski zakładać w pozycji leżącej, po wypoczynku a najlepiej rano przed wstaniem z łóżka. Pomocne w zapobieganiu rozwojowi niewydolności żylnej są również inne formy profilaktyki takie jak: brodzenie w chłodnej wodzie, ćwiczenia fizyczne z uwzględnieniem ćwiczeń oddechowych, czynny wypoczynek (spacery, pływanie) prawidłowe odżywianie, układanie kończyn dolnych również w ciągu dnia kilkanaście. Jedną z niebagatelnych przyczyn zgonów są choroby żył, przez wielu lekarzy traktowane jako niewiele znaczące schorzenie, nie mające większego wpływu na długość i jakość życia. W ostatnim dziesięcioleciu zwrócono uwagę na problem zakrzepic układu głębokiego żył i związanej
Nr 2/2008 z tym mikrozatorowości płuc, prowadzącej u części chorych do niewydolności oddechowej kończącej się zgonem chorego, wreszcie zgonu spowodowanego masowym zawrotem tętnicy płucnej. Oszacowano, że w USA rocznie hospitalizowanych jest kilkaset tysięcy chorych z powodu żylnej choroby zakrzepowo zatorowej, a około 50 000 80 000 z nich umiera z powodu masywnego zatoru tętnicy płucnej (brak polskich statystyk na ten temat). Kolejnym problemem podjętym przez badaczy jest niewydolność układu głębokiego żył powstała w wyniku braku profilaktyki choroby zakrzepowo zatorowej, której odsetek w pewnej grupie chorych ( udar mózgu, załamanie szyjki kości udowej rozległe operacje z powodu choroby nowotworowej) obejmuje od 60 do 80 procent chorych. Zakrzepica żył głębokich jest źródłem zatoru tętnicy płucnej u około 90% chorych. U wielu pacjentów przebieg jest bezobjawowy, jest to przyczyną nie wdrożenia jakiejkolwiek terapii, co w konsekwencji prowadzi do znacznego uszkodzenia układu żylnego i rozwoju zespołu pozakrzepowego. Niewydolność układu głębokiego żył związana jest z grupą chorych, którzy cierpią na owrzodzenia podudzi często uniemożliwiające im prowadzenie w pełni aktywnego życia i wymagające wszczęcia w wielu przypadkach postępowania rentownego. Niebagatelne są koszty jednostkowe i społeczne rozwoju powikłań żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Koszty związane z leczeniem jednego chorego z powodu zespołu pozakrzepowego wynoszą w USA około 40 000 dolarów, a w Anglii roczny koszt leczenia chorych z owrzodzeniami podudzi wynosi około 400 milionów funtów. Na podstawie badań przeprowadzonych w Niemczech stwierdzono, że 2,5% pracowników niezdolność do pracy jest spowodowana niewydolnością żylną. W Holandii natomiast obliczono, że łączna długość zwolnień z pracy wśród 20 000 osób cierpiących na niewydolność żylną z owrzodzeniami wynosi prawie 1 000 000 dni robocze. Wysokie koszty są porównywalne z kosztami chorób uznawanych za poważniejsze, takimi jak choroby serca. NIEWYDOLNOŒÆ YLNA Nie leczone żylaki są znacznym czynnikiem ryzyka dla rozwoju zakrzepicy żył głębokich następuje połączenie wszystkich składników: zastoju w krążeniu żylnym oraz zmian w ścianie żył powierzchniowych, które mogą być punktem wyjścia zakrzepu. Ryzyko wzrasta jeżeli pacjent znajduje się w sytuacji ekspozycji na działanie szkodliwych czynników (po operacji, po poradzie, w wieku powyżej 60 lat). Ryzyku powikłań miejscowych towarzyszy wizja zatoru płucnego, obarczonego przerażającą wręcz śmiertelnością. Z powyższego wynika oczywistość leczenia choroby żylakowej we wszystkich sytuacjach, z myślą o zapobieganiu problemom w przeszłości. Ważna jest świadomość, ze istnieje niewiele bezwzględnych przeciwwskazań są leczenia żylaków. Współczesny wachlarz możliwości terapeutycznych umożliwia usunięcie każdego i zarazem wszystkich żylaków tak więc, pacjenci z umiarkowaną niewydolnością serca lub nerek przyjmujący antykoagulanty, chorzy na astmie lub alergicy mogą być leczeni pod warunkiem zapewnienia odpowiednich środków ostrożności. Piœmiennictwo: 1. Adhikari A, Criqui M, Wooll V, et al. The Epidemiology of Chronic Venous Diseases. Phlebology 2000; 15: 2. 2. Agus GB, Mondani P, Ferrari P, De Angeles R. New epidemiology. The impact of CEAP classification and style of life on chronic venous insufficiency. Acta Phlebol 2000; 1: 7. 3. Burakiewicz M.: Kłopotliwe żylaki; Medycyna Rodzinna zeszyt 10 (2/2000). 4. Jantet G. RELIEF study: First Consolidated European Data. Angiology 2000; 51: 31-7. 5. Jawień A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency (CVI) in men and women of Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095 patients. Phlebology 2003; 3 (vol. 18): 110-22. 6. Naruszewicz M. (red.): Kardiologia zapobiegawcza; Szczecin 2003. 7. Rybak Z., Szyber P., Dorobisz A. T., Karasek M., Oleszkiewicz M.: Skompensowana i zdekompensowana hemodynamika krążenia żylnego w kończynach dolnych, Esculap, 2005. 8. Zubelewicz T., Wroński J., Michalak J.: Przewlekła niewydolność żylna. Od objawu i rozpoznania do leczenia, Medycyna Rodzinna zeszyt 18 (2/2002). Przegl¹d Naukowy 7