RAZEM ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ FORMULARZ Asortymentowo Cenowy Pakietu netto Pakietu brutto L.p. Numer Pakietu ( PLN ) ( PLN ) Uwagi 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 zamówienia netto... PLN zamówienia brutto... PLN.. Strona 1
Pakiet nr 1. Leki różne Escitalopram 1 10 mg x 28 tabl. 60 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Losartanum 2 50 mg x 30 tabl 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Mianserinum h/chloride 10 mg x 30 3 tabl. 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Mianserinium h/chloride 30 4 mg x 30 tabl. 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Nicergolinum 5 10 mg x 30 tabl 60 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Rivastigminum 6 1,5 mg x 28 kaps. 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Quetiapinum 7 25 mg x 30 tabl. 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 1 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 1 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 2. Leki różne jedn. brutto w zł Atorvastatinum 1 20 mg x 30 tabl 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Carvedilolum 2 6,25 mg x 30 tabl 60 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Ceftriaxonum pr.do p.roztw.do wstrz. i 3 infuzji 1,0 g x 1 fiol. 40 fiol. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Cefuroximum pr.do p.roztw.do wstrz. i infuzji 1,5 g x 1 fiol Wymagana jest możliwość przechowywania roztw.antybiotyku przez 24 godz.w temp.2-8c, rejestracja od pierwszych 4 dni życia 400 fiol. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Ciprofloxacinum 0,3 gutt.opht. 5 3mg/ml a 5ml 6 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Clemastinum 6 1 mg x 30 tabl. 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Clemastinum roztw.do wstrz.i.m/i.v. 7 2 mg/2 ml x 5 amp. 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Digoxinum 8 100 mcg x 30 tabl. 35 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00
Fluconazolum 9 100 mg x7 tabl. 50 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Furosemidum roztw.do wstrz. 10 20 mg/2 ml x 50 amp. 90 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Haloperidol 1 11 mg x 40 tabl 30 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Hydrochlorotiazidum 12 25 mg x 30 tabl 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Magnesium sulfuricum roztw.do wstrz. 20 (200 mg/ml) a 10 13 ml x 10 amp. 110 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Naloxonum h/chloricum roztw.do wstrz. 14 0,4 mg/ml x 10 amp. 5 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Omeprazolum pr.do sp.roztw.do inf. 15 40 mg x 1fiol. 600 fiol. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Phytomenadionum (vit K) roztw.do wstrz. 16 10 mg/1ml x 10 amp. 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Piracetamum 17 1200 mg x 60 tabl. 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Propranololum 18 40 mg x 50 tabl. 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 2 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 2 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 3. Levothyroxine jedn. Levothyroxine natricum 1 0,1 mg x 50 tabl 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 3 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 3 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 4. Leki różne jedn. brutto w zł Cisatracurium roztw.do wstrz. i infuzji 2 1 mg/ml a 2,5 ml x 5 amp. 100 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Ferrosi sulfas 105 mg jonów żelaza (II) x 30 tabl.o 2 przedłuż.uwaln. 120 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 4 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr nr 4 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 5. Leki różne jedn. 1 Indapamidum 1,5 mg x 90 tabl 30 op 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Trimetazidine dihydrochloride 2 35 mg x 90 tabl 30 op 0,00 0,00 8 0,00 0,00 RZAEM 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 5 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 5 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 6. Roztw.do wypełniania cewników jedn. 3 x 6 6 x 8 3 x 9 Roztw.46,7 cytrynianu trisodowego do wypełniania cewników a 5 ml x 20 fiol. 1 35 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 6 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 6 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 7. Leki psychotropowe jedn. Lorazepamum 1 1 mg x 25 draż. 5 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Midazolamum 7,5 2 mg x 10 tabl 30 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Midazolamum roztw.do wstrz.i.v/i.m. 5 mg/5 ml x 10 amp. Wymagana zawartość 3 EDTA 80 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 7 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 7 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 8. Leki p/bólowe i p/zapalne jedn. Paracetamol roztw. do wlewów i.v. 10 mg/1 ml a 100 ml 1 x 10 fl. 50 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Paracetamol czopki 80 2 mg x 10 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Paracetamol czopki 3 125 mg x 10 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Paracetamol czopki 4 250 mg x 10 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 8 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 8 w złotych wynosi:...
Pakiet nr 9. Antybiotyki jedn. brutto w zł Clindamycinum roztw. do wstrz. i infuzji 1 300 mg/2 ml x 5 amp 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Amoksycilinum +Ac.clavulanicumpr.do p.roztw.do wstrz./infuzji 500 mg 2 +100 mg x 5 fiol. 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Amoksycilinum + Ac.clavulanicum tabl.powl. 3 875 mg +125 mg x 20 250 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 9 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 9 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 10. Antybiotyki jedn. brutto w zł Amoxicillinum tabl. 1 1 g x 16 20 op. 0,0 0,00 8 0,00 0,00 Clarithromycinum tabl.o przedł.dział. 2 500 mg x 7 20 op. 0,0 0,00 8 0,00 0,00 Doxycyclinum roztw.do infuzji 20 mg/ml a 5ml x 3 10 fiol. 20 op. 0,0 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 10 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 10 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 11. Ondansetron jedn. brutto w zł 3 x 5 5 x 7 3 x 7 Ondansetron roztw.do wstrz. 1 4 mg/2 ml x 5 amp. 25 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 11 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 11 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 12. Leki anestezjologiczne i znieczulające,środki stosowane w premedykacji jedn. Ketaminum roztw.do wstrz. 1 500 mg/10 ml x 5 fiol 3 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Lidocainum aer. 10 2 (100 mg/g) a 38g 5 fl. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Vecuronium bromide pr.do p.roztw.do wstrz. 4 mg x 10 fiol.s.s + 3 rozpuszczalnik 15 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 12 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 12 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 13. Witaminy jedn. Colecalciferol płyn doustny 1 15 tys.j.m./ml a 10 ml 5 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Tiaminum (Vit. B1) roztw.do wstrz. 2 25 mg/1 ml x 10 amp. 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 13 w złotych wynosi :... Łączna wartość brutto Pakietu nr 13 w złotych wynosi:.....
Część 14. Leki p/depresyjne,uspakajające,stosowane w zaburzeniach psychicznych. jedn. Ac.valproicum 1 150 mg x 100 kaps. 15 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Carbamazepinum 300 mg x 50 tabl. o 2 przedłuż.uwal. 15 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Donepezil h/chloridum 10 3 mg x 28 tabl. 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Hydroxyzini h/chloridum 4 tabl.powl. 25 mg x 30 50 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Hydroxyzini h/chloridum sir 5 10 mg/5 ml a 250 ml 40 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Levodopum+ Benserazidum 100 6 mg+25 mg x 100 kaps. 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00
Levodopum+ Benserazidum kaps.o kontrolowanym i ciągłym uw.subst.leczn. 100 mg+25 mg x 100 7 kaps. 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Promazini h/chloridum 8 50 mg x 60 draż 50 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Sertralinum 9 50 mg x 28 tabl 30 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Sulpirydum 50 10 mg x 24 kaps. 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 RAZEM 0 0 Łączna wartość netto Pakietu nr 14 w złotych wynosi:. Łączna wartość brutto Pakietu nr 14 w złotych wynosi:..
Pakiet nr 15. Leki stosowane w chorobach ukł. oddech. jedn. przez Wykonawcę Amboxoli h/chloridum roztw.do wstrz.i.m/i.v./s.c. 1 15 mg/2 ml x 10 amp 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Budesonidum zaw.do inhal.z nebulizatora 0,25 mg/ml a 2 2 ml x 20 poj. 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Dexamethasoni phosphas roztw.do wstrz.i.m./i.v. 3 4 mg/ml x 10 amp. 40 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Fenoterolum h/bromide aer.do inh. 0,1mg/d x 200 d,10 ml 4 3 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 15 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 15 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 16. Leki stosowane w chorobach serca, nadciśnieniu jedn. Cilazaprilum 1 5 mg x 30 tabl. 5 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Dobutamine pr. do sp.roztw.do infuzji 250 2 mg x 1 fiol. 30 fiol. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Eplerenonum 3 tabl.powl. 50 mg x 30 30 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Glyceroli trinitras roztw. do infuzji 10 mg/ 10 ml x 4 10 amp. 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Irbesartan 5 tabl.powl. 150 mg x 28 30 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Isosorbidi mononitras 50 mg x 30 tabl.o 6 przedłuż.uwaln. 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Lercanidypina 7 tabl.powl. 10 mg x 60 40 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Molsidominum 8 4 mg x 30tabl. 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00
Propafenoni h/chloridum roztw.do wstrz. 3,5 mg/ml a 20 ml x 5 9 amp. 5 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Sotalolum h/chloridum 10 80 mg x 30 tabl. 15 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Spironolactonum 11 100 mg x 20 tabl. 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Zofenopryl tabl.powl. 12 30 mg x 28 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 16 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 16 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 17. Leki p/zakrzepowe jedn. Rywaroksaban tabl.powl. 15 mg x 1 100 15 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 17 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 17 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 18. Środki do leczenia zmian zapalnych skóry jedn. Betamethasonum + Clotrimazolum + Gentamycinum maść (0,5 mg+10 mg+ 1 1 mg)/g a 15 g 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Tormentillae rhizomae extr.fluidum + Ichtammolum + Borax + Zincum oxydatum maść (2 g+2 g+1 g+ 2 20 g)/100 g a 20 g 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Zinci oxidum + Benzocainum puder płynny (240 mg+20 mg)/g a 3 100 g 30 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 18 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 18 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 19. Mleko początkowe jedn. Bebilon 1 z Pronutra a 1 90 ml butelka x 24 szt. 25 op 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 19 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 19 w złotych wynosi:... przez Wykonawcę..
Pakiet nr 20. Płyn wieloelektrolitowy w opakowaniu stojącym zawierającym dwa niezależnie otwierane porty, wolne od drobnoustrojów jedn. brutto w zł przez Wykonawcę 3 x 6 6 x 8 3 x 9 Plyn fizjol. wieloelektrolitowy izot. a 1 1000 ml 300 fl. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 20 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 20 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 21.Calcium gluconicum jedn. brutto w zł 3 x 5 5 x 7 3 x 9 Calcium gluconicum roztw.do wstrz. 10 (100 mg/ml) a 1 10 ml x 10 amp. 20 op 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 21 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 21 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 22. Antidotum jedn. brutto w zł przez Wykonawcę Flumazenilum 0,5 mg/5 ml x 5 amp. roztw.do 1 wstrz./inf. 2 op 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 22 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 22 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 23. Parykalcytol jedn. Parykalcytol roztw.do wstrz. 1 5 mcg/1ml x 5 fiol. 12 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 23 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 23 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 24. Koncentraty do hemodializy płynne* jedn. netto w zł Koncentrat do hemodializy kwaśny, płynny, bez glukozy o składzie: Na od 138 do 140 mmol/l, Ca 1,25 mmol/l, 1,5 mmol/l, 1,75 mmol/l, K od 0 do 4 mmol/l - przeskok co 1,00 mmol/l w opakowaniu 1 po 6 L 144 op 0,00 0,00 8 0,00 0,00
Koncentrat do hemodializy kwaśny, płynny, z glukozą o składzie: Na od 138 do 140 mmol/l, Ca 1,25 mmol/l, 1,5 mmol/l, 1,75 mmol/l, K od 0 do 4 mmol/l - przeskok co 1,00 mmol/l Glukoza 1,00 g/l w 2 opakowaniu po 6 L 1008 op 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Koncentrat do hemodializy zasadowy, płynny, 8,4 3 w opakowaniu po 6 L 1152 op 0,00 0,00 8 0,00 0,00 RAZEM 0,00 0 * - oferowane koncentraty do hemodializy muszą być kompatybilne z posiadanymi przez Szpital w Łapach aparatami do hemodializy typu Gambro Łączna wartość netto Pakietu nr 24 w złotych wynosi: Łączna wartość brutto Pakietu nr 24 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 25. Materiały do badań diagnostycznych jedn. 4 Formaldehyd z buforem fosforanowym a 1 kg do utrwalania wycinków 1 histopatologicznych 5 op 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 25 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 25 w złotych wynosi:.....
Pakiet nr 26. Glikol metoksypolietylenowy epoetyny Beta jedn. Glikol metoksypolietylenowy epoetyny Beta w łącznej dawce 30000 mcg, ampułkostrzykawki we wszystkich dostępnych 1 dawkach 3000 mcg 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 26 w złotych wynosi:.. Łączna wartość brutto Pakietu nr 26 w złotych wynosi:...
część 27 Pakiet nr 27. Marcogolum jedn. netto w zł brutto w zł Macrogolum 52,5/100ml a 200ml koncentrat do sporzorządzania roztw. 1 doustnego 200 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Nazwa oferowanego przez Wykonawcę Łączna wartość netto Pakietu nr 27 w złotych wynosi :... Łączna wartość brutto Pakietu nr 27 w złotych wynosi :..... Strona 32
Pakiet nr 28. Substancje recepturowe. jedn. Acidum boricum 1 1000 g 5 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Ammonium 2 bromatum 100 g 5 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Ammonium sulfobituminicum 3 100 g 1 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Argentum nitricum 4 10 g 3 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Balsamum 5 peruvianum 100 g 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Benzocainum (Anaesthesinum) 6 25 g 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Calcium carbonicum 7 praecipitatum 250 g 5 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Chloramfenicol (Detreomycyna) 8 25 g 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Chlorhexidinum gluconicum 9 20 sol. 500 ml 1 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00
10 Dermatol a 2 g 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Ephedrinum hydrochloridum 11 10 g 2 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Eucerinum S anhydricum 12 1000 g 17 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Formaldehydum 37 13 a 1 L 15 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Glycerolum 86 50 14 g 20 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Hydrogenium peroxydatum 30 15 1000 g 16 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Kalium bromatum 16 100 g 10 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Lanolinum 17 anhydricum 100 g 3 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Lidocainum 18 hydrochloridum 10 g 3 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Magnesium 19 sulfuricum 25 g 4 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 20 Mentholum 5 g 1 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Methyleum 21 coeruleum 5 g 1 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00
Natrium bromatum 22 100 g 5 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Natrium chloratum 23 1000 g 4 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Natrium tetraboricum 24 250 g 1 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Neomycinum sulfas 25 600tys.j.m./1g a 5 g 4 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Paraffinum liquidum 26 800 g 5 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Procainum h/chloridum 27 (Polocainum) 10 g 1 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Saccharum lactis 28 (Lactosum) 100 g 1 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 Vselinum album 29 1000 g 41 op. 0,00 0,00 8 0,00 0,00 RAZEM 0,00 0 Łączna wartość netto Pakietu nr 28 w złotych wynosi:... Łączna wartość brutto Pakietu nr 28 w złotych wynosi:.....