... (imię i nazwisko osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą)... w Rybniku (adres) ul. 3 Maja 12 44-200 Rybnik... (pesel)... ( NIP)... (nr telefonu kontaktowego) Wniosek Wnoszę o: Do Dyrektora Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej o: - umorzenie* / odroczenie* / rozłoŝenie na raty * naleŝności w opłatach związanych z lokalem uŝytkowym 1. umorzenie *, 2. odroczenie do dnia *... 3. rozłoŝenie na raty *, naleŝności z tytułu: - zaległości czynszowej w kwocie:... zł, - odsetek w kwocie:... zł, - kosztów postępowania sądowego w kwocie:... zł, -... w kwocie:...zł. ZadłuŜenie powstało gdyŝ: Razem:...zł. Uzasadnienie ( wskazanie przyczyn powstania długu oraz waŝnego interesu dłuŝnika)... *-niepotrzebne skreślić
Pozytywne załatwienie mojego wniosku jest dla mnie obecnie bardzo waŝne, gdyŝ: Oświadczam,co następuje: I. Wnioskodawca oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. 1 IMIĘ I NAZWISKO (osoby prowadzącej działalność gospodarczą) WIEK STOSUNEK DO WNIOSKODAWCY ( dziecko, małŝonek, konkubent itp.) ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD Z OSTATNICH 3 MIESIĘCY 2 3 4 5 6 II. Sytuacja materialna dłuŝnika wg załącznika oświadczenie dotyczące sytuacji materialnej dłuŝnika. *-niepotrzebne skreślić... (podpis wnioskodawcy)
POSTĘPOWANIE I. Dział Lokalowy informacja o dłuŝniku i podanych przez niego okolicznościach, informacja o zapadłych orzeczeniach sądowych (w sprawach o zapłatę okres objęty orzeczeniem oraz kwotę zaległości, w sprawach o eksmisje stan realizacji wyroku). II. Dział Windykacji Propozycja załatwienia sprawy wraz z uzasadnieniem: Podstawa zastosowania ulgi (odpowiedni obowiązującej uchwały Rady Miasta)
III. Akceptacja Głównego Księgowego: IV. Decyzja Dyrektora w przedmiocie wniosku:... (podpis )
Załącznik do wniosku z dnia... Imię i nazwisko... (osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą) Siedziba i adres ulica..., kod pocztowy... miejscowość..., telefon... Działność gospodarczą prowadzę na podstawie wpisu do ewidencji działaności gospodarczej, który nastąpił w dniu... W rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej jestem: mikroprzedsiębiorcą*, małym przedsiębiorcą*, średnim przedsiębiorcą*, Numer identyfikacji: REGON... Numer identyfikacji podatkowej: NIP... Oświadczenie dotyczące sytuacji materialnej dłuŝnika I. Informacja o uzyskiwanych dochodach: 1. W związku z prowadzoną działalnością za ostatnie 3 miesiące średnio uzyskałem dochód miesięczny w kwocie: 1. miesiąc-... kwota:... 2. miesiąc-... kwota:... 3. miesiąc-... kwota:... 2. Za ostatni rok obrotowy uzyskano wynik finansowy strata*/zysk* w kwocie... 3. Z innych źródeł uzyskuję następujące dochody:......... II. Informacja o posiadanym majątku: 1) nieruchomość gruntowa o pow.... ha, połoŝona w... przy ul..., zapisana w księdze wieczystej nr...., 2) samochód marki...nr rejestracyjny..., 3) inne rzeczy wartościowe: a)..., b)...,
*-niepotrzebne skreślić III. Inne dane, które mogą wpływać na ocenę sytuacji majątkowej dłuŝnika......... IV. Informacja o liczbie zatrudnionych...... V. Pomoc publiczna otrzymana w okresie ostatnich trzech lat. Lp. Organ udzielający pomocy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy ( kwota) VI. Załączniki Do oświadczenia powinny być dołączone dokumenty potwierdzające podane wyŝej informacje a w szczególności - dokumenty potwierdzające źródła i wysokość osiąganych dochodów za okres ostatnich 3 miesięcy, Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości uzyskiwanych dochodów, Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, Zaświdaczenie o nadaniu numeru identyfikacji REGON, NIP, kserokopia dowodu osobistego,oraz inne dokumenty mające znaczenie dla sprawy. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku:...... Oświadczam,Ŝe znana mi jest treść art.233 1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.... (podpis i pieczątka firma)
*-niepotrzebne skreślić