OCZP.IV.ECz.801215/10 PROTOKÓŁ KONTROLI I. Jednostka kontrolowana: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej, będący dysponentem jednostek systemu ratownictwa medycznego. 47200 24 Kwietnia 5. II. Nazwa jednostki nadzorującej jednostkę kontrolowaną: Rada powiatu Kędzierzyńsko Kozielskiego. III. Imię i nazwisko kierownika podmiotu kontrolowanego: Dariusz Szymański. Data objęcia stanowiska służbowego: 01.05.2009 r. IV. Kontrolujący: Ewa Czyżowicz Inspektor Wojewódzki w Wydziale Rejestru i Nadzoru Zakładów Opieki Zdrowotnej na podstawie upoważnienia nr NK.V0939/448/10 wydanego przez Wojewodę Opolskiego, z dnia 1 września 2010 r. oraz legitymacji nr 14/2010. Ditmar Kurzał Starszy Inspektor w Oddziale Ratownictwa Medycznego na podstawie upoważnienia nr NK.V0939/533/10 wydanego przez Wojewodę Opolskiego, z dnia 20 września 2010 r. oraz legitymacji nr 18/2010. Piotr Rękawek Serwisant Urządzeń Elektronicznych w Oddziale Ratownictwa Medycznego na podstawie upoważnienia nr NK.V.0939/534/10 wydanego przez Wojewodę Opolskiego, z dnia 20 września 2010 r. V. Miejsce kontroli: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej, będący dysponentem jednostek systemu ratownictwa medycznego. 47220 Koźle ul. Judyma 4 ul. Roosevelta 2 VI. Termin kontroli: 21 września 2010 r. VII. Podstawa prawna kontroli: Art. 36 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 31, poz. 206) w oparciu o art. 31 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r., o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz.1410 z późn.zm.) oraz art. 65 ust. 14 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.). VIII. Przedmiot kontroli i okres objęty kontrolą: Działalność zespołów ratownictwa medycznego, zgodność ze stanem faktycznym dokumentacji rejestrowej i wojewódzkim planem działania PRM oraz spełnianie przez ZOZ wymagań dotyczących: gospodarowania odpadami medycznymi, używania urządzeń i aparatury medycznej posiadającej świadectwo dopuszczenia do użytkowania, kwalifikacji pracowników zespołów wyjazdowych, 1
analizy wskaźników czasów dojazdów zespołów ratownictwa medycznego wyliczenie mediany i III kwartyla, zgodności dokumentacji medycznej z zapisami aplikacji SWDST. Okres objęty kontrolą: od 13.03.2007 r. do 21.09.2010 r. Dane z księgi rejestrowej zakładu opieki zdrowotnej: Wykaz jednostek organizacyjnych Zakładu jest zgodny z wpisem do rejestru zakładów opieki zdrowotnej. W obrębie zakładu działa: Ratownictwo Medyczne jednostka organizacyjna o numerze identyfikującym 13, mieszcząca się w KędzierzynieKoźlu, przy ul. Judyma 4. Wykaz komórek organizacyjnych Zakładu nie jest zgodny z wpisem do rejestru zakładów opieki zdrowotnej. Stwierdzono, że prowadzą działalność następujące komórki: w KędzierzynieKoźlu, przy ul. Judyma 4: Zespół Ratownictwa Medycznego podstawowy komórka organizacyjna o numerze identyfikującym 084, Zespół Ratownictwa Medycznego specjalistyczny komórka organizacyjna o numerze identyfikującym 085, w KędzierzynieKoźlu, przy ul. Roosevelta 2: Zespół Ratownictwa Medycznego podstawowy komórka organizacyjna o numerze identyfikującym 131, w KędzierzynieKoźlu, przy ul. Roosevelta 2 miejsce stacjonowania zespołu ratownictwa medycznego podstawowego jest zgodne z Wojewódzkim Planem Działania PRM, gdyż stacjonuje faktycznie w Polskiej Cerekwi, przy ul. Ligonia 2, natomiast nie zgodne z wpisem do rejestru Wojewody Opolskiego. Opis stwierdzonego w wyniku kontroli stanu faktycznego: 1. Pełna nazwa zakładu, jaką posługuje się jednostka systemu: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w KędzierzynieKoźlu. oznakowanie na zewnątrz budynków: zgodne z pełną nazwą zakładu wpisaną do rejestru zakładów opieki zdrowotnej. sposób informowania o świadczonych usługach medycznych prawidłowy. Informacja o rodzaju i zakresie świadczeń nie ma znamion reklamy. 2. Adres siedziby zakładu: 47200 Koźle ul. 24 Kwietnia 5. 3. Podmiot, który utworzył zakład: Powiat KędzierzyńskoKozielski. 4. Akt utworzenia ZOZu: zakład wpisany do rejestru Wojewody Opolskiego dnia 27.08.1993 r. pod numerem 1600050. 5. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON: 000314661. 6. Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP: Nr 7491790304. 7. Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego: odpis aktualny znak: OP.VIII NS REJ.KRS/160/09/54 z dnia 21.05.2009 r., wydany przez Sąd Rejonowy w Opolu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, Nr KRS 0000004757. 2
8. Data rozpoczęcia działalności zespołu wyjazdowego: Zespół Ratownictwa Medycznego podstawowy Judyma 4 28.06.1973 r., Zespół Ratownictwa Medycznego specjalistyczny Judyma 4 28.06.1973 r., Zespół Ratownictwa Medycznego podstawowy Roosevelta 2 01.04.2002 r., Zespół Ratownictwa Medycznego podstawowy Roosevelta 2 08.09.2008 r. 9. Dokumenty Dyrektora Zakładu Pana Dariusza Szymańskiego. powołanie na stanowisko Dyrektora: Uchwała Zarządu Powiatu Kędzierzyńsko Kozielskiego nr 117/455/2009 z dnia 28.04.2009 r., oświadczenie o przyjęciu obowiązków Dyrektora: zapis w oświadczeniu z dnia 04.05.2010 r., dyplom ukończenia Akademii Medycznej w Lublinie, na Wydziale Lekarskim, nr L.7077/9899/84, z dnia 3 lutego 1984 r., dyplom uzyskania tytułu specjalisty drugiego stopnia w zakresie chorób wewnętrznych, nr 24579/6/I/1997 r., wydany przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, dnia 11.25.1997 r. prawo wykonywania zawodu nr 9737082, wydane przez Okręgową Izbę Lekarską w Opolu, dnia 21.08.2002 r. świadectwo pracy: od 01.09.1990 r. do 14.01.2009 r. wydane przez Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie Koźlu, ul. 24 Kwietnia 5. 10. Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w KędzierzynieKoźlu: znak HK/MK405118/08, z dnia 05.06.2008 r. dla pomieszczeń i urządzeń Działu Pomocy Doraźnej: Zespołu wyjazdowego wypadkowego W podstawowego i Zespołu wyjazdowego reanimacyjnego R specjalistycznego mieszczących się w KędzierzynieKoźlu, przy ul. Judyma 4 pozytywne, znak HK/GT405123/08, z dnia 05.08.2008 r. dla pomieszczeń i urządzeń Działu Pomocy Doraźnej: zespołu wyjazdowego wypadkowego W podstawowego, mieszczącego się w KędzierzynieKoźlu, przy ul. Roosevelta 2 pozytywne, znak HK/MK40513/08, z dnia 18.02.2008 r. dla pomieszczeń i urządzeń wyczekiwania zespołu wyjazdowego P Ratownictwa Medycznego NZOZ Falck Medycyna Region Opolski Polska Cerekiew, przy ul. Ligonia 2 pozytywne. 11. Dokument stwierdzający tytuł prawny do budynku, pomieszczeń Zakładu: Judyma 4: umowa użyczenia 221/VIII/03 zawarta dnia 22.07.2003 r. w KędzierzynieKoźlu, pomiędzy Powiatem KędzierzyńskoKozielski a Samodzielnym Publicznym Zespołem Opieki Zdrowotnej w KędzierzynieKoźlu, na okres 10 lat; aneks nr 1/2008 z dnia 21.01.2008 r. do umowy użyczenia z dnia 22.07.2003 r. na budynek dawnej apteki przy szpitalu ul. Judyma 4, Roosevelta 2: umowa najmu nr 85/III/09 zawarta dnia 01.04.2009 r. w KędzierzynieKoźlu, pomiędzy Samodzielnym Publicznym Zespołem Opieki Zdrowotnej z siedzibą w KędzierzynieKoźlu, ul. 24 Kwietnia 5 a NZOZ Falck Medycyna Region Opolski 47223 Mostowa 30B na czas określony od dnia 01.05.2009 r. do 30.04.2011 r. 3
Polska Cerekiew, ul. Ligonia 2: umowa najmu lokalu użytkowego zawarta w dniu 02.01.2008 r. w Polskiej Cerekwi pomiędzy Gminą Polska Cerekiew a NZOZ Falck Medycyna Region Opolski na czas nieokreślony. 12. Umowy z Opolskim Odziałem Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ratownictwo medyczne: Umowa Nr 08R/10032/16/1/RTM/2010 zawarta w dniu 22.01.2010 r. na czas określony od dnia 01.01.2010 r. do dnia 31.12.2010 r. załącznik nr 3 do umowy: rodzaj świadczeń ratownictwo medyczne, miejsca wyczekiwania zespołów ratownictwa medycznego Podstawowy Polska Cerekiew, ul. Ligonia 2; Podstawowy Kędzierzyn Roosevelta 2; Podstawowy Kędzierzyn Koźle, ul. Judyma 4; Specjalistyczny Kędzierzyn Judyma 4. 13. Ilość pracowników uprawnionych do wykonywania medycznych czynności ratunkowych: (załącznik nr 1 do protokołu) koordynator medyczny personelu średniego 1, lekarzy 8, pielęgniarki systemu 2, posiadające kurs kwalifikacyjny z pielęgniarstwa ratunkowego, ratownicy medyczni 22, w tym 15 ratowników z uprawnieniami kierowcy. 14. Minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych: nie dotyczy. 16. Umowa ubezpieczenia OC posiadacza pojazdów mechanicznych, autocasco, następstw nieszczęśliwych wypadków, ASSISTANCE, (załącznik nr 2 do protokołu) Polisa Nr EK211460013, z dnia 13.08.2010 r., wystawiona przez PZU S.A., na okres od 13.08.2010 r. do 12.08.2011 r., na samochód o numerze rejestracyjnym OK 53165, Polisa Nr EK211460012, z dnia 13.08.2010 r., wystawiona przez PZU S.A., na okres od 13.08.2010 r. do 12.08.2011 r., na samochód o numerze rejestracyjnym OK 53166, Polisa Nr 900613075973, z dnia 02.10.2009 r., wystawiona przez WARTA TUiR S.A., na okres od 10.10.2009 r. do 09.10.2010 r., na samochód o numerze rejestracyjnym WY 48753, Polisa NR 900613076119 z dnia 02.10.2009 r., wystawiona przez WARTA TUiR S.A., na okres od 10.10.2009 r. do 09.10.2010 r., na samochód o numerze rejestracyjnym WY 2319A 17. Dane o środkach transportu użytkowanych przez zespoły ratownictwa medycznego (załącznik nr 3 do protokołu) Miejsce stacjonowania ambulansu Judyma 4 Judyma 4 Roosevelta 2 Polska Cerekiew, ul. Ligonia 2 Typ VW Crafter VW Crafter Mercedes Sprinter Numer rejestracyjny Rok produkcji Przebieg Rodzaj zespołu OK 53166 2009 11 144 km podstawowy OK 53165 2010 6 997 km specjalistyczny WY 2319A 2008 47 389 km WY 48753 2003 262 821 km podstawowy podstawowy 4
18. Aparatura medyczna: defibrylatory: typ: LifePak12, numer seryjny 38778189, rok produkcji 2010, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przegląd ( załącznik nr 4 do protokołu) typ: Medtronic, numer seryjny PNVLP1202006110, rok produkcji 2010, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przegląd ( załącznik nr 4 do protokołu) respiratory: typ: PARAPAC 2D, numer seryjny: 100331, rok produkcji 2010, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu kwiecień 2011 r., typ: Smiths Medical PARAPAC 2D, numer seryjny: 1003304/10, rok produkcji 2010, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu kwiecień 2011 r., ssak: typ: SSCOR, INC. G02122, numer seryjny: 2310 BV, rok produkcji 2010, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu czerwiec 2011 r., typ: SSCOR/23BV, numer seryjny: G02117, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu czerwiec 2011 r., typ: ACCUVAC Basic, numer seryjny: 12890, rok produkcji 2005 r., sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu kwiecień 2011 r., pulsoksymetry: typ: PM60, numer seryjny: CL9B114187, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu czerwiec 2011 r., typ: Noni, numer seryjny: 124703448, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu kwiecień 2011 r., kapnometry: numer seryjny: 105239, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu kwiecień 2011 r., typ:emma, numer seryjny : 605102, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu kwiecień 2011 r., pompa infuzyjna: typ: ASCOR AP12, numer seryjny 2620, rok produkcji 2005, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu kwiecień 2011 r. typ: ASCOR AP22, numer seryjny 2507, rok produkcji 2007, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu kwiecień 2011 r. 19. Umowa o odbiór i utylizację odpadów niebezpiecznych: umowa nr 252/XII/08 zawarta w dniu 30.12.2008 r. w KędzierzynieKoźlu pomiędzy Samodzielnym Publicznym Zespołem Opieki Zdrowotnej z siedzibą w KędzierzynieKoźlu ul. 24 Kwietnia 5 a G.O Tech Sp. z o.o. ul. Siemianowicka 98, 41902 Bytom, od dnia 01.02.2009 r. na okres 24 miesięcy, sposób postępowania z odpadami medycznymi wytwarzanymi przez zespoły podstawowe mieszczące się w Polskiej Cerekwi i KędzierzynieKoźle, przy ul. Roosevelta 2 uregulowano w umowie nr 238 zawartej w Opolu dnia 04.01.2010 r. z ZOiRSC TERMIA T.Adamski i W.Jastrzębski s.c. na okres od dnia 04.01.2010 r. do 31.12.2010 r. 20. Czasy dojazdów zespołów ratownictwa medycznego. Wybrano 2 losowe próby reprezentatywne dla określenia ustawowych wskaźników czasów dojazdów, po 10 dni każda. Pierwszy badany okres obejmował dokumentację od 10 do 20 marca 2010r., a drugi od 15 do 25 czerwca 2010r. Określone wskaźniki kształtują się następująco: Tab. 1020 marca 2010 roku wskaźniki czasów dojazdów (załącznik nr 5 do protokołu) Gęstość Rodzaj zespołu Ilość zaludnienia III Ilość czasów i miejsce wykonanych Mediana (powyżej 10 kwartyl przekraczających stacjonowania interwencji tys. ludności) 5
Specjalistyczny ul. Judyma 4 w miastach 39 4 6,5 1 poza miastem 12 8,5 18,5 3 Tab. 1525 czerwca 2010 roku wskaźniki czasów dojazdów (załącznik nr 6 do protokołu) Gęstość Rodzaj zespołu Ilość zaludnienia III Ilość czasów i miejsce wykonanych Mediana (powyżej 10 kwartyl przekraczających stacjonowania interwencji tys. ludności) Podstawowy w miastach poza miastem 70 8 4 10,5 7 13,5 2 1 Judyma 4 Podstawowy w miastach poza miastem 42 19 5 10 7,75 12,5 0 0 ul. Roosvelta 2 Podstawowy Polska Cerekiew, ul. Ligonia 2 w miastach poza miastem 25 11 13 1 Ilość wykonanych interwencji w badanym okresie 215, w tym odnotowano 8 wyjazdów przekraczających czasy ustawowe (15 min. w miastach powyżej 10 tys. ludności i 20 min. poza miastem powyżej 10 tys. ludności), co stanowi 3,7% wszystkich zgłoszeń. Mediana i III kwartyl w badanym okresie nie przekraczają ustawowych wskaźników. 21. Sprawdzenie zgodności danych wprowadzanych do aplikacji SWDST z kartami wyjazdowymi zespołów ratownictwa medycznego. Jak w przypadku wskaźników ustawowych wybrano 2 okresy objęte badaniem zgodności dokumentacji wyjazdowej, czyli od 10 do 20 marca 2010 r. oraz od 15 do 25 czerwca 2010 r. Podczas kontroli konfrontowano czasy z Systemu Wspomagania Decyzji Ratownictwa Medycznego z Kartami Zlecenia Wyjazdu Zespołu Ratownictwa Medycznego. W wyniku kontroli stwierdzono, iż dyspozytorzy medyczni w Centrum Powiadamiania Ratownictwa w KędzierzynieKoźlu nie wypełniają rzetelnie czasów w SWDST. Na 3600 skontrolowanych rekordów w pełni wypełnionych jest 650, wiec przeprowadzenie wszystkich założeń kontroli nie było możliwe. Podczas kontroli konfrontowano czasy z kart zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego z czasami z systemu SWDST. W Brzeskim rejonie operacyjnym w karetkach nie są zamontowane panele statusów. Wszystkie czasy dojazdu karetki podawane są przez zespół wyjazdowy poprzez radio. Dyspozytor rejestruje te czasy i wprowadza je do systemu ręcznie. Po zakończeniu działań zespół wyjazdowy dzwoni do dyspozytora w celu otrzymania tych czasów i wpisania ich do karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Czasy z systemu pokrywają się z czasami na kartach zlecenia wyjazdu, poza czasem zakończenia działań. Z wyjaśnień przedstawionych przez zespoły wyjazdowe wynika, iż dyspozytor medyczny podaje im czas teraźniejszy (czas w którym zespół dzwoni do dyspozytora) zamiast czasu zarejestrowanego w systemie zapis w oświadczeniu (załącznik nr 6 do protokołu). Powyższe nieprawidłowości można wykluczyć za pomocą panelu statusów w karetce, który automatycznie rejestruje czasy w systemie System Wspomagania Decyzji Ratownictwa Medycznego podawane przez zespół wyjazdowy. 6
USTALENIA KONTROLI: Podczas kontroli obecny był Pan Piotr Wandrasz kierownik Oddziału Ratownictwa Medycznego i Izby Przyjęć i Pani Grażyna Radka koordynator personelu średniego. W czasie kontroli przeprowadzonej w Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej z siedzibą w KędzierzynieKoźlu, przy ul. 24 Kwietnia 5 dysponenta jednostek systemu ratownictwa medycznego, stwierdzono następujące nieprawidłowości: miejsce stacjonowania zespołu ratownictwa medycznego podstawowego, komórki organizacyjnej o numerze identyfikującym 089, nie jest zgodne z wpisem do rejestru Wojewody Opolskiego, w systemie SWDST brak jest informacji dotyczącej czasów dysponowania zespołem ratownictwa medycznego. Wyniki kontroli przedstawiono kierownikowi zakładu. Stosownie do art. 44 ust.26 i 12 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 31, poz. 206) poprzez zamieszczenie w protokole kontroli niżej wymienionych zapisów pouczono kierownika podmiotu kontrolowanego o przysługujących mu prawach w związku z przeprowadzoną kontrolą: protokół podpisują i parafują na każdej stronie kontrolujący i kierownik podmiotu kontrolowanego. Protokół kontroli podpisuje się w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania, kierownik podmiotu kontrolowanego może odmówić podpisania protokołu kontroli, składając w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania wyjaśnienie przyczyn tej odmowy, kierownikowi podmiotu kontrolowanego przysługuje prawo zgłoszenia, przed podpisaniem protokołu kontroli, umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole kontroli. Zastrzeżenia zgłasza się na piśmie do Dyrektora Opolskiego Centrum Zdrowia Opolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Opolu w terminie 7 dni od otrzymania protokołu kontroli. Protokół sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden egzemplarz protokołu doręczono kierownikowi Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w KędzierzynieKoźlu w dniu 21.09.2010 r. Kontrolę wpisano do książki kontroli prowadzonej w podmiocie kontrolowanym pod poz. nr 1/2010. 21.09.2010 r. Koźle. data i miejsce sporządzenia protokołu Starszy Inspektor / / Ditmar Kurzał Inspektor Wojewódzki / / Ewa Czyżowicz Serwisant Urządzeń Elektronicznych Kierownik / / Oddziału Ratownictwa Medycznego Piotr Rękawek i Izby Przyjęć / / Lek. Piotr Wandrasz...... pieczątki imienne i podpisy kontrolujących pieczątka imienna kierownika podmiotu 21 września 2010 r. Koźle data i miejsce podpisania 7