Załącznik nr 1 do Wytycznych Instytucji Zarządzającej w zakresie kontroli i monitorowania projektów SPRAWOZDA W ZAKRESIE MONITOROWANIA PROJEKTU W OKRESIE TRWAŁOŚCI złożenie sprawozdania korekta Nr i nazwa Osi priorytetowej Nr i nazwa działania/schematu Nr projektu Tytuł projektu Nazwa Beneficjenta Data zakończenia realizacji - data ostatniej płatności IZ Termin końcowy zachowania trwałości projektu (wypełnia IZ) Okres sprawozdawczy rrrr lub dd-mm-rrrr 1 I. Informacje ogólne 1. Czy w okresie sprawozdawczym cel projektu został zachowany? (Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny) 2. Czy w okresie sprawozdawczym zaszły zmiany w formie prawnej Beneficjenta? (Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny).. 3. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji wynikającej ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury? (np. sprzedano zakupione/wytworzone środki trwałe, wartości niematerialne i prawne/poddane robotom budowlanym obiekty). 1 Zaleca się pełne wpisanie daty dla pierwszego i ostatniego roku okresu trwałości.
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)... 4. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji polegającej na zaprzestaniu działalności produkcyjnej (działalności Beneficjenta, która została dofinansowana w ramach projektu). (Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)... 5. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji mającej wpływ na charakter lub warunki realizacji projektu? (np. infrastruktura powstała podczas realizacji projektu została wykorzystana na inny niż przewidziany we wniosku cel) (Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)... 6. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji powodującej uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez beneficjenta lub inny podmiot? (np. na przedmiot objęty projektem uzyskano dofinansowanie ze środków publicznych wspólnotowych bądź krajowych, dofinansowano projekt z innych źródeł, np. NFOŚiGW, nastąpiło umorzenie kredytu; bądź oddano go w leasing, najem; (Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny).... 7. Czy w trakcie trwania okresu realizacji projektu lub po jego zakończeniu projekt został skontrolowany przez instytucję zewnętrzną inną aniżeli IZ MRPO np. NIK, UKS, UZP? (Jeżeli tak, to należy podać zakres, termin przeprowadzenia kontroli oraz załączyć wyciąg z wyników kontroli fragment w zakresie dotyczącym zrealizowanego projektu. Wyciąg z danej kontroli należy złożyć tylko jeden raz.)... Strona 2 z 9
8. Czy w okresie trwałości przeprowadzano przeglądy gwarancyjne infrastruktury? DOTYCZY (ad. 8: w przypadku odpowiedzi tak lub nie należy wypełnić oświadczenie w zakresie przeglądów gwarancyjnych; odpowiedź nie dotyczy należy wypełnić w przypadku, gdy w projekcie nie poniesiono wydatków dotyczących inwestycji w infrastrukturę) 9. Czy w okresie sprawozdawczym infrastruktura poddana była bieżącej konserwacji? DOTYCZY (ad. 8. i 9: Beneficjent jest zobowiązany do przeprowadzania stosownych przeglądów/konserwacji wymaganych odrębnymi właściwymi przepisami prawa/umowami z wykonawcami. Protokoły z przeglądów i ewentualne protokoły z odbioru prac naprawczych nie należy załączać do sprawozdania protokoły te wraz z oświadczeniem, o którym mowa w pkt. 8 będą podlegały weryfikacji w przypadku wylosowania danego projektu do kontroli trwałości na miejscu; odpowiedź nie dotyczy należy wypełnić w przypadku, gdy w projekcie nie poniesiono wydatków dotyczących inwestycji w infrastrukturę) 10. Czy w okresie sprawozdawczym dokonano wymiany lub modernizacji środków trwałych, wyposażenia zakupionego w ramach projektu? DOTYCZY (Jeśli tak, należy opisać jakie środki trwałe, wyposażenie zostało wymienione lub zmodernizowane oraz podać przyczynę wymiany/modernizacji) II. Promocja projektu 1. Czy Beneficjent stosuje odpowiednie środki informowania i promocji projektu, zgodnie z umową zawartą w ramach MRPO? 2. Proszę wymienić instrumenty informacji i promocji, które są stosowane dla projektu. (Instrumentami informacji i promocji projektu są m.in. tablice informacyjne, stałe tablice pamiątkowe, naklejki informacyjne, billboardy, plakaty, dyplomy, certyfikaty, publikacje, ulotki itd.).... Ponadto do sprawozdania należy dołączyć aktualne zdjęcie tablic/tablicy promocyjnej), informującej o udziale UE we współfinansowaniu projektu. Strona 3 z 9
III. Wskaźniki realizacji projektu 1. Czy osiągnięte na zakończenie realizacji projektu wskaźniki produktu zostały utrzymane? CZĘŚCIOWO DOTYCZY Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość wskaźnika potwierdzona na kontroli projektu na zakończenie realizacji Rok osiągnięcia UWAGI: Stan obecny utrzymane/ zmodyfikowane (W przypadku odpowiedzi lub CZĘŚCIOWO należy opisać odstępstwa w zakresie wartości osiągniętych i utrzymanych wskaźników oraz wskazać zaistniałe zmiany). Odpowiedzi DOTYCZY można udzielić w przypadku projektów nieinfrastrukturalnych, realizowanych m.in. w ramach Działań 8.1 i 8.2. 2. Czy wskaźniki rezultatu planowane do osiągnięcia po zakończeniu realizacji projektu zostały osiągnięte? CZĘŚCIOWO DOTYCZY UWAGI: Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa wg wniosku o dofinansowanie lub inna wartość zatwierdzona przez IZ MRPO na rok sprawozdawczy Wartość osiągnięta w roku sprawozdaw czym W przypadku rozbieżności pomiędzy zakładaną wielkością docelową a osiągniętą wartością, należy opisać przyczyny i ewentualną prognozę osiągnięcia wskaźnika Należy dostarczyć kopie dokumentów bezpośrednio potwierdzających osiągnięcie wskaźników rezultatu (np. faktury, umowy o pracę, zdjęcia, listy obecności itp.) lub zestawienie zbiorcze, spis dokumentów potwierdzających osiągnięcie wskaźnika. W przypadku zestawienia, spisu, każdy dokument w nim wymieniony powinien zostać opisany w sposób umożliwiający weryfikację wskaźnika (np. w przypadku miejsca pracy należy wskazać przede wszystkim stanowisko, datę zawarcia umowy /w przypadku umów zawartych na czas określony daty graniczne zatrudnienia/ i wymiar etatu). W przypadku jeżeli osiągnięte wartości wskaźników w danym roku sprawozdawczym są takie same, jak ustalono w toku kontroli na zakończenie realizacji projektu wówczas nie ma konieczności przedkładania kopii dokumentów potwierdzających osiągnięcie wskaźników (np. w przypadku wskaźnika pn. Liczba stałych miejsc pracy utworzonych w wyniku realizacji projektu lub wskaźnika pn. moc zainstalowana). Strona 4 z 9
Odpowiedzi DOTYCZY można udzielić w przypadku projektów nieinfrastrukturalnych, realizowanych m.in. w ramach Działań 8.1 i 8.2. IV. Kwalifikowalność podatku VAT 1. Czy w projekcie podatek VAT był: KWALIFIKOWALNY KWALIFIKOWALNY W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź niekwalifikowalny Beneficjent nie wypełnia dalszej części pytań w zakresie Kwalifikowalności podatku VAT. W przypadku, gdy VAT rozliczany jest strukturą Beneficjent winien zaznaczyć odpowiedź Kwalifikowalny 2. Czy Beneficjent/Realizator projektu jest czynnym podatnikiem VAT: ZWOLNIONY (ewentualne uwagi).. W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź Beneficjent nie wypełnia dalszej części pytań w zakresie kwalifikowalności podatku VAT oraz ankiety VAT Jeżeli Beneficjent/Realizator projektu zaznaczy w pyt. 1 i 2 odp. lub ZWOLNIONY zobligowany jest do sporządzenia Ankiety (zgodnie z załącznikiem nr 1a do Wytycznych Instytucji Zarządzającej MRPO w zakresie kontroli i monitorowania projektów) oraz załączenia jej do Sprawozdania. Ankietę wypełnia podmiot, na który były wystawione faktury, rozliczone w ramach zrealizowanego projektu. W przypadku, gdy faktury były wystawione na kilka podmiotów, każdy z nich przedkłada ankietę. 3. Czy Beneficjent/Realizator projektu prowadzi sprzedaż opodatkowaną związaną z przedmiotowym projektem? 4. Czy do dnia sporządzenia niniejszego sprawozdania wystąpiły zmiany, które wpłynęły lub mogą wpłynąć na możliwość odzyskania podatku VAT w związku ze zrealizowanym projektem? 5. Czy dokonano korekty deklaracji VAT związanej z wydatkami objętymi projektem za okres, w którym przysługiwało prawo do obniżenia podatku należnego w związku z realizacją projektu? (W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź należy określić kwotę korekty VAT, opisać z jakiego powodu dokonano korekty oraz dołączyć kopię deklaracji) Strona 5 z 9
V. Generowanie dochodu w projekcie 1. Czy projekt: a) był realizowany w ramach Działań 7.4 Poprawa bezpieczeństwa ekologicznego oraz ochrona przed skutkami klęsk żywiołowych lub 9.3 Przygotowanie inwestycji strategicznych MRPO? b) był realizowany w ramach Działania 4.1 Rozwój infrastruktury drogowej lub był projektem drogowym, realizowanym w ramach innego działania MRPO? c) był objęty zasadami pomocy publicznej? d) jest mniejszy lub równy 1 mln euro? W przypadku czterokrotnego udzielenia odpowiedzi na pytanie nr 1 należy przejść do kolejnych pytań, tj. pytań nr 2 i nr 3. W pozostałych przypadkach udzielanie odpowiedzi na kolejne pytania (nr 2 i 3) nie jest wymagane. 2. Czy w ramach projektu pojawiły się inne lub/i nowe źródła przychodów, o których mowa w art. 55 ust. 1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006? W przypadku udzielenia odpowiedzi Beneficjent winien przedstawić inne lub/i nowe źródła przychodów. Należy je wymienić i wskazać ich wartość. Przy weryfikacji sprawozdania i analizie wskazanego uzasadnienia IZ MRPO może zobowiązać beneficjenta do dokonania aktualizacji analizy finansowej w celu weryfikacji przyznanego poziomu dofinansowania. Po dokonaniu odpowiedzi na niniejsze pytanie należy przejść do pytania nr 3. 3. Czy nastąpiły istotne zmiany w stosowanej dotychczas polityce taryfowej (cenowej)? W przypadku udzielenia odpowiedzi Beneficjent winien dokładnie uzasadnić, co rozumie przez tę zmianę. Przy weryfikacji sprawozdania i analizie wskazanego uzasadnienia IZ MRPO może zobowiązać beneficjenta do dokonania aktualizacji analizy finansowej i w celu weryfikacji przyznanego poziomu dofinansowania... VI. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi 1. Czy projekt zrealizowany przez Beneficjenta jest zgodny z deklaracją zawartą we wniosku o dofinansowanie w zakresie polityki równości szans? (Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny) Strona 6 z 9
2. Czy projekt zrealizowany przez Beneficjenta jest zgodny z deklaracją zawartą we wniosku o dofinansowanie w zakresie zgodności z polityką zrównoważonego rozwoju ochrona i poprawa jakości stanu środowiska? (Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny)...... VII. Archiwizacja 1. Miejsce przechowywania dokumentacji projektowej (w szczególności umowy o dofinansowanie wraz z załącznikami, oryginałów dokumentów przedstawianych do wniosków o płatność i na potrzeby kontroli na miejscu realizacji)? (należy podać adres) 2. Czy wskazane miejsce jest (właściwe podkreśl): A siedzibą Beneficjenta B miejscem realizacji projektu C inne:. 3. Czy Beneficjent posiada procedury, które zapewniają przechowywanie dokumentacji związanej z realizacją projektu zgodnie z wytycznymi IZ MRPO, w tym przez okres trzech lat od daty zamknięcia programu bądź w przypadku, gdy Beneficjent otrzymał dofinansowanie stanowiące pomoc publiczną, przez okres 10 lat od dnia zawarcia umowy o dofinansowanie, lecz nie krócej niż do trzech lat od zamknięcia programu? Stosownie do zapisów Wytycznych Instytucji Zarządzającej MRPO w zakresie kontroli i monitorowania projektów należy dołączyć dokument potwierdzający fakt posiadania procedur zapewniających przechowywanie dokumentacji projektowej. VIII. Wskazanie aktualnych danych kontaktowych Beneficjenta 1. Adres do korespondencji:.. 2. Nr tel.. 3. Nr fax. 4. Mail. 5. Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe osoby sporządzającej sprawozdanie. Strona 7 z 9
Oświadczenie Beneficjenta Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Imię i Nazwisko 2 Adres Numer telefonu/faksu Data Pieczęć i podpis Lista załączników Lp. Nazwa załącznika Nie dotyczy 1 Ankieta do oświadczenia o kwalifikowalności podatku VAT 2 Zaktualizowana analiza finansowa (wersja papierowa oraz elektroniczna) w sytuacji gdy IZ MRPO zobowiąże Beneficjenta do jej złożenia 3 Kopia deklaracji VAT za styczeń lub za I kwartał roku, w którym składane jest sprawozdanie 4 Kopia indywidulanej interpretacji Izby Skarbowej w zakresie kwalifikowalności podatku VAT 5 Kopie dokumentów potwierdzających realizację wskaźników rezultatu 6 Kopia fragmentów wyników kontroli przeprowadzonych przez inne instytucje w zakresie projektu 7 Oświadczenie, zobowiązujące Beneficjenta do niezwłocznego poinformowania IZ MRPO o zmianie swojej sytuacji czy stanu prawnego, które to zmiany miałyby wpływ na treść przedstawionej interpretacji Izby Skarbowej 8 Ankieta NFZ (dotyczy jedynie ZOZ realizujących projekty w ramach działania 5.2, 6.3.a oraz 1.2 w zakresie sprzętu medycznego) 9 Ankieta dotycząca wykorzystania infrastruktury powstałej w ramach projektów realizowanych przez Uczelnie Wyższe 10 Ankieta dotycząca Stref Aktywności Gospodarczej 11 Aktualne zdjęcie tablic/tablicy promocyjnej), informującej o udziale UE we współfinansowaniu projektu 12 Oświadczenie w zakresie przeglądów gwarancyjnych 13 Dokument potwierdzający fakt posiadania procedur zapewniających przechowywanie dokumentacji projektowej, zgodnie z wytycznymi IZ MRPO 14 Inne 2 Ankietę podpisuje osoba, upoważniona do reprezentowania Beneficjenta (zgodnie z pkt. C1.8 wniosku aplikacyjnego) lub posiadająca do tego stosowne pełnomocnictwo (należy przekazać stosowne upoważnienie jako załącznik do sprawozdania). Strona 8 z 9
Strona 9 z 9