PROGRAM UCZENIE SIĘ PRZEZ CAŁE śycie COMENIUS. Formularz wniosku Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa. Konkurs 2012

PROGRAM UCZENIE SIĘ PRZEZ CAŁE śycie COMENIUS Formularz wniosku Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa Konkurs 2012 UWAGA! WNIOSEK ZAMIESZCZONY JEST W FORMACIE PDF, śeby UMOśLIWIĆ PAŃSTWU ZAPOZNANIE SIĘ Z JEGO TREŚCIĄ. WE WRZEŚNIU WNIOSEK BĘDZIE DOSTĘPNY DO WYPEŁNIANIA W SYSTEMIE ONLINE. WNIOSKI BĘDĄ SKŁADANE WYŁĄCZNIE W SYSTEMIE ONLINE ORAZ W WERSJI PAPIEROWEJ BĘDĄCEJ WYDRUKIEM Z SYSTEMU ONLINE. PROSZĘ PAMIĘTAĆ, śe TABELE REFERENCYJNE ODNOSZĄCE SIĘ DO OKREŚLONYCH PÓL Z OPCJĄ WYBORU ZNAJDUJĄ SIĘ W ANEKSIE 2 DO FORMULARZA WNIOSKU. 1. DANE WYMAGANE DO ZŁOśENIA WNIOSKU Program sektorowy LLP Konkurs 2012 Język(i) roboczy [Tabela B Języki] projektu Comenius Typ akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa Nazwa instytucji wnioskującej 1

2. INFORMACJE OGÓLNE Przed wypełnieniem formularza naleŝy zapoznać się z odpowiednimi częściami Przewodnika dla Wnioskodawców 2012 Program Uczenie się przez całe Ŝycie (Lifelong Learning Programme Guide for Applicants 2012) i Zaproszenia do składania wniosków 2012 (Call for Proposals) opublikowanymi przez Komisję Europejską i Narodową Agencję, które zawierają dodatkowe informacje, np. termin składania wniosków i adres Narodowej Agencji, do której naleŝy naleŝy wysłać wniosek. Linki do tych dokumentów i dalsze informacje, moŝna znaleźć na stronie Programu Uczenie się przez całe Ŝycie pod adresem: http://ec.europa.eu/education/llp/doc848_en.htm Przed wypełnieniem wniosku naleŝy zapoznać się z treścią Przewodnika 2012 Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa (2012 Guide to the Comenius Individual Pupil Mobility), który ułatwi przygotowanie wniosku i wdroŝenie projektu. Znajduje się on na stronie internetowej: http://ec.europa.eu/education/comenius/doc990_en.htm Akcja Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa jest przeznaczona dla szkół aktualnie uczestniczących, lub które uczestniczyły w przeszłości w realizacji Partnerskiego Projektu Szkół Comeniusa. Wymiany uczniów mogą mieć miejsce jedynie pomiędzy szkołami, które aktualnie lub w przeszłości współpracowały w ramach tego samego Partnerskiego Projektu Szkół Comeniusa. Szkoła, która zamierza wysłać ucznia/uczniów za granicę jest nazywana szkołą wysyłającą. Szkoła, która przyjmie ucznia/uczniów nazywana jest szkołą przyjmującą. Jedna szkoła wysyłająca moŝe wysłać uczniów do jednej lub więcej szkół przyjmujących. Jedynie mała grupa uczniów powinna być wysłana z jednej szkoły wysyłającej do tej samej szkoły przyjmującej w celu ułatwienia integracji uczniów. Rolą szkoły wysyłającej jest złoŝenie wniosku, zarządzanie przyznanym dofinansowaniem/grantem zgodnie z zasadami określonymi dla tej akcji oraz złoŝenie raportu końcowego ze zrealizowanych wyjazdów indywidualnych uczniów. Szkoła przyjmująca/szkoły przyjmujące powinna/powinny być w znaczącym stopniu zaangaŝowane w proces opracowania, przygotowania i wdroŝenia wyjazdu ucznia/uczniów. Szkoła wysyłające musi podpisać deklarację we wniosku, a szkoła przyjmująca lub szkoły przyjmujące muszą podpisać list intencyjny. Wypełnienie formularza wniosku Niniejszy formularz powinien być wypełniony w całości przez szkołę wysyłającą. Szkoła lub szkoły przyjmujące muszą zapewnić potrzebne informacje szkole wysyłającej. Szkoła lub szkoły przyjmujące muszą podpisać list intencyjny (Aneks 1) oraz zwrócić go szkole wysyłającej. Podpis reprezentanta szkoły przyjmującej na liście intencyjnym nie musi być oryginalny, ale moŝe być wysłany faksem/zeskanowany. Szkoła wysyłająca składa formularz wniosku wypełniony w całości, łącznie z podpisanym przez szkołę przyjmującą listem intencyjnym/listami intencyjnymi do Narodowej Agencji do dnia 1 grudnia 2011 (decyduje data stempla pocztowego). Ewaluacja i selekcja prowadzona przez Narodową Agencję Narodowa Agencja szkoły wysyłającej oceni jakość otrzymanych wniosków. Na tej podstawie, Narodowa Agencja moŝe i) zaakceptować mniejszą liczbę wyjazdów i/lub ii) zdecydować, której szkole przyjmującej/szkołom przyjmującym zostanie przyznane dofinansowanie na wyjazdy. Kroki, jakie powinna podjąć zaakceptowana szkoła wysyłająca Po akceptacji wniosku, Narodowa Agencja przekaŝe liczbę uczniów oraz nazwy zatwierdzonych szkół przyjmujących na podstawie listów intencyjnych do szkoły wysyłającej do połowy lutego 2012. Na podstawie tego dokumentu, szkoła wysyłająca (daty podane w celach informacyjnych): przeprowadzi selekcję i nabór odpowiednich uczniów (do końca marca 2012) poinformuje szkołę lub szkoły przyjmujące, Ŝe mogą zacząć szukać odpowiednich rodzin goszczących (do końca marca 2012) przekaŝe imiona i nazwiska zatwierdzonych uczniów szkołom przyjmującym do końca marca 2012, w celu przydzielenia ich odpowiednim rodzinom goszczącym do końca kwietnia 2012 roku 2

przekaŝe imiona i nazwiska zatwierdzonych uczniów, nazwę szkoły przyjmującej i rodziny goszczącej swojej Narodowej Agencji (do połowy maja 2012; potwierdzenie dla drugiego semestru do końca listopada 2012) wyśle kopie podpisanego formularza zgody rodziców/opiekunów oraz porozumienia o programie zajęć do swojej Narodowej Agencji na wniosek wyraŝony w formularzu danych do umowy finansowej oraz umowie finansowej wypełni formularz danych do umowy finansowej, uwzględniając wybranych uczniów oraz wyśle go do Narodowej Agencji do połowy maja 2012. Na podstawie formularza danych do umowy finansowej, Narodowa Agencja zawrze umowę finansową ze szkołą wysyłającą NaleŜy zauwaŝyć, Ŝe kaŝda Narodowa Agencja moŝe prosić wnioskodawców o złoŝenie dodatkowych informacji/dokumentów na poparcie wniosku na akcję Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa. KaŜdy wnioskodawca powinien sprawdzić stronę internetową swojej Narodowej Agencji przed złoŝeniem formularza. LISTA KONTROLNA Przed złoŝeniem wniosku naleŝy upewnić się, Ŝe spełnia on wymogi podane poniŝej. Procedura wnioskowania oraz wykaz obowiązkowych dokumentów, które naleŝy złoŝyć wraz z wnioskiem do polskiej Narodowej Agencji jest dostępna na stronie internetowej www.comenius.org.pl w zakładce Wyjazdy Indywidualne Uczniów/Runda selekcyjna 2011/2012. Wniosek został złoŝony przez wnioskującą instytucję do dnia 1 grudnia 2011 roku włącznie (decyduje data stempla pocztowego). Wniosek został złoŝony na oficjalnym, aktualnym dla konkursu 2012 formularzu wniosku. Wniosek został złoŝony zgodnie z instrukcją wnioskowania opublikowaną przez Narodową Agencję. Formularz wniosku nie jest wypełniony odręcznie (z wyjątkiem podpisów w Deklaracji i liście intencyjnym/listach intencyjnych). Formularz wniosku został wypełniony w całości. Formularz wniosku został wypełniony w jednym z oficjalnych języków Unii Europejskiej. Szkoła wysyłającą i szkoła przyjmująca/szkoły przyjmujące są lub były uczestnikami tego samego Partnerskiego Projektu Szkół Comeniusa. Szkoła wysyłająca i szkoła przyjmująca/szkoły przyjmujące znajdują się w jednym z krajów biorących udział w akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa (wszystkie kraje uczestniczące w programie Uczenie się przez całe Ŝycie, z wyjątkiem Cypru, Niemiec, Irlandii i Zjednoczonego Królestwa. Zarówno kraj wysyłający lub kraj przyjmujący jest państwem członkowskim Unii Europejskiej. Wniosek złoŝony do Narodowej Agencji został podpisany przez osobę upowaŝnioną do zaciągania prawnie wiąŝących zobowiązań w imieniu instytucji wnioskującej (szkoła wysyłająca) lub przez osobę naleŝycie upowaŝnioną przez przedstawiciela prawnego. List lub listy intencyjne złoŝone do szkoły wysyłającej zostały podpisane przez osobę upowaŝnioną do zaciągania prawnie wiąŝących zobowiązań w imieniu instytucji przyjmującej (lub osobę naleŝycie upowaŝnioną przez przedstawiciela prawnego). Szkoła wnioskująca adresowała ofertę udziału w akcji do uczniów w wieku uprawniającym ich do udziału (co najmniej wiek 14 lat w dniu rozpoczęcia wyjazdu). Instytucja wnioskująca wypełniła swoje zobowiązania kontraktowe w stosunku do jakiegokolwiek wcześniej otrzymanego dofinansowania z Narodowej Agencji (kryterium wykluczenia). 3

3. SZKOŁA WYSYŁAJĄCA 3.1 INSTYTUCJA Pełna nazwa urzędowa instytucji [język ojczysty] [alfabet łaciński] Typ instytucji [Tabela C Typ instytucji] Status prawny Prywatna/ Niepubliczna Publiczna Wielkość (liczba uczniów) Orientacja rynkowa Nastawiona na zysk Nie nastawiona na zysk Adres urzędowy Ulica - numer Kod pocztowy Miejscowość Region Telefon Faks Kraj Zasięg [Tabela D Zasięg geograficzny] NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) Narodowa Agencja instytucji wysyłającej [Tabela A Narodowe Agencje] Strona internetowa Adres e-mail (jeśli dotyczy) 3.2 OSOBA KONTAKTOWA Osoba kontaktowa jest odpowiedzialna za czynności administracyjne związane z akcją Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa i zostanie powiadomiona o wynikach selekcji. Tytuł Imię Nazwisko Dział Stanowisko Adres Ulica - numer (jeśli inna niŝ powyŝej) (miejsca pracy) Kod pocztowy Miejscowość Kraj Telefon 1 Telefon 2 Telefon komórkowy Faks Adres e-mail 3.3 NAUCZYCIEL KONTAKTOWY DLA UCZNIA/UCZNIÓW COMENIUSA Nauczyciel kontaktowy jest odpowiedzialny za współpracę pomiędzy szkołą wysyłającą i szkołą przyjmującą/szkołami przyjmującymi oraz pomiędzy szkołą wysyłającą i Narodową Agencją. Tytuł Imię Nazwisko Dział Stanowisko Adres prywatny Ulica - numer Kod pocztowy Miejscowość Kraj Telefon 1 Telefon 2 Telefon komórkowy Faks Adres e-mail 4

3.4 OSOBA UPOWAśNIONA DO PODPISANIA UMOWY FINANSOWEJ Osoba, będąca prawnym przedstawicielem instytucji upowaŝnionym do zaciągania zobowiązań wobec instytucji, która podpisze umowę finansową w przypadku akceptacji wniosku/projektu. Tytuł Nazwisko Instytucja Dział Stanowisko Adres (miejsca pracy) Kod pocztowy Kraj Telefon Adres e-mail Imię Ulica - numer Miejscowość Faks 5

4. DANE O SZKOLE PRZYJMUJĄCEJ Jeśli w projekcie przewidziano więcej niŝ jedną szkołę przyjmującą, naleŝy powielić Część 4 i podać dane kolejnej szkoły przyjmującej/szkół przyjmujących. Szkoła wysyłająca musi podać szkoły przyjmujące w takiej samej kolejności, jak w tabeli w Części 8. SZKOŁA PRZYJMUJĄCA NR 1 4.1 INSTYTUCJA Pełna nazwa urzędowa instytucji Typ instytucji Status prawny [język ojczysty] [alfabet łaciński] [Tabela C Typ instytucji] Prywatna/ Publiczna Niepubliczna Wielkość (liczba uczniów) Orientacja rynkowa Nastawiona Nie nastawiona na zysk na zysk Adres urzędowy Ulica - numer Kod pocztowy Miejscowość Region Telefon Faks Kraj Zasięg [Tabela D Zasięg geograficzny] Krajowy numer identyfikacji instytucji (jeśli dotyczy) Narodowa Agencja szkoły przyjmującej [Tabela A Narodowe Agencje] Strona internetowa (jeśli dotyczy) Adres e-mail (jeśli dotyczy) 4.2 OSOBA KONTAKTOWA Osoba kontaktowa jest odpowiedzialna za czynności administracyjne związane z akcją Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa. Tytuł Imię Nazwisko Dział Stanowisko Adres Ulica - numer (jeśli inna niŝ powyŝej) (miejsca pracy) Kod pocztowy Miejscowość Kraj Telefon 1 Telefon 2 Telefon komórkowy Faks Adres e-mail 4.3 MENTOR Osoba, która będzie opiekunem ucznia, i która będzie odpowiedzialna za zapewnienie uczniowi dobrych warunków podczas jego pobytu w szkole przyjmującej. Tytuł Nazwisko Imię 6

Dział Stanowisko Adres prywatny Ulica numer Kod pocztowy Miejscowość Kraj Telefon 1 Telefon 2 Telefon komórkowy Faks Adres e-mail 4.4 NAUCZYCIEL KONTAKTOWY (Jeśli inny niŝ w punkcie 4.3) Osoba odpowiedzialna za przygotowanie Porozumienia o programie zajęć oraz wszelkich działań kontrolnych w trakcie i po jego realizacji, tzn. przygotowanie porozumienia między szkołą wysyłającą, szkołą przyjmującą i uczniem w odniesieniu do programu zajęć/nauki w szkole przyjmującej. Tytuł Imię Nazwisko Dział Stanowisko Adres prywatny Ulica numer Kod pocztowy Miejscowość Kraj Telefon 1 Telefon 2 Telefon komórkowy Fax Adres e-mail 4.5 OSOBA UPOWAśNIONA DO PODISANIA LISTU INTENCYJNEGO Osoba, będąca prawnym przedstawicielem instytucji upowaŝnionym do zaciągania zobowiązań wobec instytucji, która podpisze list intencyjny. Tytuł Nazwisko Instytucja Dział Stanowisko Adres (miejsca pracy) Kod pocztowy Kraj Telefon Adres e-mail Imię Ulica numer Miejscowość Faks 4.6 WŁAŚCIWY PROJEKT PARTNERSKI COMENIUSA Numer projektu partnerskiego Tytuł projektu Rok rozpoczęcia realizacji projektu Rok zakończenia realizacji projektu 7

5. OPIS PLANOWANEGO/PLANOWANYCH WYJAZDÓW UCZNIÓW W PROGRAMIE COMENIUS 5.1 STRESZCZENIE Streszczenie planowago wyjazdu/wyjazdów w ramach akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa w języku roboczym projektu. Proszę opisać projekt i wyjaśnić, w jakim zakresie jest i będzie on powiązany z waszym Partnerskim Projektem Szkół Comeniusa i innymi formami współpracy, mającymi aktualnie miejsce pomiędzy waszymi szkołami. Jeśli zamierzają Państwo wysłać uczniów do więcej niŝ jednej szkoły przyjmującej, proszę wszelkie działania opisać dla kaŝdej ze szkół oddzielnie. Streszczenie moŝe zostać wykorzystane przez Komisję Europejską i/lub Narodową Agencję w przypadku upowszechniania/wykorzystania informacji o zaakceptowanych projektach. Prosimy o jasny i precyzyjny opis oraz nieprzekraczanie 200 słów tekstu. Jeśli dotyczy, proszę dokonać tłumaczenia strzeszczenia na język angielski. 5.2 PLANOWANE CELE WYJAZDU I JEGO ZNACZENIE DLA WSPÓŁPRACY SZKÓŁ Proszę wyjaśnić i opisać cele planowanego programu wyjazdu ucznia/uczniów, oraz (jeśli ma zastosowanie) w jaki sposób przedstawione cele będą miały wpływ oraz przyczynią się do wzmocnienia/poszerzenia istniejącej współpracy ze szkołą przyjmującą/szkołami przyjmującymi. Jeśli zamierzają Państwo wysłać uczniów do więcej niŝ jednej szkoły przyjmującej, proszę określić i wymienić wasze cele dla kaŝdej szkoły oddzielnie. 8

5.3 POROZUMIENIE O PROGRAMIE ZAJĘĆ I UZNANIE NAUKI Proszę wyjaśnić w jaki sposób zamierzają Państwo opracować i przygotować porozumienie o programie zajęć pomiędzy waszą szkołą i szkołą przyjmującą/szkołami przyjmującymi oraz, w jakim zakresie uznają Państwo naukę ucznia za granicą (np. które przedmioty, zakres oraz czas trwania). Proszę określić równieŝ, jak planują Państwo zangaŝować ucznia w proces przygotowania porozumienia o programie zajęć. Proszę zaznaczyć, po uzgodnieniu ze szkołą przyjmującą, czy zamierzają Państwo wnioskować i wydać lub nie certyfikat mobilności Europass dla ucznia/uczniów. Tak Nie 5.4 WPŁYW I KORZYŚCI ZE WSPÓŁPRACY EUROPEJSKIEJ Jakiego wpływu oraz korzyści ze współpracy europejskiej dla osób (uczniów i pracowników szkoły) oraz uczestniczących instytucji spodziewają się Państwo po akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa? NaleŜy opisać środki i działania, jakie zamierzają Państwo podjąć w celu zapewnienia, Ŝe sama społeczność szkolna odniesie korzyści z akcji. 9

6. REALIZACJA I WDROśENIE PROJEKTU 6.1 OPIS OBECNEJ WSPÓŁPRACY POMIĘDZY SZKOŁĄ WYSYŁAJĄCĄ A SZKOŁĄ/SZKOŁAMI PRZYJMUJĄCYMI Proszę KRÓTKO opisać formy OBECNEJ współpracy pomiędzy PAŃSTWA SZKOŁĄ A SZKOŁĄ LUB SZKOŁAMI PRZYJMUJĄCYMI. JeŜeli planują Państwo wysłać uczniów do więcej niŝ jednej szkoły przyjmującej, proszę podać informacje dla kaŝdej szkoły oddzielnie. 6.2 ROLE I ZAANGAśOWANIE SZKÓŁ. WSPÓŁPRACA I KOMUNIKACJA Proszę wyjaśnić i opisać: 1) konkretną rolę kaŝdej ze szkół oraz ich wkład w planowane działania w ramach wyjazdu 2) jak zostanie zorganizowana współpraca i jak będzie przebiegała komunikacja pomiędzy uczestniczącymi instytucjami, aby osiągnąć wyznaczone cele. 6.3 WYBÓR UCZNIÓW Proszę opisać, w jaki sposób zostanie przeprowadzony wybór uczniów. Proszę równieŝ określić kryteria selekcji oraz procedurę, jaką mają Państwo zamiar zastosować przy wyborze odpowiednich uczniów. 6.4 WSPARCIE DLA UCZNIÓW PRZED WYJAZDEM Proszę wyjaśnić, w jaki sposób zamierzają Państwo wspierać wybranych uczniów i ich rodziny przed wyjazdem (np. przygotowanie językowe i kulturowe uczniów, spotkania informacyjne dla rodziców), podczas wyjazdu (np. regularny kontakt z uczniem i jego rodziną) oraz po wyjeździe (pomoc w ocenie pobytu oraz reintegracja ucznia w szkole w kraju ojczystym) 23/08/2011 08:30:19 10

6.5 ŚRODKI I DZIAŁANIA W CELU ZAPEWNIENIA OCHRONY I BEZPIECZEŃSTWA UCZNIÓW Proszę wyjaśnić, jakie środki i działania podejmą Państwo w celu zapewnienia uczniom ochrony i bezpieczeństwa (takie jak organizacja bezpiecznej podróŝy, regularna kontrola i nadzór nauczyciela kontaktowego). 6.6 WSPARCIE DLA NAUCZYCIELA KONTAKTOWEGO Proszę wyjaśnić, jak zamierzają Państwo wspierać nauczyciela kontaktowego oraz uznać jego dodatkową pracę. 6.7 INFORMACJE O PRZYJĘCIU UCZNIÓW Z INNYCH SZKÓŁ A. JeŜeli planują Państwo przyjęcie i goszczenie uczniów z którejkolwiek szkoły wymienionej w tabeli w Części 8 niniejszego formularza, proszę podać nazwę lub nazwy szkół poniŝej. Wzajemna wymiana uczniów jest zdecydowanie zalecana. Proszę równieŝ określić, czy wzajemne wymiany i wyjazdy uczniów będą miały miejsce w tym samy roku szkolnym, czy w innym. B. JeŜeli planują Państwo przyjęcie i goszczenie uczniów w ramach akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa ze szkoły lub szkół, które NIE są wymienione w tabeli w Części 8 niniejszego formularza, proszę poniŝej podać pełną nazwę szkoły/szkół oraz kraj/kraje, w których szkoła/szkoły się znajdują. Te informacje są waŝne dla Narodowej Agencji. 23/08/2011 08:30:19 11

6.8 ZRÓWNOWAśENIE I TRAŁOŚĆ EFEKTÓW PROJEKTU Proszę wyjaśnić, jak udział Państwa szkoły w akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa przyczyni się do zrównowaŝonej współpracy oraz wpłynie na utrzymanie i kontynuację współpracy pomiędzy Państwa szkołą a szkołą przyjmującą/szkołami przyjmującymi w przyszłości. 23/08/2011 08:30:19 12

7. OPIS I WDRAśANIE PLANOWANYCH WYJAZDÓW UCZNIÓW PRZEZ SZKOŁĘ PRZYJMUJĄCĄ /SZKOŁY PRZYJMUJĄCE Niniejszą część wniosku naleŝy wypełnć w oparciu o dane i informacje otrzymane ze szkoły przyjmującej/szkół przyjmujących. Jeśli w projekcie przewidziano więcej niŝ jedną szkołę przyjmującą, w celu dodania opisu i wdraŝania planowanych wyjazdów uczniów dla kolejnych szkół przyjmujących, naleŝy powielić Część 7 i podać opis dla kaŝdej kolejnej szkoły przyjmującej. Szkoła wysyłająca musi podać szkoły przyjmujące w takiej samej kolejności, w jakiej będą podane w tabeli w Części 8 wniosku. SZKOŁA PRZYJMUJĄCA NR 1 Pełna nazwa szkoły przyjmującej: Kraj, w którym znajduje się szkoła przyjmująca: 7.1 WYBÓR RODZIN GOSZCZĄCYCH Proszę opisać, w jaki sposób zostanie przeprowadzony wybór rodzin goszczących. Proszę równieŝ określić kryteria selekcji oraz procedurę, jaką szkoła przyjmująca ma zamiar zastosować przy rekrutacji i selekcji odpowiednich rodzin goszczących. 7.2 WSPARCIE DLA RODZIN GOSZCZĄCYCH Proszę wyjaśnić, jak szkoła przyjmująca będzie wspierać rodziny goszczące przed wyjazdem (np. spotkania informacyjne) oraz w trakcie wyjazdu (np. regularna komunikacja). 7.3 WSPARCIE DLA UCZNIÓW Proszę wyjaśnić, co szkoła przyjmująca moŝe zaoferować przyjeŝdŝającym do niej uczniom oraz w jaki sposób szkoła przyjmująca zamierza wspierać ich podczas pobytu w szkole (np. regularny kontakt z uczniem, wsparcie językowe, zajęcia pozalekcyjne i działalność pozaszkolna). 23/08/2011 08:30:19 13

7.4 ŚRODKI I DZIAŁANIA W CELU ZAPEWNIENIA OCHRONY I BEZPIECZEŃSTWA UCZNIÓW Proszę wyjaśnić, jakie środki i działania podejmie szkoła przyjmująca w celu zapewnienia uczniom ochrony i bezpieczeństwa (na przykład organizacja bezpiecznej podróŝy, stworzenie procedur postępowania w sytuacjach kryzysowych, stworzenie listy kontaktowej w nagłych wypadkach, regularna kontrola i nadzór przez mentora). 7.5 WSPARCIE DLA MENTORA Proszę wyjaśnić, jak szkoła przyjmująca zamierza wspierać mentora i uznać dodatkową pracę przez niego wykonaną. 23/08/2011 08:30:19 14

8. WSTĘPNY WNIOSEK NA WYJAZDY UCZNIÓW Proszę wypełnić poniŝszą tabelę. JeŜeli zamierzają Państwo wysłać uczniów do dwóch lub więcej szkół przyjmujących, proszę wymienić szkoły przyjmujące w kolejności według waŝności. JeŜeli mają Państwo zamiar wysłać uczniów do więcej niŝ trzech szkół przyjmujących, proszę dodać wiersze w tabeli. MoŜna równieŝ dodać wiersze, jeŝeli mają Państwo zamiar wysłać uczniów do tej samej szkoły przyjmującej, ale na róŝne okresy czasu lub w przypadku uczniów w róŝnym wieku. NAZWA SZKOŁY PRZYJMUJĄCEJ MIEJSCOWOŚĆ SZKOŁY PRZYJMUJĄCEJ KRAJ SZKOŁY PRZYJMUJĄCEJ PLANOWANA LICZBA UCZNIÓW DŁUGOŚĆ POBYTU W MIESIĄCACH PRZEDZIAŁ WIEKOWY 23/08/2011 08:30:19 15

9. BUDśET Zostaną Państwo poproszeni przez Narodową Agencję o wypełnienie pełnego wniosku o dofinansowanie, jeŝeli Państwa wniosek zostanie zatwierdzony do finansowania oraz po przeprowadzonej selekcji ucznia/uczniów. 23/08/2011 08:30:19 16

10. DEKLARACJA INSTYTUCJI WNIOSKUJĄCEJ (SZKOŁA WYSYŁAJĄCA) Do podpisania przez osobę prawnie upowaŝnioną do zaciągania wiąŝących prawnie zobowiązań w imieniu instytucji wnioskującej. Ja, niŝej podpisany/a, Wnioskuję do mojej Narodowej Agencji o dofinansowanie dla mojej organizacji zgodnie z treścią Części 8 formularza wniosku. Oświadczam, Ŝe: Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku są poprawne zgodnie z moją najlepszą wiedzą. Organizacja, którą reprezentuję, jest odpowiednio umocowana prawnie do uczestniczenia w zaproszeniu do składania wniosków. ALBO Organizacja, którą reprezentuję, posiada zdolność finansową i operacyjną do zrealizowania przedstawionej akcji lub programu pracy LUB Organizacja, którą reprezentuję, jest uwaŝana za organ publiczny w znaczeniu określonym w Zaproszeniu oraz moŝe w razie potrzeby udowodnić, Ŝe: Zapewnia moŝliwości edukacyjne oraz (a) przynajmniej 50% jej rocznych dochodów przez ostatnie dwa lata pochodziło ze źródeł publicznych; lub (b) jest kontrolowana przez organy publiczne lub ich przedstawicieli Jestem upowaŝniony/a przez moją organizację do podpisywania wspólnotowych umów finansowych w jej imieniu. Potwierdzam, Ŝe: Organizacja, którą reprezentuję: nie znajduje się w stanie upadłości, likwidacji ani jej sprawami nie zarządzają sądy, nie zawarła ugody z wierzycielami, nie zawiesiła działalności gospodarczej, nie podlega postępowaniu sądowemu związanym z tymi sprawami, ani nie znajduje się w analogicznej sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w ustawodawstwie lub przepisach krajowych; nie jest kierowana przez osoby, które zostały skazane prawomocnym wyrokiem za przestępstwo związane z jej działalnością zawodową; nie jest kierowana przez osoby, które zostały uznane za winne powaŝnego wykroczenia zawodowego, które Narodowa Agencja moŝe udowodnić w dowolny sposób; wypełniła swoje zobowiązania związane z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne lub podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym ma swoją siedzibę lub kraju, w którym ma zostać wykonana umowa finansowa; nie jest kierowana przez osoby, które zostały skazane prawomocnym wyrokiem za naduŝycie finansowe, korupcję, zaangaŝowanie w działalność przestępczą lub kaŝdą inną działalność naruszającą finansowe interesy Wspólnoty; obecnie nie podlega karze administracyjnej, o której mowa w art. 96(1) Rozporządzenia Finansowego (Rozporządzenie Rady 1605/2002 z 25/06/02, z późniejszymi zmianami). Przyjmuję do wiadomości, Ŝe: Organizacja, którą reprezentuję, nie otrzyma dofinansowania, jeŝeli w czasie przyznawania dofinansowania wystąpi sprzeczność z którymkolwiek ze stwierdzeń potwierdzonych powyŝej, lub w następujących sytuacjach: organizacja podlega konfliktowi interesów (z powodów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub poprzez narodowe, ekonomiczne lub jakiekolwiek inne interesy wspólne z organizacją lub osobą bezpośrednio lub pośrednio zaangaŝowaną w procedurę przyznawania dofinansowania); organizacja zostanie uznana za winną składania fałszywych oświadczeń odnośnie informacji wymaganych przez Narodową Agencję jako warunek uczestnictwa w procedurze przyznawania dofinansowania, lub nie dostarczyła tych informacji. 23/08/2011 08:30:19 17

JeŜeli niniejszy wniosek zostanie zatwierdzony, Narodowa Agencja ma prawo opublikowania nazwy i adresu organizacji, przedmiotu dofinansowania oraz przyznanej sumy i stopy dofinansowania. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe kary administracyjne i finansowe mogą zostać nałoŝone na organizację, którą reprezentuję, jeŝeli zostanie ona uznana za winną składania fałszywych oświadczeń lub powaŝnemu naruszeniu zobowiązań umownych wynikających z poprzedniej umowy lub procedury przyznawania dofinansowania. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH Wniosek o dofinansowanie zostanie przetworzony komputerowo. Wszelkie dane osobowe (takie jak nazwiska, adresy, CV, itd.) zostaną przetworzone zgodnie z Rozporządzeniem (WE) Nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady z 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych. Informacje podane przez wnioskodawców konieczne do rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie zostaną przetworzone wyłącznie do celów wydziału odpowiedzialnego za odpowiedni program. Na prośbę wnioskodawcy, dane osobowe muszą być przesłane do wnioskodawcy w celu ich poprawienia lub uzupełnienia. Wszelkie kwestie związane z tymi danymi powinny być rozpatrzone przez odpowiednią Narodową Agencję, do której formularz powinien być złoŝony. Beneficjenci mogą w dowolnym czasie złoŝyć skargę dotyczącą przetwarzania ich danych osobowych u Europejskiego Inspektora Ochrony Danych Osobowych. (http://www.edps.europa.eu/00_home.htm). Ja, niŝej podpisany/a, jestem świadomy/a, Ŝe uczestniczący uczniowie muszą mieć przynajmniej 14 lat w dniu wyjazdu oraz muszą uczęszczać do szkoły, którą reprezentuję w pełnym wymiarze godzin. Mam równieŝ świadomość, Ŝe uczestniczący uczniowie muszą mieć obywatelstwo lub mieszkać w jednym z uprawnionych do udziału krajów zgodnie z warunkami ustalonymi przez kraj uczestniczący. Wnioskuję o dofinansowanie w ramach akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa dla działań wymienionych w niniejszym wniosku. Rozumiem, Ŝe szkoła, którą reprezentuję, jest odpowiedzialna za zarządzanie i dystrybucję funduszy zgodnie z zasadami akcji. Rozumiem, Ŝe wszystkie dane osobowe uzyskane w celu realizacji tej akcji muszą być traktowane jako poufne. Zapoznałem/am się i przyjąłem/am do wiadomości role i obowiązki szkoły wysyłającej określone w Przewodniku do akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa. Podpis przedstawiciela prawnego: Data: Imię i nazwisko przedstawiciela prawnego: Stanowisko w organizacji: Nazwa organizacji wnioskującej: Pieczęć organizacji (jeśli jest wymagana przez Narodową Agencję): 23/08/2011 08:30:19 18

COMENIUS Wyjazdy Indywidualne Uczniów Aneks 1 do Formularza wniosku 2012 do akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa List intencyjny szkoły/szkół przyjmujących List intencyjny musi zostać podpisany przez osobę prawnie upowaŝnioną do zaciągania wiąŝących prawnie zobowiązań w imieniu instytucji przyjmującej. Szkoła wysyłająca powinna ułoŝyć listy intencyjne sporządzone przez szkoły przyjmujące w takiej samej kolejności, jak w tabeli w Części 8, dołączyć je do wypełnionego formularza wniosku oraz wysłać do NA. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH Wniosek o dofinansowanie zostanie przetworzony komputerowo. Wszelkie dane osobowe (takie jak nazwiska, adresy, CV, itd.) zostaną przetworzone zgodnie z Rozporządzeniem (WE) Nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady z 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych. Informacje podane przez wnioskodawców konieczne do rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie zostaną przetworzone wyłącznie do celów wydziału odpowiedzialnego za odpowiedni program. Na prośbę wnioskodawcy, dane osobowe muszą być przesłane do wnioskodawcy w celu ich poprawienia lub uzupełnienia. Wszelkie kwestie związane z tymi danymi powinny być rozpatrzone przez odpowiednią Narodową Agencję, do której formularz powinien być złoŝony. Beneficjenci mogą w dowolnym czasie złoŝyć skargę dotyczącą przetwarzania ich danych osobowych u Europejskiego Inspektora Ochrony Danych Osobowych. (http://www.edps.europa.eu/00_home.htm). Ja, niŝej podpisany/a, popieram wniosek na udział w akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa. Mam świadomość, Ŝe organizacja, którą reprezentuję, jest zobowiązana do i) wyznaczenia mentora oraz ii) wybrania rodziny goszczącej dla przyjmowanego ucznia/uczniów. Rozumiem, Ŝe wszystkie dane osobowe uzyskane w celu realizacji tej akcji muszą być traktowane jako poufne. Zapoznałem/am się i przyjąłem/am do wiadomości role i obowiązki szkoły przyjmującej określone w Przewodniku do akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa. Podpis przedstawiciela prawnego: Data: Imię i nazwisko przedstawiciela prawnego: Stanowisko w organizacji: Nazwa instytucji przyjmującej: Pieczęć organizacji (jeśli dotyczy): Do dalszych celów, proszę wskazać nazwę instytucji wnioskującej (szkoły wysyłającej): 19

COMENIUS Wyjazdy Indywidualne Uczniów Aneks 2 do Formularza wniosku 2012 do akcji Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa Tabele referencyjne dotyczące Programu LLP PoniŜsze tabele naleŝy wykorzystać przy wypełnianiu formularza wniosku na Wyjazdy Indywidualne Uczniów Comeniusa 2012. W przypadkach, gdy pole w formularzu wniosku odnosi się do tabeli, dostępne opcje wypełniania pola moŝna znaleźć w tabelach poniŝej. JeŜeli podany jest kod, naleŝy wpisać zarówno kod jak i opis. A. Narodowe Agencje AT1 BE1 BE2 BE3 BG1 CH1 CZ1 DK1 EE1 ES1 FI1 FR1 GR1 HR1 HU1 IS1 IT2 LI1 LT1 LU1 LV1 MT1 NL1 NO1 PL1 PT1 RO1 SE1 Austria Belgia (część niemieckojęzyczna) Belgia (część francuskojęzyczna) Belgia (część holenderskokojęzyczna) Bułgaria Szwajcaria Czechy Dania Estonia Hiszpania Finlandia Francja Grecja Chorwacja Węgry Islandia Włochy Liechtenstein Litwa Luksemburg Łotwa Malta Holandia Norwegia Polska Portugalia Rumania Szwecja 20

COMENIUS Wyjazdy Indywidualne Uczniów SI1 SK1 TR1 Słowenia Słowacja Turcja B. Języki BG - bułgarski CS - czeski DA - duński DE - niemiecki EN - angielski ET - estoński FI - fiński FR - francuski IS - islandzki GA - irlandzki EL - grecki HU - węgierski IT - włoski LV - łotewski LT - litewski MT - maltański NO - norweski NL - holenderski PL - polski PT - portugalski RO - rumuński SK - słowacki SL - słoweński ES - hiszpański SV - szwedzki TR - turecki C. Typ instytucji EDU-SCHPrm Szkoła podstawowa EDU-SCHSec Średnia szkoła ogólnokształcąca EDU SCHVoc Średnia szkoła zawodowa lub techniczna EDU-SPNeed - Instytucja dla uczniów/studentów o specjalnych potrzebach OTH - Inny D. Zasięg geograficzny L - lokalny R - regionalny N - krajowy E - europejski I - międzynarodowy 21