Wytyczne dla lekarza osoby wysuwającej roszczenie Komisja orzekająca w sprawach dot. utraty zdrowia w wyniku wypadku (ang. The Personal Injuries Assessment Board) to niezależny organ statutowy. Naszym celem jest zapewnienie, aby osoby ubiegające się o odszkodowania na skutek urazów powypadkowych, w których nie ma sporu odnośnie kwestii prawnych, mogły szybko i sprawnie otrzymać ocenę swojego roszczenia oraz zadośćuczynienie, bez niepotrzebnych kosztów sądowych. Osoba wysuwająca roszczenie musi dostarczyć raport od lekarza prowadzącego, aby Komisja mogła ocenić roszczenie. Należy pamiętać, że kopia raportu medycznego zostanie przekazana pozwanemu/ym (osobie lub osobom przeciwko którym wysuwane jest roszczenie) oraz ubezpieczycielowi pozwanego, jeżeli takowy jest znany, aby mogli oni zapoznać się z rodzajem oraz zakresem roszczenia. Dlatego raport medyczny powinien zawierać tylko wywiad, który ma związek z wysuwanym roszczeniem. Zobowiązujemy się do oceny większości roszczeń w ciągu dziewięciu miesięcy od otrzymania raportu i mając na uwadze te ramy czasowe, kluczowym jest, aby Państwa raport przestrzegal nastepujacych wytycznych: aby był jasny, zwięzły oraz podawał, jeżeli tylko to możliwe, ostateczne rokowanie oraz przewidywany okres powrotu do zdrowia. Raport powinien: Być dostarczony w standardowym formacie, patrz: załączony szablon Być jak najbardziej jasny i zwięzły Zawierać opinię lekarską/rokowanie oraz Panskie zdanie na temat przewidywanego czasu powrotu do zdrowia, tj. czasu wymaganego na wyleczenie urazow osoby wysuwającej roszczenie. Jeżeli pełny powrót do zdrowia jest mało prawdopodobny, należy opisać pozostale objawy, ktore osoba wysuwająca roszczenie bedzie miala oraz jaki efekt beda one miały na styl życia/pracę osoby wysuwającej roszczenie Zawierać istotny wywiad osoby wysuwającej roszczenie, opis oraz historie wypadku, a także opinię czy wypadek zaostrzył jakiekolwiek istniejące wcześniej objawy/urazy W przypadku, gdy ostateczne rokowanie nie jest możliwe, zorganizujemy aktualne badanie osoby wysuwającej roszczenie. Jeżeli roszczenie zostanie wysłane do oceny, osoba wysuwająca roszczenie otrzyma refundację uzasadnionych i niezbędnych kosztów przygotowania niniejszego raportu medycznego. Nieprzeslanie wystarczajacego raportu może, w wyjątkowych sytuacjach, spowodować, że kwota ta nie zostanie przyznana.
Szablon Raportu Medycznego Numer Zgłoszenia (jeżeli znany)... Imię i nazwisko osoby wysuwającej roszczenie Adres Płeć Stan cywilny Data urodzenia Zawód Obecnie pracuje Tak Nie Wzrost Waga prawo/leworęczny(a) Data wypadku Data badania Krótki opis wypadku/zajścia Odniesione obrażenia / urazy Data pierwszego zgłoszenia się po pomoc lekarską Kto wyswiadczyl pomoc lekarska Czy pacjent był hospitalizowany Gdzie pacjent był hospitalizowany Długość hospitalizacji Okres nieobecności w pracy
Ilość wizyt u lekarza pierwszego kontaktu Ilość wizyt specjalistycznych, jeżeli dotyczy Tożsamość specjalistów, jeżeli dotyczy Ilość sesji fizjoterapeutycznych, jeżeli dotyczy Leczenie/badania przeprowadzone do tej pory Istotna Historia Medyczna (włącznie z poprzednimi wypadkami) Pogorszenie wcześniej istniejącej Tak choroby? Jeżeli tak, należy podać rodzaj wcześniej istniejącej choroby? Opis poprzednich wypadków, jeżeli dotyczy Czy wcześniej istniejąca choroba byla objawowa przed wypadkiem? Obecne dolegliwości Nie
Wnioski kliniczne po badaniu Kliniczny opis skutków choroby/wypadku/niepełnosprawności Zaznacz w jakim stopniu (jeżeli dotyczy) dolegliwość osoby wysuwającej roszczenie wpłynęła na jej/jego zdolność w następujących obszarach: Zdrowie psychiczne Uczenie się/inteligencja Przytomność / Ataki Równowaga/Koordy nacja Wzrok Słuch Mowa Trzymanie moczu i stolca Sięganie (wyciąganie ręki) Zdolności manualne Podnoszenie / Dzwiganie Schylanie/Klękanie/ Kucanie Siedzenie Stanie Wchodzenie po schodach Chodzenie Normal ny Lekki Średni Poważny Głęboki Przewidywane leczenie wymagane w przyszłości
Opinia/komentarz/najnowsze rokowanie Czy urazy sa zgodne z wypadkiem? Jeżeli nie, proszę opisać dokładniej Czy wymagane są dalsze badania? Jeżeli tak, proszę opisać dokładniej Czy spodziewany jest pełny powrót do zdrowia? Jeżeli nie, proszę opisać prawdopodobny wpływ uszczerbku na zdrowiu na styl życia/pracę Proszę podać spodziewany okres czasu potrzeby do pełnego powrotu do zdrowia Czy spodziewane są późniejsze komplikacje? Jeżeli tak, proszę opisać dokładniej Czy zalecane są dalsze raporty specjalistyczne? Jeżeli tak, proszę opisać dokładniej Ogólne komentarze i obserwacje
Wypełnione przez Imię i nazwisko: Adres: Kwalifikacje: Wypełniono dnia: