Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

Transkrypt

1 Fr-Po/PZN-1/2 (C) Lubin, dnia... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie Nr akt PZN Nr wniosku... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Wniosek składam:* Po raz pierwszy W związku z wygaśnięciem terminu ważności poprzedniego orzeczenia 1 Mimo ważności posiadanego orzeczenia, w związku ze zmianą w stanie zdrowia 1 UWAGA: Osoba niepełnosprawna posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności wydane na czas określony może wystąpić z wnioskiem, o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, nie wcześniej niż 30 dni przed upływem ważności posiadanego orzeczenia. I. Dane dziecka Imię: / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Nazwisko :/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / Data i miejsce urodzenia... PESEL / / / / / / / / / / / / Adres zameldowania na pobyt stały... Adres zamieszkania lub pobytu (ponad 2 miesiące)... Numer dowodu tożsamości dziecka (np. akt urodzenia, legitymacja szkolna) II. Dane przedstawiciela ustawowego dziecka (rodzic, opiekun prawny) 1.) WNIOSKODAWCA Imię: / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Nazwisko:/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / PESEL / / / / / / / / / / / / Seria, numer i data ważności dowodu osobistego: seria / / / / nr / / / / / / / / / / / / data ważności /_ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / Adres zameldowania na pobyt stały... Adres do korespondencji... tel:... 2.) Drugi przedstawiciel ustawowy (jeśli występuje) Imię: / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Nazwisko:/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / PESEL / / / / / / / / / / / / Seria, numer i data ważności dowodu osobistego: seria / / / / nr / / / / / / / / / / / / data ważności /_ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / Adres zameldowania na pobyt stały... Adres do korespondencji... tel:...

2 Wniosek składam dla celów (właściwe podkreślić): 1. uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego 2. uzyskania świadczenia pielęgnacyjnego, 3. zamieszkiwania w oddzielnym pokoju 4. uzyskania urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze 5. korzystanie z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów 6. innych (wymienić jakich):... Proszę wskazać cel podstawowy: nr celu od 1 do 6 - Oświadczam, że: 1. W imieniu dziecka nie składano / składano * wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności w dniu.. Dziecko nie posiada, posiadało, posiada* orzeczenie ważne do dnia. 2. Dziecko może / nie może* przybyć na posiedzenie składu orzekającego (jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby). 3. Dziecko nie uczęszcza / uczęszcza* do przedszkola / szkoły* ogólnodostępnej/ integracyjnej/ specjalnej*. 4. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr. 88, poz. 553 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe na dzień składania oświadczenia.... (czytelny podpis wnioskodawcy) UWAGA! Jednocześnie wniosku należy dołączyć: - Obowiązkowo: 1) Zaświadczenie o stanie zdrowia na obowiązującym druku, wydane przez lekarza specjalistę lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej nie wcześniej niż 30 dni przed złożeniem wniosku. 2) Posiadaną dokumentację medyczną umożliwiającą ustalenie daty powstania niepełnosprawności (kserokopię tej dokumentacji potwierdzoną za zgodność z oryginałem). Dokumentację medyczną stanowią: szpitalne karty informacyjne, opinie lekarzy specjalistów, wyniki testów i badań specjalistycznych, opisy badań rtg, usg, itp. w zależności od schorzenia. 3) Opinię psychologiczną w przypadku zaburzeń rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego. 4) Oświadczenie o miejscu pobytu stałego (w przypadku osób posiadających dokument tożsamości bez adresu zameldowania) - W uzasadnionych okolicznościach: 6) Upoważnienie ( Wniosek może być złożony przez wnioskodawcę osobiście lub przez osobę, która posiada pisemne upoważnienie udzielone przez wnioskodawcę. Osoba upoważniona powinna okazać ważny dokument tożsamości). 7) Oświadczenie o złożeniu wniosku w celu ustalenia wskazania do karty parkingowej. Składając wniosek należy okazać dowód tożsamości oraz akt urodzenia lub legitymacją szkolną dziecka. WNIOSEK PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM CZYTELNYM. * Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

3 ... Pieczątka Zakładu Opieki Zdrowotnej Lubin, dnia... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o stanie zdrowia dziecka wydane na potrzeby Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Imię i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej Przebieg schorzenia podstawowego Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące Rokowania (możliwości poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny: ewentualne potrzeby w tym zakresie Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny stanu zdrowia dziecka (w załączeniu)

4 Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? TAK / NIE* Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok)... Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok)... W/w dziecko wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji. TAK / NIE* Czy u w/w dziecka nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia w okresie od ostatniego badania do celów orzekania o stopniu niepełnosprawności. TAK / NIE* Pacjent jest:* a) zdolny do udziału w posiedzeniu składu orzekającego b) trwale niezdolny(a) do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności z powodu długotrwałej i nierokującej poprawy choroby uniemożliwiającej osobiste stawiennictwo należy szczegółowo opisać stan ogólny i/lub miejscowy pacjenta i dołączyć dokumentację medyczną potwierdzającą powyższy stan UWAGA! Rozpatrywanie sprawy bez konieczności stawienia się na posiedzenie składu orzekającego występuje jedynie w wyjątkowych przypadkach, jeżeli choroba jest długotrwała, nierokująca poprawy i powodująca całkowitą dysfunkcję fizyczną lub psychiczną osoby składającej wniosek oraz jeśli lekarz przewodniczący składu orzekającego uzna, że załączona dokumentacja jest w pełni wystarczająca do wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie * właściwe zakreślić Zaświadczenie jest ważne tylko 30 dni, licząc od dnia kiedy wystawi je lekarz. Do wniosku należy dołączyć posiadaną dokumentację umożliwiającą ustalenie niepełnosprawności i datę powstania niepełnosprawności (kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem).

5 ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) 1... (miejscowość, data )... (nr PESEL) OŚWIADCZENIE o miejscu pobytu stałego Pouczony/a o treści art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2015 r., poz. 388), zgodnie z którym pobytem stałym jest zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego przebywania oświadczam, że moim miejscem pobytu stałego/ miejscem pobytu stałego dziecka/ miejscem pobytu stałego osoby w imieniu której składam wniosek 2 jest: (adres miejsca pobytu stałego) Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr. 88, poz. 553 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe na dzień składania oświadczenia.... (podpis) 1 Osoba, której dotyczy wniosek o wydanie orzeczenia. 2 Niepotrzebne skreślić.

6 .. (Miejscowość, data) (Imię i nazwisko)... (Adres zamieszkania) Oświadczenie Oświadczam, iż wniosek z dnia, o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności/ o stopniu niepełnosprawności/ o wskazaniach do ulg i uprawnień 1 składam w celu ustalenia wskazania do karty parkingowej stanowiącego podstawę do ubiegania się o wydanie karty parkingowej na podstawie art. 8 ust. 3a pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz.1137, ze zm.).. (Podpis wnioskodawcy) 1 Niepotrzebne skreślić Niniejsze oświadczenie należy dołączyć do wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności/ o stopniu niepełnosprawności/ o wskazaniach do ulg i uprawnień. Niezałączenie oświadczenia spowoduje w przypadku posiadania aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności/ o stopniu niepełnosprawności/ o wskazaniach do ulg i uprawnień wydanie decyzji o odmowie wydania orzeczenia ze względu na posiadanie statusu osoby niepełnosprawnej ustalonego decyzją ostateczną.

7 ... imię i nazwisko osoby udzielającej upoważnienia Lubin, dnia... PESEL... adres zamieszkania U P O W A Ż N I E N I E Ja, niżej podpisana/y... legitymująca/y się dowodem osobistym (termin ważności dowodu osobistego:.. ) upoważniam (seria i nr dowodu osobistego osoby udzielającej upoważnienia) Panią/Pana..., legitymującą/ego się dowodem osobistym..., (seria i nr dowodu osobistego osoby upoważnionej) do złożenia w moim imieniu w Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie: - wniosku w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności* - wniosku w sprawie wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka, dla którego jestem przedstawicielem ustawowym* - wniosku o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień* - wniosku o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej * - dokumentów/ pism związanych ze sprawą prowadzoną na mój wniosek z dnia.. dotyczący*.. ; do odbioru z Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie: korespondencji*/ orzeczenia (odpisu orzeczenia) o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności*/ orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień*/ legitymacji osoby niepełnosprawnej*; do uzyskania informacji w Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie w związku ze złożonym przeze mnie wnioskiem*/pismem* z dnia..... dotyczącym czytelny podpis osoby udzielającej upoważnienia *niepotrzebne skreślić