Załącznik nr 5... pieczęć wyknawcy FORMULARZ CENOWY DO OFERTY na Usługi kmpleksweg 1. Obwiązkwe ubezpieczenie dpwiedzialnści cywilnej pdmitu wyknująceg działalnść leczniczą Zakres dpwiedzialnści cywilnej Zamawiająceg jest zgdny z zapisami załącznika 2 d SIWZ nr DZP.272-12/12, pkt. 1.1. Słwnie:......... 2. Dbrwlne ubezpieczenie dpwiedzialnści cywilnej Zakres dpwiedzialnści cywilnej Zamawiająceg jest zgdny z zapisami załącznika 2 d SIWZ nr DZP.272-12/12, pkt. 1.2. Słwnie:... Franszyza redukcyjna Szkdy sbwe Szkdy rzeczwe Udział własny Szkdy sbwe Szkdy rzeczwe Franszyza integralna Szkdy sbwe Szkdy rzeczwe Klauzula rzliczenia składek...... 3. Ubezpieczenie mienia d gnia i innych zdarzeń lswych Zakres mienia d gnia i innych zdarzeń lswych jest zgdny z zapisami załącznika 2 d SIWZ nr DZP.272-12/12, pkt. 2 1
Słwnie:... Przedmit Suma Budynek Główny, 8 646 400,00 ul. Strzelecka 2 grupa 1 Budynek im. Prf. Jakubwskieg 20 559 702,50 ul. Strzelecka 2A grupa 1 Budynek Główny 1 786 344,00 Al. Pkju 2A (umwa użyczenia) Budwle grupa 2 50 235,00 Nakłady inwestycyjne (adaptacyjne) 100 000,00 rzumiane jak kszty remntów, napraw, mdernizacji, adaptacji mienia, któreg Zamawiający jest właścicielem lub użytkwnikiem Ktły i maszyny energetyczne grupa 3 84 973,00 Maszyny, urządzenia i aparaty gólneg 747 832,87 zastswania grupa 4 Maszyny, urządzenia i aparaty 41 327,38 specjalne, branżwe grupa 5 Urządzenia techniczne grupa 6 106 416,36 Narzędzia, przyrządy i ruchmści grupa 8 2 916 929,89 Mienie niskcenne 1 024 896,82 Śrdki brtwe (maksymalna wartść 700 000,00 zapasów stany magazynwe, apteczne) wg ksztu zakupu Mienie pracwnicze 50 000,00 Mienie pacjentów i sób trzecich 50 000,00 Gtówka w schwku gnitrwałym 35 000,00 36 900 057,82 Stawka Franszyza redukcyjna Udział własny Franszyza integralna Klauzula katastrfy budwlanej Klauzula ksztów ewakuacji Klauzula ksztów dtwrzenia dkumentacji Klauzula likwidacji śrdków trwałych 2
Klauzula dkupienia urządzeń Klauzula szkód elektrycznych Klauzula szkód mechanicznych Klauzula zniesienia zasady prprcji... 4. Ubezpieczenie aparatury medycznej d wszystkich ryzyk Zakres aparatury medycznej d wszystkich ryzyk jest zgdny z zapisami załącznika 2 d nr DZP.272-12/12, pkt. 3. Słwnie:... Przedmit Suma Stawka Aparat USG ENVISOR 142 971,70 Aparat RTG 917 673,64 Zestaw d videgastrskpii 385 535,96 Tmgraf kmputerwy 2 133 160,81 Aparat USG marki PH 239 760,00 Odtwarzanie utracnych danych 50 000,00 elektrnicznych 3 869 102,11 Franszyza/udział własny Akceptacja Wartść Franszyza redukcyjna Udział własny Franszyza integralna Klauzula likwidacji śrdków trwałych Klauzula dkupienia urządzeń Klauzula zniesienia zasady prprcji... 3
5. Ubezpieczenie szyb i przedmitów szklanych d stłuczenia Zakres szyb i przedmitów szklanych d stłuczenia w systemie na pierwsze ryzyk jest zgdny z zapisami załącznika 2 d SIWZ nr DZP.272-12/12, pkt. 4. Słwnie:... Przedmit Suma Stawka Szyby i inne przedmity szklane 10 000 Franszyza redukcyjna Udział własny Franszyza integralna 6. Ubezpieczenie mienia d kradzieży z włamaniem, rabunku i dewastacji Zakres mienia d kradzieży z włamaniem, rabunku i dewastacji w systemie na pierwsze ryzyk jest zgdny z zapisami załącznika 2 d SIWZ nr DZP.272-12/12, pkt. 5. Słwnie:... Przedmit Suma Stawka Zł Śrdki trwałe, w szczególnści: aparatura medyczna i techniczna, urządzenia elektrniczne, narzędzia lekarskie, mienie niskcenne, śrdki trwałe bce, mienie pracwnicze, pacjentów i sób trzecich, śrdki brtwe Gtówka w lkalu Gtówka w transprcie 100 000 35 000 20 000 4
Franszyza redukcyjna Udział własny Franszyza integralna Klauzula ksztów naprawy zabezpieczeń... Uwaga: W tabelach dt. franszyz i udziału własneg zaznaczenie w klumnie 2 Nie, znacza brak franszyzy lub udziału własneg, c autmatycznie skutkuje wartścią 0 w klumnie 3. W przypadku wybru Tak w klumnie 2, należy w klumnie 3 wpisać ferwaną przez wyknawcę wartść liczbwą lub prcentwą. W tabelach dt. klauzul fakultatywnych zaznaczenie w klumnie Akceptacja wariantu Nie, znacza brak akceptacji klauzuli, c autmatycznie skutkuje wartścią 0 w klumnie Punktacja. W przypadku wybru Tak w klumnie Akceptacja należy w klumnie Punktacja wpisać liczbę punktów jakie Wyknawca trzymuje za dana klauzulę zgdnie z punktacją w tabeli zamieszcznej w rzdziale 13 SIWZ. Miejscwść...dnia... 2012 rku... (pieczęć i pdpis Wyknawcy) 5