Dorota Hałasa-Majchrzak* *Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dorota Hałasa-Majchrzak* *Uniwersytet Medyczny w Lublinie Możliwości oceny wpływu krioterapii ogólnoustrojowej w terapii pacjentów z zespołem bólowym okolicy kręgosłupa lędźwiowego za pomocą obrazów termowizyjnych. Wstęp Dolegliwości bólowe dolnej części tułowia zwanej tradycyjnie bólami krzyża występują w społeczeństwie bardzo często, dotykają coraz młodszych ludzi, wiec mogą być określone epidemią naszych czasów. Przyjmuje się, że 80% populacji powyżej 40 roku życia miało przynajmniej jeden poważny epizod bólowy lędźwiowego odcinka kręgosłupa.[1,2]. W Polsce bólów krzyża doświadcza według badań 72% społeczeństwa przed 40 rokiem życia, a po 40 r.ż. 66% mężczyzn i 30% kobiet [3].Występowanie tego schorzenia stało się jedną z głównych przyczyn niezdolności do wykonywania pracy i pobierania zasiłku chorobowego, rehabilitacyjnego czy renty.[1,2,3,4,5] Za główne przyczyny nasilenia tego zjawiska upatruje się siedzący tryb życia, nieergonomiczne wykonywanie pracy przeciążające kręgosłup, czy też nadwagę i otyłość. Także brak aktywności fizycznej i związane z tym osłabienie mięśni są główną przyczyną obniżenia odporności odcinka lędźwiowego kręgosłupa na występujące obciążenia statyczno-dynamiczne, co prowadzi do zmian przeciążeniowozwyrodnieniowych kręgosłupa. Skutkiem tych zmian jest nasilenie dolegliwości bólowych, które wyzwalają wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, chroniące przed ruchami w tym odcinku kręgosłupa [6,7,8,9] Dlatego bardzo ważne jest poszukiwanie przyczyn powstawania i szukanie terapii łagodzących te dolegliwości, oraz możliwości oceny skuteczności leczenia usprawniającego zgodnie z wymogami medycyny opartej na faktach. Do zabiegów fizykalnych najczęściej stosowanych w zespołach bólowych kręgosłupa zalicza się laseroterapię, magnetoterapię, elektroterapię, terapię falą ultradźwiekową, krioterapię.[10].jedną z propozycji w rehabilitacji jest stosowanie krioterapii ogólnoustrojowej, a w ocenie skuteczności leczenia wykorzystanie kamery termowizyjnej. Budowa i funkcja kręgosłupa Kręgosłup jest najbardziej istotnym składnikiem układu kostnego i stanowi oś szkieletu. Położony jest w linii pośrodkowej ciała będąc jego osią mechaniczną. Kręgosłup podpiera ciało, dźwiga jego ciężar, spełnia funkcję amortyzującą, ponadto jest ochroną dla rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. U człowieka kręgosłup zbudowany jest z 24 kręgów i dwóch zespolonych kości: kości krzyżowej i guzicznej. Kręgosłup składa się z odcinka szyjnego (7 kręgów), piersiowego (12 kręgów), lędźwiowego (5 kręgów), odcinka krzyżowego (złożonego z 5 zlanych ze sobą kręgów) i odcinka guzicznego ze zlanych 4 lub 5 kręgów. Kręgi z kolejnych odcinków różnią się budową, rozmiarami i kształtem, ale typowy kręg zbudowany jest z trzonu, który przejmuje większą część przeciążeń i przytwierdzonego do niego od strony grzbietowej łuku kręgowego. Od tak zbudowanych kręgów odchodzą wyrostki, za pośrednictwem których kręgi łączą się z żebrami, mięśniami i sąsiednimi kręgami. Poszczególne kręgi połączone są między sobą więzadłami. Silne i podstawowe więzadła są pomiędzy trzonami (na przedniej i tylnej ich powierzchni), następnie pomiędzy łukami (od strony wewnętrznej), a także pomiędzy wyrostkami kolczystymi i nad nimi. Pomiędzy trzonem, a łukami są wyrostki stawowe, dzięki którym odbywa się ruch między kręgami. Aparat więzadłowy i stawowy wzmacniają mięśnie przykręgosłupowe. Kręgosłup ma swoje krzywizny. Kształt kręgosłupa jest esowaty i zmienia się wraz z wiekiem człowieka, ponadto zmienia się w zależności od stanu ruchowego, a także naszego samopoczucia. U człowieka dorosłego odcinek szyjny staje się wygięty ku tyłowi, nazywa się to lordozą odcinka szyjnego, w części piersiowej wygina się ku przodowi - co nazywamy kifozą

piersiową by wreszcie w części lędźwiowej wygiął się znowu ku tyłowi stanowiąc lordozę lędźwiową. Te wygięcia kręgosłupa istotnie wpływają na jego funkcję podporowa i amortyzacyjną. Kręgosłup stanowi bardzo złożony układ biomechaniczny składający się z licznych segmentów. Segment ruchowy kręgosłupa utworzony jest przez dwa sąsiednie kręgi wraz z krążkiem międzykręgowym. Wszelkie zmiany (rozwojowe, chorobowe, urazowe) w obrębie stawów międzykręgowych, krążka międzykręgowego czy trzonu mogą się przyczynić do powstania zmiany chorobowej w danym segmencie ruchowym czy w segmencie wyżej.[12,13] Przyczyny dolegliwości bólowych dolnej części grzbietu Dolegliwości bólowe krzyża mogą mieć różny charakter i zmienną postać kliniczną. Bóle tej okolicy najczęściej spowodowane są zaburzeniami kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Powodować te dolegliwości mogą zmiany w obrębie struktur kręgosłupa ( dyskopatia, zmiany zwyrodnieniowe stawów, wady rozwojowe, zmiany pourazowe zapalenia, inne) czy też przeciążenia aparatu ścięgnistego i układu mięśniowego. W diagnostyce niewydolności bólowej pleców należy wziąć pod uwagę: dyskopatie, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, zmiany struktury kostnej prowadzące najczęściej do zniekształceń i złamań kręgów(osteoporoza),zespoły bólowe na tle wad rozwojowych kręgosłupa, zmiany pourazowe, różne procesy chorobowe struktur kostnych, zmiany chorobowe układu nerwowego czy choroby pochodzenia pozakręgosłupowego. Objawy bólowe kręgosłupa towarzyszą wielu chorobom wywołanym przez dość dokładnie znane czynniki, ale też są objawem chorób w których czynnik wywołujący jest nierozpoznany, natomiast najczęściej domyślamy się, że chodzi o niewydolność kręgosłupa. Pod pojęciem niewydolności kręgosłupa możemy rozumieć jego niedoskonałą rolę podpórczą dla układu szkieletowego i czaszki, łatwą męczliwość przykręgosłupowego układu mięśniowowięzadłowego, utratę fizjologicznych krzywizn prowadząca do zmniejszenia roli amortyzującej oraz zaburzeń połączeń międzykręgowych na poziomie krążków i stawów międzykręgowych.[7,9,11,13] Dyskopatie Bóle krzyża u większości chorych są spowodowane czynnościowymi zaburzeniami kręgosłupa, który w tym odcinku poddawany jest szczególnym obciążeniom statycznym i dynamicznym. Jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń funkcji kręgosłupa są zmiany chorobowe krążków międzykręgowych (dyskopatie). Utrata funkcji krążka międzykręgowego (dysku) może być następstwem starzenia się ustroju i utratą prawidłowego jego nawodnienia. Przeciążenie kręgosłupa, które powoduje destrukcję dysku wynika z normalnych funkcji życiowych człowieka, lecz często realizowanych w nieanatomicznych warunkach. Drugim rodzajem przeciążenia jest przeciążenie z doraźnym przekroczeniem wartości granicznych wytrzymałości danych struktur kręgosłupa np. wypadki komunikacyjne lub upadki z dużej wysokości. Wrodzona nieprawidłowa budowa elementów tworzących kręgosłup predysponuje do wczesnego zużywania się tych struktur mimo prawidłowego ich obciążania. Jeśli dodatkowo występuje nieprawidłowe obciążenie kręgosłupa powoduje to szybkie i przedwczesne zużycie jego struktur. Przyczyną naruszenia budowy krążka miedzykręgowego mogą być choroby kręgosłupa w okresie młodzieńczym np. choroba Schuermana czy wady postawy. Wspólną cechą powyższych następstw jest patologia prowadząca do konfliktu pomiędzy zmienionym chorobowo krążkiem międzykręgowym, a układem nerwowym zawartym w kanale. Najczęściej dochodzi do ucisku fragmentu jądra galaretowatego na korzeń nerwowy. Są różne fazy zmian patologicznych w obrębie krążka międzykręgowego. Najłagodniejszą zmianą jest pęknięcie (protruzja) krążka, następnie przepuklina jądra galaretowatego (hernia) i wreszcie jego wypadnięcie (prolapsus). Obraz kliniczny dyskopatii jest dość charakterystyczny i wynika z podrażnienia okolic zmienionej tarczy miedzykręgowej, a także skutków zmian uciskowych na korzeń nerwowy.[6,11,13] Zmiany zwyrodnieniowe Zwyrodnienia mogą mieć charakter pierwotny (brak przyczyny wywołującej) lub wtórny (np. po przebytym urazie, chorobie zapalnej, lub wadzie wrodzonej kręgosłupa). Zmiany zwyrodnieniowe narządu ruchu są naturalną konsekwencja starzenia się ustroju. Okazuje się jednak, że w wielu przypadkach obecność zmian zwyrodnieniowych niesie za sobą pewne dość dokuczliwe konsekwencje kliniczne. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa są zjawiskiem bardzo złożonym. Obraz chorobowy

tych zmian zależy od charakteru procesu zwyrodnieniowego i jego lokalizacji. Nasilenie procesu zwyrodnieniowego tarcz międzykręgowych powodować może poza konsekwencjami bólowymi zmiany neurologiczne, wynikające z ucisku spowodowanego osteofitami (wyroślami kostnymi) na struktury nerwowe kanału kręgowego. Zmiany zwyrodnieniowe zlokalizowane w okolicach stawów miedzykręgowych powodować będą charakterystyczne dolegliwości bólowe i postępującą dysfunkcję ruchową kręgosłupa. Mało dokuczliwe bólowo będą zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze zlokalizowane głównie na przednich krawędziach trzonów kręgowych. Specyficznymi skutkami zmian zwyrodnieniowych mogą być objawy tzw. wąskiego kanału kręgowego. Zmiany te prowadzą do postępujących zaburzeń neurologicznych, dolegliwości bólowych i w konsekwencji zmniejszania się aktywności, komfortu i jakości życia.[6,11,13] Inne przyczyny zespołu bólów krzyża. Dolegliwości bólowe okolicy krzyża mogą mieć różny charakter i zmienną postać kliniczną. Związane jest to z wieloma przyczynami mogącymi prowadzić w konsekwencji do zmian wtórnych w obrębie kręgosłupa i pozostałej części narządu ruchu, głównie zaburzeń funkcji miednicy, kończyn dolnych, a także obręczy barkowej i głowy. Wśród wielu przyczyn zespołów bólowych krzyża mogą to być wady rozwojowe kręgosłupa, kręgozmyk prawdziwy (dysplastyczny) i zwyrodnieniowy zmiany pourazowe, procesy chorobowe w obrębie układu kostnego lub struktur nerwowych i wiele innych. [6,7,10,11,13] Leczenie bólów krzyża Skuteczność leczenia bólów krzyża zależy od precyzyjnej diagnozy, polegającej na stwierdzeniu, która struktura wywołuje ból, jak również na właściwym rozpoznaniu rodzaju zaburzenia. Leczenie bólów kręgosłupa jest trudne i musi być kompleksowe. Kompleksowość postępowania leczniczego wynika z istoty choroby i powikłań jakie jej towarzyszą. Badanie osoby z bólami kręgosłupa i leczenie wymaga od lekarza rozległej wiedzy i doświadczenia. Leczenie bólów krzyża opiera się na doświadczeniach terapeutycznych z zakresu ortopedii, neurologii, rehabilitacji medycznej, a także fizjoterapii, psychologii, terapii manualnej itp. Termografia Termografia (termowizja) jest cennym uzupełnieniem stosowanych rutynowo metod diagnostyki obrazowej. Badanie to jest nieinwazyjne i bezdotykowe, bezpieczne dla badanego i badającej, umożliwia określenie rozkładu temperatury na powierzchni skóry. Metoda ta nie ma ograniczeń w odniesieniu do płci i wieku, jak również jest całkowicie nieszkodliwa dla kobiet w ciąży i płodów. Możliwe jest powtarzanie badań bez szkody dla pacjenta[14,15,16] Termografia jest metodą, umożliwiającą określenie stanu fizjologicznego badanych tkanek czy narządów, na podstawie emitowanego przez nie promieniowania podczerwonego, co u organizmów żywych pośrednio obrazuje tempo przemian metabolicznych danej okolicy, związane z lokalnym ukrwieniem. Termografia znalazła szerokie zastosowanie na świecie, początkowo w przemyśle i wojsku, a z czasem także w medycynie i weterynarii. W naszym kraju jest jednak wciąż mało znana, a przez to niedoceniana. Krioterapia ogólnoustrojowa Zabiegi krioterapii ogólnoustrojowe polegają na poddawaniu całego ciała pacjenta działaniu temperatur kriogenicznych. Kriokomora jest to duże, zamknięte, stacjonarne, sterowane komputerowo urządzenie, wykorzystujące do schładzania powietrza w jego wnętrzu ciekły azot i umożliwiające równoczesne przebywanie we właściwej komorze o temperaturze poniżej -110 kilku pacjentów[17]

Cel pracy: Ocena wpływu zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej na temperaturę okolicy kręgosłupa lędźwiowego za pomocą kamery termowizyjnej Materiał i metody Badanie przeprowadzono w lipcu 2013r wśród pacjentów Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Filli Nr2 w Lublinie w Pracowni Krioterapii Ogólnoustrojowej. Badaniem objęto 55 pacjentów leczonych z powodu dolegliwości bólowych dolnej części tułowia, wyłączono 3 osoby z powodu przerwania zabiegów w kriokomorze. Ostatecznej ocenie poddano 52 pacjentów z rozpoznaną dyskopatią kręgosłupa lędźwiowego poddawanych 10 zabiegom krioterapii ogólnoustrojowej. Rozkład ilościowy pacjentów z uwzględnieniem płci Metodyka zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej obejmuje kwalifikację lekarską, w trakcie której zbierany jest wywiad lekarski, badanie fizykalne obejmujące m.in. pomiar ciśnienia tętniczego i tętna, ocenę EKG w celu wykluczenia obecności przeciwwskazań do zabiegów. Chorzy zakwalifikowani do zabiegów są instruowani o prawidłowym zachowaniu się podczas pobytu w kriokomorze. Temperatury kriogeniczne (-110 C do -150 C) występujące podczas zabiegu w komorze właściwej wymagają zabezpieczenia części ciała najbardziej narażonych na działanie niskich temperatur przed uszkodzeniem. W tym celu stosowane są rękawiczki, skarpetki sięgające kolan, opaska lub czapka na głowę. Do komory pacjenci wchodzą w krótkich spodenkach, kobiety dodatkowo ubierają top, na stopy zakładane są drewniaki, usta i nos chronione są maseczką. Pacjenci przebywają w przedsionku komory 30 s. w temperaturze -90, a następnie w komorze właściwej w temp. -130-140. Badanie kamerą termowizyjną przeprowadzano przed i po zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej w 1, 5 i 10 dniu terapii. Pomiary wykonywane były z odległości 1 metra uzyskując termogramy z oceną temperatury 2 tułowia. Ponadto oceniano nasilenie dolegliwości bólowych za pomocą skali bólu VAS(10-stopniowa analogowa skala natężenia dolegliwości bólowych) przed rozpoczęciem terapii oraz po 10 zabiegach w kriokomorze.

Ryc.1. Termogram dolnej części grzbietu przed zabiegami Wyniki W badanej grupie było 16 mężczyzn i 36 kobiet w wieku od 23 do 76 lat, średnia wieku wynosiła 50,1 lat(dla mężczyzn35,68 i 56,58 dla kobiet), punkty skali VAS przed zabiegami wynosiły od 0,5do 9 średnio 3,56, punkty skali VAS po zabiegach wynosiły 0 do 7,9 średnio 2,33, złagodzenie dolegliwości bólowych wystąpiło u wszystkich pacjentów poddanych zabiegowi krioterapii ogólnoustrojowej średnio poprawa występowała o 1,22 punkta, u 7 osób dolegliwości całkowicie ustąpiły. Poddawano pacjentów badaniem kamerą termowizyjną uzyskując wartości temperatury powierzchni skóry okolicy kręgosłupa lędźwiowego, rozkład temperatury punktu 1 przed 1 zabiegiem wynosił od 31,6 do 36,4 średnio 34,16, temperatura po 1 zabiegu wynosiła od 23,3 do 33,6 średnio 28,19, różnica temperatury punktu 1 przed i po 1 zabiegu średnio wynosiła 5,97. Rozkład temperatury punktu 1 przed 5 zabiegiem wynosił od 30,7 do 36,5 średnio 33,9, temperatura po 5 zabiegu wynosiła od 20,3 do 33,3 średnio 27,83, różnica temperatury punktu 1 przed i po 5 zabiegu średnio wynosiła 6,07. Rozkład temperatury punktu 1 przed 10 zabiegiem wynosił od 31,3 do 35,3 średnio 33,69, temperatura po 10 zabiegu wynosiła od 24,4 do 33,7 średnio 28,13, różnica temperatury punktu 1 przed i po 10 zabiegu średnio wynosiła 5,56. Z kolei rozkład temperatury punktu 2 przed 1 zabiegiem wynosił od 31 do 35,8 średnio 33,75, temperatura po 1 zabiegu wynosiła od 23,7 do 32,2 średnio 28,13, różnica temperatury punktu 2 przed i po 1zabiegu średnio wynosiła 5,62. Rozkład temperatury punktu 2 przed 5 zabiegiem wynosił od 30,3 do 35,7 średnio 33,9, temperatura po 5 zabiegu wynosiła od 23 do 31,6 średnio 27,88, różnica temperatury punktu 2 przed i po 5 zabiegu średnio wynosiła 6,04. Rozkład temperatury punktu 2 przed 10 zabiegiem wynosił od 30,8 do 35,7 średnio 33,78, temperatura po 10 zabiegu wynosiła od 22,7 do 31,9 średnio 27,71, różnica temperatury punktu 2 przed i po 10 zabiegu średnio wynosiła 6,07.

Suma skali VAS Średnia skali VAS Suma skali VAS kobiety Średnia skali VAS kobiety Suma skali VAS mężczyźni Średnia skali VAS mężczyźni Przed zabiegami 185,3 3,56 97,6 2,7 87,7 5,4 Po zabiegach 121,3 2,33 54,3 1,5 66,5 4,15 Różnica 64 1,2 43,3 1,2 21,2 1,2 Tab.1. Wyniki oceny bólu za pomocą skali VAS Ryc.1 Rozkład wyników skali VAS w zależności od wieku Ryc.2i3. Rozkład wyników skali VAS w zależności od wieku z uwzględnieniem płci

Temperatura punktu 1 Temperatura punktu 2 Zabieg 1 Zabieg 5 Zabieg 10 Zabieg 1 Zabieg 5 Zabieg 10 rozkład średnia rozkład średnia rozkład średnia rozkład średnia rozkład średnia rozkład średnia Przed zabiegami 31,6-36,4 34,16 30,7-36,5 33,9 31,3-35,3 33,69 31-35,8 33,75 30,3-35,7 33,92 30,8-35,7 33,78 Po zabiegach 23,3-33,6 28,19 20,3-33,3 27,83 24,4-33,7 28,13 23,7-32,2 28,13 23-31,6 27,88 22,7-31,9 27,71 Różnica 5,97 6,07 5,56 5,62 6,04 6,07 Tab.2 Rozkład temperatur 1 i 2 z uwzględnieniem kolejnych zabiegów Ryc.4.Rozkład temperatur 1 i 2 z uwzględnieniem kolejnych zabiegów i płci. Dane poddano analizie statystycznej uzyskując wyniki istotne statystycznie dla różnicy odczuwania bólu mierzoną skalą VAS, a także różnice temperatury 1 i 2 mierzonych za pomocą kamery termograficznej w przypadku kolejnych zabiegów w komorze. Wnioski 1. Zastosowanie zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej u chorych z zespołem bólowym lędźwiowego odcinka kręgosłupa wpływa w istotny sposób na zmniejszenie odczuwania dolegliwości bólowych. 2. Stosując zabiegi w kriokomorze uzyskujemy znaczną różnicę temperatury powierzchni skóry w okolicy kręgosłupa lędźwiowego występującą przed i po zabiegach. 3. Stosowanie kamery termowizyjnej do oceny wpływu zabiegu krioterapię przyniosła wstępnie pozytywne rezultaty i wydaje się słuszne kontynuacja badań z zastosowaniem tego urządzenia. 4. Konieczne jest zastosowanie programu komputerowego do oceny całościowej termogramu w celu pełniejszej oceny wpływu zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej na rozkład temperatury dolnej części tułowia.

Bibliografia 1. Dwornik M., Białoszewski D., Kiebzak W., Łyp M. Korelacja wybranych elementów badania przedmiotowego ze skutecznością leczenia fizjoterapeutycznego u pacjentów z przewlekłymi bólami krzyża,ortop. Traum. Rehab.,2007,3(6) 297-309 2. Depa A.,Wolan A., Przysada G. Wpływ rehabilitacji na zmianę ruchomości kręgosłupa oraz subiektywnego odczuwania bólu u chorych z zespołem bólowym w odcinku lędźwiowym, Przegl.Med.Uniwer.Rzesz. 2008,2,116-124 3. Loney Pl.,Stratford PW., The Prevalance of Low back Pain in Adults, A Methodological Review of the Literature,Physical Therapy, 1999, 4, 779-780. 4. Kołodziej K., Kwolek A., Rusek W.,Przysada G.,Korelacja wskaźnika symetryczności obciążenia kończyn dolnych i nasilenia bólu u pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyzowego rehabilitowanych szpitalnie, Przegl.Med.Uniwer.Rzesz.2005, 3, 234-236 5. Depa A.,Drużbicki M. Ocena częstości występowania zespołów bólowych lędźwiowego odcinka kręgosłupa w zależności od charakteru pracy Przegl.Med.Uni wer.rzesz.2008,1,34-41 6. Kiwerski J.(red.), Fiutko R. Bóle kręgosłupa,pzwl Warszawa 2001, 52-55 7. Janiszewski M., Nowakowska A., Patomechanika bólów krzyża, Medycyna Manualna, 2001,5,10-13 8. Gieremek K.,Król P., Adamczyk-Bujniewicz H.,Świst-Chmielewska D., Terapia skojarzona w odruchowych zmianach tkankowych i zespołach bólowych, Post.Rehab.,2000, 14, 1, 31-35 9. Kwolek A., Korab D., Majka M., Rehabilitacja w zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa-zasady postępowania, Post. Rehab.,2004,18,3,27-31 10. Gworys K.,Rosiakowska J.,Adamczewski T.,Puzder A. Gworys P. Kujawa J., Analiza skuteczności przeciwbólowej różnych metod fizjoterapii stosowanych w przewlekłym zespole bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyazowego Kwart.Ortop.2012,4,511-520 11. Kiwerski J.(red.) Rehabilitacja medyczna PZWL Warszawa 2007 537-551 12. Bochenek A. Anatomia człowieka t.1 PZWL Warszawa 2013 13. Krasuski M. Poradnik dla pacjentów z bólami kregosłupa 14. Barnes R.B Thermography of the human body Science 1963,140,870-875 15. Fita K.,Dobrzyński M., Całkosiński I.,Dudek K., Bader-Orłowska D.Przydatnośc termografii w diagnostyce lekarsko-stomatologicznej- doświadczenia własne Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2007,53, SUPPL. 3, 34-38 16. Mazur D., Herbut E., Walczak J. Termowizja jako metoda diagnostyczna Rocz.Nauk.Zoot. 2006, T. 33,z. 2, 171-181 17. Sieroń A.,Cieślar G.(red.) Krioterapia leczenie zimnem α-medica press 2007 149-158