WNIOSEK Data. Powiatowy Urząd Pracy w Nidzicy O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH A) Informacja dotycząca pracodawcy 1. Pełna nazwa pracodawcy... 2. Adres siedziby pracodawcy... 3. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej... 4. Telefon... fax... email.. 5. Numer identyfikacji REGON... 6. Numer identyfikacji podatkowej NIP... 7. Klasa podstawowej działalności wg PKD... 8. Numer rachunku bankowego.... 9. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności..... 10. Forma rozliczeń podatkowych : zasady ogólne księga przychodów i rozchodów podatek liniowy zasady ogólne księga przychodów i rozchodów podatek od osób prawnych karta podatkowa ryczałt od przychodów ewidencjonowych (proszę podać stawkę.) * właściwe podkreślić 11. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe... 12.Pracodawca zalicza się do kategorii: mikro przedsiębiorca, to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln euro; mały przedsiębiorca, to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 mln euro i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln euro; średni przedsiębiorca to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln euro; pozostałych - nie mieszczących się w kategoriach wymienionych powyżej. * właściwe podkreślić B) Informacja o dotychczasowej działalności gospodarczej i zatrudnieniu 1. Pracodawca prowadzi działalność gospodarcza od dnia 2. Liczba zatrudnionych pracowników ogółem w przeliczeniu na pełny wymiar czasu w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, liczbę zatrudnionych pracowników w poszczególnych miesiącach prowadzenia działalności. 1
Miesiąc (proszę rozpocząć od miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku) Ogółem liczba pracowników Średnioroczne zatrudnienie 4. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełne etaty wynosi.. ogółem pracowników. C) Informacja o planowanym zatrudnieniu bezrobotnych 1. Wnioskuję o zatrudnienie osób bezrobotnych zarejestrowanych w PUP w ramach prac interwencyjnych od dnia do dnia tj. na okres 6 /12 /24 * miesięcy. 2. Po zakończeniu prac interwencyjnych zatrudnię skierowanych bezrobotnych na okres 3 / 6* miesięcy. * wybrać właściwy okres Zgodnie z art. 51 refundacja przez okres do 6 miesięcy, a następnie utrzymanie w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres kolejnych 3 miesięcy po zakończeniu refundacji. Zgodnie z art. 56 refundacja przez okres do 12 miesięcy, a następnie utrzymanie w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres kolejnych 6 miesięcy. Zgodnie z art. 59 refundacja możliwa dla osób powyżej 50 roku życia przez okres do 24 miesięcy, a następnie utrzymanie w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres kolejnych 6 miesięcy. 3. Planowana liczba pracowników do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych oraz charakterystyka miejsc : Liczba miejsc Stanowisko Niezbędne lub pożądane Kwalifikacje i inne wymogi Wymiar czasu Miejsce wykonywania Rodzaj wykonywanej Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych Wynagrodzenie miesięczne brutto pracownika Obowiązkowa Składka ZUS od wynagrodzenia 2
4. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych a) wynagrodzenie brutto..zł x osób x... miesięcy=...zł b) składki na ZUS zł x.osób x... miesięcy =...zł 5. Imię i nazwisko oraz telefon osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego wniosku... D) Oświadczenie woli Pracodawcy Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póź. zm.) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Spełniam warunki i wymogi przewidziane przepisami o prowadzeniu działalności gospodarczej i podlega przepisom pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r., Nr 59 poz.404 z późn. zm.). 3. Nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 4. Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące obecnie zatrudnionym pracownikom na podobnych lub tych samych stanowiskach. 5. Działając jako Pracodawca nie naruszam zasad równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa i nie będę dyskryminować kandydatów do, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. 6. W okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem/łam ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa i nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa. 7. Nie toczy się w stosunku do Pracodawcy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 8. Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem. 3
Ponadto zobowiązuję się do : 1. Niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy. 2. Złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam taką pomoc. 3. Niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy o wszelkich zmianach danych we wniosku oraz załącznikach. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Dołączone do wniosku kserokopie winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. 2. Wniosek niekompletny będzie rozpatrzony po uzupełnieniu. 3. Wniosek nieuzupełniony we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia... Data i miejscowość... Podpis i pieczęć imienna pracodawcy Załączniki do wniosku: 1. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów. 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 3. Oświadczenie w zakresie pomocy de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w roku podatkowym, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie (zał. 1). 4. W przypadku gdy pracodawcą jest spółka cywilna do wniosku należy dołączyć kserokopię umowy spółki. ( wypełnia PUP) INFORMACJA O ROZPATRZENIU WNIOSKU Komisja Powiatowego Urzędu Pracy w Nidzicy w dniu.. rozpatrzyła wniosek pozytywnie/negatywnie. Podpisy członków komisji: 1.... 2.... 3. 4
Załącznik nr 1. (pieczęć wnioskodawcy).. (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Nidzicy Oświadczenie wnioskodawcy o udzielonej pomocy de minimis Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póź. zm.) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych otrzymałem/am nie otrzymałem/a* pomocy de minimis w zakresie wynikającym z (art.37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz.404 z późn. zm.). 2. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro *niepotrzebne skreślić Łącznie Podpis wnioskodawcy 5