Zał. B Data przeglądu technicznego Nazwa firmy PROTOKÓŁ NR. PROTOKÓŁ BADANIA INSTALACJI GAZOWEJ - MIESZKANIA/LOKALU UŻYTKOWEGO Zgodnie z art.62 ustawy Prawo Budowlane Dz.U.nr.89, poz.414 z późn. zmianami Adres... Właściciel/użytkownik lokalu.. - Rodzaj używanego gazu: sieciowy - propan-butan - Lokalizacja gazomierza: klatka schodowa przedpokój j- kuchnia - wc - Ocena stanu technicznego gazomierza: szczelny- nieszczelny - Ocena szczelności połączeń z gazomierzem: szczelne -nieszczelne - Ocena stanu zaworów gazowych: dobry - zły - Ocena przewodów instalacji gazowej w mieszkaniu: szczelne nieszczelne -skręcane- spawanelutowane- zagniatane - Ocena odbiorników gazu: - Kuchnia gazowa: szczelna -nieszczelna - Terma: szczelna -nieszczelna - Junkers: szczelny -nieszczelny - Kocioł c.o/c.w.u: szczelny-nieszczelny Ze względu na zagrożenie zdrowia i życia mieszkańców zamknięto dopływ gazu: Do całego mieszkania - kuchni gazowej- pieca gazowego Uwaga! Do czasu usunięcia wad lub wymiany w/w urządzeń na nowe zabrania się otwierania zamkniętego zaworu gazowego oraz korzystania z wyłączonych urządzeń. 8. Wentylacja pomieszczeń z odbiornikami gazu- kratka wentylacyjna: jest brak -okap-zakryta 9. Odprowadzenie spalin z GGWP: jest-brak 10. Odprowadzenie spalin z kotła c.o/c.w.u: jest - brak Uwagi i zalecenia pokontrolne: Użytkownik lokalu: Zarządca/właściciel budynku:. Dostawca gazu:.. Stosownie do obowiązujących zasad naprawy lub wymiany wskazanych urządzeń gazowych użytkownik lokalu winien dokonać w terminie 4 tygodni od daty stwierdzenia usterki. Po usunięciu usterki użytkownik dostarcza zarządcy protokół z tej czynności podpisany przez osobę posiadającą wymagane uprawnienia (czytelny podpis i pieczątka z numerem uprawnień). Wymianę gazomierza lokator zgłasza do pogotowia gazowego. Instalacja w lokalu przyjęta do dalszej eksploatacji: TAK- NIE-WARUNKOWO Imię i nazwisko kontrolującego.. Podpis użytkownika lokalu.. Podpis wykonawcy
U Z U P E Ł N I E N I E P R O T O K O Ł U : Należy wykonać następujące roboty na instalacji gazowej : 1. 2. 3. 4.... 5. 6. 7. 8.... 9. 10...... Powyższe roboty zostały wykonane, po ich wykonaniu instalacja gazowa w mieszkaniu jest szczelna i może być dalej eksploatowana. podpis oraz pieczątka montera podpis najemcy/lokatora
Data przeglądu technicznego Nazwa firmy PROTOKÓŁ NR. PROTOKÓŁ BADANIA INSTALACJI GAZOWEJ - BUDYNEK WIELORODZINNY Zgodnie z art.62 ustawy Prawo Budowlane Dz.U.nr.89, poz.414 z późn. zmianami Adres... Właściciel/użytkownik budynku 1. Liczba klatek schodowych w budynku. 2. Liczba mieszkań i lokali użytkowych. 3. Lokalizacja przyłącza do b budynku - zawór główny: piwnica na zew. ścianie budynku 4. Lokalizacja gazomierzy: w mieszkaniach - na klatce schodowej 5. Ocena stanu zaworów gazowych: dobry - zły 6. Liczba pionów instalacji gazowej:. 7. Lokalizacja pionów: 8. Sposób wykonania pionów instalacji gazowej: spawane- skręcane 9. Ocena pionów instalacji gazowej: malowane nie malowane -skorodowane 10. Ocena poziomów instalacji gazowej: malowane nie malowane skorodowane 11. Szczelności instalacji: szczelna - nieszczelna Uwagi i zalecenia pokontrolne: Zarządca / właściciel budynku. Dostawca gazu:..... Użytkownik lokalu:... Instalacja została dopuszczona do dalszej eksploatacji: TAK NIE - WARUNKOWO Podpis wykonawcy
U Z U P E Ł N I E N I E P R O T O K O Ł U : Należy wykonać następujące roboty na instalacji gazowej ( poziom i piony ) : 1.. 2. 3. 4.... 5. 6. 7. 8.... 9. 10....... Powyższe roboty zostały wykonane, po ich wykonaniu instalacja gazowa poziom, piony jest szczelna i może być dalej eksploatowana. podpis oraz pieczątka montera. potwierdzam wykonanie robót
Chorzów dn... ( Imię Nazwisko najemcy ).... ( adres ) P O L E C E N I E NR 1. W trakcie rocznego przeglądu instalacji gazowej zgodnie z art. 62 Prawa Budowlanego w zajmowanym przez Pana / Panią mieszkaniu stwierdzono : a. niesprawność urządzeń gazowych tj. : - nieszczelność kuchenki 4-palnikowej - nieszczelność pieca wieloczerpalnego b. inne niesprawności tj. :. 2. Do niesprawnych urządzeń gazowych odcięto dopływ gazu. 3. Stosownie do postanowień art.. 6b Dz. U. 01.71.733 z dnia 10.07.2001 Ustawy o ochronie praw lokatorów najemca zobowiązany jest do : - usunąć niesprawność urządzeń w terminie do dnia - powiadomić załączonym oświadczeniem BOM.. o usunięciu niesprawności urządzeń - usunąć inne niesprawności tj. :... w terminie do dnia Przyjmuję do wiadomości : podpis najemcy Załączniki : Oświadczenie do potwierdzenia Po wykonaniu w/w zaleceń przez Osobę uprawnioną do takowych prac. Kopia : - BOM Pieczątka i podpis
Chorzów dn. O Ś W I A D C Z E N I E. W związku z Poleceniem Nr adres :.... Informuje się, że dokonano naprawy urządzeń / nia na gaz... W/w urządzenie / a po dokonanej naprawie jest / są sprawne i można eksploatować.... Pieczątka i podpis osoby uprawnionej