... nr telefonu/ Prezydent Miasta Kędzierzyn-Koźle W N I O S E K. 1. Lokalizacja inwestycji: 2.Wykonany system ogrzewania...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle nr 239A/OSR/15 z dnia 14 maja 2015r.... Kędzierzyn-Koźle, dn.... imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy... ulica/nr domu/nr mieszkania... nr dowodu osobistego/przez kogo wydany... nr telefonu/ Prezydent Miasta Kędzierzyn-Koźle W N I O S E K o przyznanie dotacji na: * wymianę dotychczasowego systemu ogrzewania budynków i lokali, polegającego na ogrzewaniu za pomocą pieca lub pieców opalanych węglem lub koksem, na ekologiczny system ogrzewania; * budowę ekologicznych systemów ogrzewania w budynkach nowowzniesionych lub w budynkach i lokalach dotychczas nieogrzewanych; 1. Lokalizacja inwestycji: 2.Wykonany system ogrzewania Tytuł prawny: Termin rozpoczęcia budowy/wymiany c.o... miesiąc i rok 5. Termin zakończenia budowy/wymiany c.o... miesiąc i rok 6. Powierzchnia budynku/lokalu wynosi:... m Ilość spalanego węgla/koksu w tonach/rok przed wymianą c.o.** Liczba zlikwidowanych pieców węglowych oraz ich moc cieplna [MW]...** 9. Wartość zadania brutto Nazwa banku i numer rachunku, na który przelana ma zostać kwota dotacji..... Oświadczam, że zapoznałem(am) się z zasadami i trybem udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Kędzierzyn-Koźle na finansowanie lub dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej. Oświadczam, że zlikwidowane zostały stare piece opalane węglem lub koksem**.... (podpis) * właściwe zakreślić ** ważne w przypadku wymiany dotychczasowego systemu ogrzewania budynków/lokali

2 Kędzierzyn-Koźle, dnia (imię i nazwisko)... (ulica/nr domu/nr mieszkania) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż budowa ogrzewania/wymiana dotychczasowego systemu ogrzewania za pomocą pieca lub pieców opalanych węglem lub koksem na ekologiczny system ogrzewania w budynku/lokalu przy ul... nastąpiła w ciągu 3 lat przed datą złożenia wniosku i do tego terminu w przedmiotowym budynku/lokalu istniało tylko ogrzewanie węglowe tj. nie zostało zainstalowane i nie korzystałem(am) z gazowego/elektrycznego/olejowego/ekologicznego węglowego systemu ogrzewania/przyłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej/opalanego drewnem/słomą/inną biomasą. Ogrzewanie za pomocą pieca lub pieców opalanych węglem lub koksem zostało zlikwidowane z chwilą budowy ekologicznego systemu ogrzewania. Oświadczam, że kocioł oraz grzejniki widniejące na fakturach przedstawionych Wydziałowi Ochrony Środowiska i Rolnictwa zostały wmontowane do nowo wykonanego systemu ogrzewania w moim budynku/lokalu. Oświadczam, że wcześniej nie otrzymałem(łam) częściowej refundacji kosztów poniesionych na modernizację systemu ogrzewania, udzielanej przez tut. Urząd Miasta Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa. W przypadku złożenia tut. Wydziałowi fałszywych informacji przyznana kwota dofinansowania podlega w całości zwrotowi. Wyrażam zgodę na wgląd przez Urząd Miasta w Kędzierzynie-Koźlu do moich danych osobowych w celu weryfikacji prawdziwości niniejszego oświadczenia i umieszczenia w wykazie osób, które otrzymały refundację kosztów modernizacji ogrzewania.... (podpis)

3 Załączniki: do wniosku dołącza się KOPIE niżej wymienionych dokumentów (oryginały do wglądu) 1) aktualny odpis z księgi wieczystej nieruchomości, na której usytuowany jest budynek, w którym nastąpiła wymiana systemu ogrzewania na ekologiczne lub budowa ekologicznego systemu ogrzewania, potwierdzający, że wnioskodawca jest właścicielem, współwłaścicielem, użytkownikiem wieczystym lub współużytkownikiem wieczystym tej nieruchomości, wydany lub pochodzący z Centralnej Bazy Danych Ksiąg Wieczystych nie wcześniej niż w ciągu sześciu miesięcy przed datą złożenia wniosku, jeżeli wniosek dotyczy wymiany systemu ogrzewania na ekologiczne lub budowy ekologicznego systemu ogrzewania w budynku, którego wnioskodawca jest właścicielem lub współwłaścicielem, 2) aktualny odpis z księgi wieczystej lokalu, w którym nastąpiła wymiana systemu ogrzewania na ekologiczne lub budowa ekologicznego systemu ogrzewania, potwierdzający, że wnioskodawca jest właścicielem lub współwłaścicielem tego lokalu, wydany lub pochodzący z Centralnej Bazy Danych Ksiąg Wieczystych nie wcześniej niż w ciągu sześciu miesięcy przed datą złożenia wniosku, jeżeli wniosek dotyczy wymiany systemu ogrzewania na ekologiczne lub budowy ekologicznego systemu ogrzewania w lokalu, którego wnioskodawca jest właścicielem lub współwłaścicielem, 3) aktualny odpis z księgi wieczystej nieruchomości, na której usytuowany jest budynek, w którym nastąpiła wymiana systemu ogrzewania na ekologiczne lub budowa ekologicznego systemu ogrzewania, potwierdzający, że członkowie wspólnoty mieszkaniowej wnioskującej o udzielenie dotacji są współwłaścicielami lub współużytkownikami wieczystymi tej nieruchomości, wydany lub pochodzący z Centralnej Bazy Danych Ksiąg Wieczystych nie wcześniej niż w ciągu sześciu miesięcy przed datą złożenia wniosku, 4) umowę najmu budynku lub lokalu, w którym nastąpiła wymiana systemu ogrzewania na ekologiczne lub budowa ekologicznego systemu ogrzewania, potwierdzającą, że wnioskodawca jest najemcą oraz pisemną zgodę właściciela budynku lub lokalu na taką wymianę lub budowę, jeżeli wniosek o udzielenie dotacji składany jest przez najemcę budynku lub lokalu, 5) wystawione na wnioskodawcę imienne faktury lub rachunki zakupu kotła lub pompy ciepła, grzejników, z wyłączeniem piecyków przenośnych niestanowiących stałego wyposażenia budynku lub lokalu oraz materiałów i urządzeń niezbędnych do wykonania przyłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej, 6) protokoły: a) prób szczelności instalacji gazowej potwierdzony przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie montażu sieci, instalacji i urządzeń gazowych, opatrzone pieczątką imienną z numerem uprawnień (lub kopią uprawnień) i podpisem tej osoby w przypadku wniosków o udzielenie dotacji na wymianę systemów ogrzewania opalanych węglem lub koksem na źródła ciepła gazowe albo na budowę systemów ogrzewania gazowego, b) odbioru technicznego instalacji ogrzewania olejowego lub opartego o pompę ciepła, dokonanego przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie montażu sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, opatrzone pieczątką imienną z numerem uprawnień (lub kopią uprawnień) i podpisem tej osoby w przypadku wniosków o udzielenie dotacji na wymianę systemów ogrzewania opalanych węglem lub koksem na źródła ciepła olejowe lub oparte o pompę ciepła albo na budowę systemów ogrzewania olejowego lub opartych o pompę ciepła, c) odbioru technicznego instalacji ogrzewania elektrycznego dokonanego przez osobę posiadającą uprawnienia do zajmowania się eksploatacją urządzeń i instalacji elektrycznych na stanowisku dozoru, opatrzone pieczątką imienną z numerem uprawnień (lub kopią uprawnień) i podpisem tej osoby w przypadku wniosków o udzielenie dotacji na wymianę systemów ogrzewania opalanych węglem lub koksem na źródła ciepła elektryczne lub na budowę systemów ogrzewania elektrycznego, d) odbioru technicznego przyłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej i dopuszczenia do eksploatacji układu rozliczeniowego energii cieplnej w przypadku wniosków o udzielenie dotacji na budowę lub wymianę systemów ogrzewania poprzez podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej,

4 7) opinię kominiarską z ekspertyzy urządzeń ogrzewczo-kominowych w przypadku wniosków o udzielenie dotacji na wymianę systemów ogrzewania opalanych węglem lub koksem na opalane drewnem z wykorzystaniem kotła zgazowującego drewno, biopaliwem lub biomasą, 8) protokół odbioru wykonanego lub wybudowanego ekologicznego systemu grzewczego przez właściciela budynku lub lokalu w przypadku wniosków o udzielenie dotacji na taką wymianę lub budowę ekologicznych systemów ogrzewania składanych przez najemców budynków lub lokali.

5 Kędzierzyn Koźle, dnia... O Ś W I A D C Z E N I E W S P Ó Ł W Ł A Ś C I C I E L I My niżej podpisani: współwłaściciele budynku/lokalu...(wpisać odpowiednio: mieszkalnego/użytkowego/gospodarczego/itp.), zlokalizowanego w Kędzierzynie Koźlu przy ul...wyrażamy zgodę na wymianę/budowę systemu ogrzewania i jednocześnie upoważniam(y) (imię i nazwisko).. do reprezentowania wszystkich współwłaścicieli w postępowaniu o udzielenie dotacji, w tym podpisania umowy o udzielenie dotacji, pobrania kwoty dotacji i jej rozliczenia. Czytelne podpisy: