PRACE ORYGINALNE Zawroty głowy pochodzenia szyjnego Analiza kliniczna chorych z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego w materiale własnym Clinical analysis in patients with cervical vertigo in ENT Jurek Olszewski, Marcin Repetowski Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. J. Olszewski Summary The aim of this work was a clinical analysis of patients suffering from vertigoes of neck origin, conducted within the own study. The study covered a group of 120 patients, including 76 females and 44 males, aged 20 85, who were diagnosed and treated due to vertigoes of neck origin in the Clinic of Otolaryngology and Laryngological Oncology the Medical University of Łódź between 2005 2006. Criteria for all the patients treated for vertigoes of neck origin include: an interview, subject otolaryngological treatment, complete audiological tests, laboratory tests, computerized tomography of the head or classical and functional x-ray of the cervical spine, blood flow in vertebral arteries and the basilar artery due to the Doppler method (using Transport-TCD apparatus, 2 Mhz head through the great foramen and using the torsion of the neck test). The electronystagmographic examination (ENG) covered registration of: position nystagmus detected in five classical positions according to Nylen, neck nystagmus in the torsion of the neck test. All the patients suffering form vertigoes of neck origin were treated with physical therapy and kinesitherapeutic exercises. The major part of the studied material of the patients with vertigoes of neck origin constituted: office workers (56.76%), aged 41 60 (59.16%), smoking (50.83%), suffering from hypercholesterolemia (35.29%), with abnormal x-ray of the cervical spine (93.37%) and injuries in this segment (13.33%), using non-steroid anti-inflammatory (69.17%) and vascular (52.59%) drugs, thus not young people with some additional pathological history. On the grounds of the obtained results it is claimed that the registration of the neck nystagmus in the torsion of the neck test as well as the position nystagmus examination according to Rose were most useful in this study, which facilitated reliable diagnostics of the vertigoes of the neck origin and monitoring of their intensity after applied treatment. Hasła indeksowe: analiza kliniczna, zawroty głowy pochodzenia szyjnego Key words: clinical analysis, cervical vertigo Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): 283 287 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WPROWADZENIE Zawroty głowy to objaw podawany przez co czwartego chorego, trafiającego do lekarza rodzinnego lub specjalisty z zakresu otolaryngologii i neurologii [2, 3, 6]. Śmiało można stwierdzić, że zawroty głowy są jedną z częstszych dolegliwości znaną prawie wszystkim dorosłym, a niekiedy również i dzieciom. Część klinicystów uważa nawet, że pod względem częstości występowania można je postawić w jednym szeregu z bólami kręgosłupa, bezsennością, dolegliwościami gastrycznymi czy kaszlem. Zawrót głowy nie jest chorobą. Jest to objaw wielu chorób o rozmaitych przyczynach, ciężkości i występowaniu [4, 5, 7 9,14]. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Zawroty głowy mogą być wywołane przez choroby o różnej etiologii. Od niegroźnych zaburzeń do bardzo ciężkich chorób, których wczesne rozpoznanie może mieć kolosalne znaczenie dla dalszych losów chorego. Bardzo często zawroty są wyrazem zaburzeń czynnościowych bez podłoża somatycznego. Wytwarzane w mięśniach, powięziach, ścięgnach oraz stawach międzykręgowych kręgosłupa odcinka szyjnego bodźce czucia głębokiego kreują ważną rolę w orientacji przestrzennej oraz utrzymaniu równowagi. Przez wstępujące szlaki rdzeniowo-przedsionkowe komunikują się one z ośrodkami przedsionkowymi w pniu mózgu. Te ostatnie za pomocą zstępujących szlaków przedsionkowo-rdzeniowych tworzą połączenia z motoneurycznymi neuronami na wszystkich poziomach rdzenia kręgowego i wpływają na ruchy Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 283
J. Olszewski, M Repetowski mięśni karku, grzbietu i lędźwi. Wynika z tego prosty wniosek: zaburzenia czynności proprioreceptorów zlokalizowanych w obrębie szyi zaburzają sprawność prawidłowo do tej pory funkcjonującego systemu. Jest to efekt nagłego przerwania dopływu bodźców lub też inaczej rzecz ujmując, przekazywane informacje są w istotny sposób zmienione czy zafałszowane. Powstawanie zawrotu szyjnego próbują wyjaśnić trzy teorie: nerwowo-mięśniowa, nerwowo-naczyniowa i obstrukcji naczyniowej. Etiologia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego jest bardzo złożona, dlatego żadna z opisywanych teorii nie wyjaśnia w pełni ich patomechanizmu [1, 10, 12, 16, 17]. Niestety, efektem tego stanu jest brak jednoznacznych założeń rozpoznawania zawrotów głowy pochodzenia szyjnego, a także brak epidemiologicznych danych ukazujących skalę tego zjawiska. Leczenie zawrotów głowy pochodzenia szyjnego jest sprawą niezwykle trudną [13, 18]. Wynika to z mnogości czynników mogących do zawrotu doprowadzić [15]. Konieczne jest zdiagnozowanie przyczyn zawrotów głowy [1]. Celem pracy była analiza kliniczna chorych z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego w materiale własnym. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto grupę 120 chorych, w tym 76 kobiet i 44 mężczyzn w wieku 20 85 lat (średnia 52,27±13,8 lat), którzy byli diagnozowani i leczeni z powodu zawrotów głowy pochodzenia szyjnego w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Łodzi, w latach 2005 2006. U wszystkich leczonych z powodu zawrotów głowy pochodzenia szyjnego kryteriami włączenia były: precyzyjny wywiad, badanie przedmiotowe otolaryngologiczne, badanie akumetryczne, próby stroikowe, badanie audiometryczne (audiometria tonalna, progowa i słowna), EKG, badanie otoneurologiczne, badania laboratoryjne (morfologia krwi, OB, lipidogram, stężenie glukozy, elektrolitów i cholesterolu), tomografia komputerowa głowy (w celu wykluczenia chorób organicznych ośrodkowego układu nerwowego), tomografia komputerowa lub RTG odcinka szyjnego kręgosłupa klasyczne i czynnościowe, przepływ krwi metodą dopplerowską w tętnicach kręgowych i podstawnej (za pomocą aparatu Transpect-TCD, głowicą 2 Mhz przez otwór wielki i wykorzystując test skrętu szyi). Każdy chory był konsultowany neurologicznie, okulistycznie i internistycznie. W zależności od obrazu radiologicznego odcinka szyjnego kręgosłupa wyróżniono cztery typy zmian: płytka lordoza, dyskopatia, osteofity, dyskopatia i osteofity. Badanie otoneurologiczne obejmowało próby statyczno-dynamiczne (Romberga, Unterbergera, Romberga-Foya), wybrane testy otoneurologiczne z rejestracją elektronystagmograficzną. Badanie elektronystagmograficzne (ENG) składało się z rejestracji: spokoju (oczopląs samoistny) z eliminacją fiksacji, i po eliminacji ruchu wahadłowego gałek ocznych, oczopląsu położeniowego, określanego w pięciu klasycznych pozycjach według Nylena, oczopląsu szyjnego w teście skrętu szyi, oczopląsu indukowanego kinetycznie w teście fotela wahadłowego. Oczopląs szyjny w teście skrętu szyi był zapisywany w każdej pozycji głowy w czasie 30 sekund, a pomiędzy skrętami zachowano 4-minutowe przerwy. Badany w pozycji siedzącej wykonywał powolne skręty szyi w prawo, a następnie w lewo, o około 60, oraz odgięcie głowy o 30. Wszyscy chorzy z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego leczeni byli za pomocą fizykoterapii i ćwiczeń kinezyterapeutycznych. WYNIKI BADAŃ W badanym materiale przedział wiekowy chorych przedstawiał się następująco: 41 50 lat 37 badanych (30,83%), 51 60 lat 34 badanych (28,33%), 61 70 lat 17 badanych (14,17%), powyżej 70 lat 13 badanych (10,83%), 20 30 lat 12 badanych (10,00%) i 31 40 lat 7 badanych (5,83%). Badani chorzy wykonywali pracę fizyczną w 52 przypadkach (43,33%), natomiast pracę umysłową w 68 przypadkach (56,67%). Spośród badanych chorych nałóg palenia papierosów stwierdzono 61-krotnie (50,83%), a osoby niepalące stanowiły 58 przypadków (49,17%). Chorzy z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego nie stosowali niesteroidowych leków przeciwzapalnych w 37 przepadkach (30,83%), natomiast 83 badanych (69,17%) stosowało powyższe leki. Leki hormonalne przed przyjęciem do Kliniki stosowało 38 kobiet (48,10%), a powyższych leków nie zażywało 41 kobiet (51,90%). U badanych chorych depresja zgłaszana była w 24 przypadkach (20,00%), natomiast bez objawów depresji było 96 osób (80,00%). Przed przystąpieniem do badań leczenie fizjoterapeutyczne, pod postacią fizykoterapii lub kinezyterapii, było wdrożone u 43 chorych (35,83%), a nie 284 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Zawroty głowy pochodzenia szyjnego stosowano tego typu metody leczenia u 77 pacjentów (64,17%). Obraz radiologiczny odcinka szyjnego kręgosłupa u badanych przedstawiał się następująco: obraz prawidłowy zanotowano u 8 chorych (6,67%), osteofity stwierdzono w 47 przypadkach (39,17%), płytką lordozę opisano 30-krotnie (25,00%), osteofity i dyskopatię zaobserwowano w 19 przypadkach (15,83%), a dyskopatia występowała 16-krotnie (13,33%). Szumy uszne towarzyszyły zawrotom głowy pochodzenia szyjnego u 48 chorych (40,00%), w tym obustronne stwierdzono u 30 chorych (25,00%), lewostronne u 13 chorych (10,83%) i prawostronne u 5 chorych (4,17%), natomiast szumy uszne nie występowały u 72 chorych (60,00%). Współwystępowanie obok zawrotów głowy pochodzenia szyjnego niedosłuchu typu odbiorczego zanotowano u 54 chorych (45,00%), a prawidłowy słuch opisano w 66 przypadkach (55,00%). Zawroty głowy pochodzenia szyjnego u badanych chorych odpowiednio trwały: 1 5 lat w 55 przypadkach (45,83%), 6 10 lat w 40 przypadkach (33,33%), do 1 roku w 9 przypadkach (7,50%), w tym w grupie 1 w 1 przypadku (2,50%), 16 20 lat także w 9 przypadkach (7,50%) oraz 11 15 lat w 7 przypadkach (5,83%). Uraz kręgosłupa szyjnego u badanych chorych występował bez utraty przytomności w 16 przypadkach, natomiast brak urazu stwierdzono u 104 chorych (86,67%). Nadciśnienie tętnicze w badanym materiale stwierdzono: u 30 chorych (25,00%), a prawidłowe wartości ciśnienia krwi zanotowano u 90 chorych (75,00%). Przed przystąpieniem do badań chorzy stosowali leki naczyniowe w 63 przypadkach (52,50%), natomiast nie zażywało tych leków 57 chorych (47,50%). Wśród badanych hipercholesterolemia występowała u 42 chorych (35,29%), a prawidłowy poziom cholesterolu opisano u 77 chorych (64,71). Oczopląs w spokoju przy oczach zamkniętych występował: w 85 przypadkach (70,83%) i skierowany był w lewo w 24 przypadkach (20,00%), natomiast oczopląs skierowany w prawo występował w 27 przypadkach (22,50%). Z kolei fale kwadratowe zanotowano w 34 przypadkach (28,33%). Oczopląs w spokoju przy oczach otwartych zarejestrowano w 53 przypadkach (44,16%). Oczopląs w spokoju przy oczach otwartych miał kierunek w lewo w 19 przypadkach (15,83%), natomiast oczopląs prawostronny występował w 11 przypadkach (9,16%). Fale kwadratowe zanotowano w 23 przypadkach (19,16%). Oczopląs położeniowy wg Cawthorne a w pozycji na prawym boku, przed leczeniem stwierdzono w 23 przypadkach (19,16%). Kierunek oczopląsu położeniowego wg Cawthorne a w pozycji na prawym boku był lewostronny w 15 przypadkach (12,50%), natomiast jego prawostronny kierunek zanotowano jedynie w 2 przypadkach (1,66%). Ponadto fale kwadratowe stwierdzono w 6 przypadkach (5,00%). Oczopląs położeniowy wg Cawthorne a w pozycji na lewym boku zanotowno w 28 przypadkach (23,33%), z czego kierunek lewostronny był w 8 przypadkach (6,66%), a prawostronny w 11 przypadkach (9,16%). Fale kwadratowe występowały w 9 przypadkach (7,50%). Występowanie oczopląsu położeniowego wg Cawthorne a w pozycji na plecach stwierdzono w 78 przypadkach (65,00%). Kierunek oczopląsu położeniowego wg Cawthorne a w pozycji na plecach był skierowany w lewo w 31 przypadkach (17,50%), natomiast jego kierunek prawostronny zaobserwowano w 25 przypadkach (20,83%). Fale kwadratowe stwierdzono w 18 przypadkach (15,00%). Obecność oczopląsu położeniowego wg Rosego u badanych chorych zaobserwowano w 108 przypadkach (90,00%), a jego kierunek był skierowany w lewo w 41 przypadkach (34,16%). Z kolei kierunek prawostronny tego oczopląsu stwierdzono w 30 przypadkach (25,00%), natomiast fale kwadratowe zarejestrowano w 37 przypadkach (38,33%). Analizowany oczopląs w teście skrętu szyi (TSS) występował w 78 przypadkach (65,00%), a jego kierunek był lewostronny w 37 przypadkach (30,83%), natomiast kierunek prawostronny zaobserwowano w 22 przypadkach (18,33%). Ponadto fale kwadratowe przed leczeniem wyodrębniono w 19 przypadkach (15,83%). U 95,9% chorych po zastosowanym leczeniu fizjoterapeutycznym odcinka szyjnego kręgosłupa uzyskano całkowite ustąpienie zawrotów głowy. OMÓWIENIE Z badań przeprowadzonych przez National Institutes of Health (NIH) wynika, że u 90 milionów mieszkańców Ameryki Północnej (42% populacji tego kraju) przynajmniej jeden raz w życiu wystąpił epizod zawrotów głowy. Częstotliwość występowania tego objawu wzrasta wraz z wiekiem i u osób po 65 roku życia występuje on u 25% badanych. Mimo prowadzonych od 20 lat ubiegłego wieku badań nad zawrotami głowy pochodzenia szyjnego, problem terapii zawrotów głowy, a także ich diagnostyki nadal pozostaje nie rozwiązany. W badanym materiale chorzy najczęściej byli w przedziale wiekowym 41 50 lat (30,83%) i 51 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 285
J. Olszewski, M Repetowski 60 lat (28,33%), a najrzadziej w wieku 20 30 lat (10,00%) i 31 40 lat (5,83%). Badani chorzy byli pracownikami fizycznymi w 43,33%, natomiast pracownikami umysłowymi w 56,76%. Spośród badanych chorych nałóg palenia papierosów stwierdzono w 50,83%. Chorzy z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego stosowali niesteroidowe leki przeciwzapalne w 69,17%, a leki hormonalne 48,10% kobiet. Obraz radiologiczny odcinka szyjnego kręgosłupa u badanych był prawidłowy w 6,67%, natomiast w pozostałych przypadkach (93,37%) występowały zmiany zwyrodnieniowe pod różnymi postaciami. Szumy uszne towarzyszyły zawrotom głowy pochodzenia szyjnego w 40,00%, a niedosłuch typu odbiorczego w 45,00%. Nadciśnienie tętnicze w badanym materiale zaobserwowano u 25,00% chorych, natomiast hipercholesterolemia występowała w 35,29%. W piśmiennictwie opisywane są różne czynniki wpływające na częstość i nasilenie zawrotów głowy. Najczęściej wymieniane to: depresja, wiek, patologie w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa. W badanych grupach nie zaobserwowano znaczących korelacji na rzecz wyżej wymienionych czynników. W badaniach własnych jako jedną z alternatywnych metod leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego zastosowano fizjoterapię. Pamiętać należy, że leczenie za pomocą fizjoterapii, choć staje się z każdym dniem coraz bardziej popularne, traktowane jest jako leczenie wspomagające i wciąż jej rola jest niedoceniana. Coraz częściej różni autorzy zwracają uwagę na ekonomikę i ogólnodostępność leczenia. Tak też trzeba tłumaczyć nasilający się trend w kierunku fizjoterapii oraz alternatywnych metod leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. W omawianej pracy rozpoznanie było stawiane na podstawie kompleksowego wykonania szeregu badań. Kryteria rozpoznania zawrotów głowy pochodzenia szyjnego nie różniły się od opisywanych w piśmiennictwie [3, 4, 12, 17]. Na podstawie otrzymanych wyników, dotyczących obecności oczopląsu położeniowego wg Cawthorne a, Rosego i oczopląsu szyjnego z zastosowaniem testu skrętu szyi (TSS), należy stwierdzić, iż najbardziej przydatne w niniejszych badaniach okazały się metody Rosego oraz TSS. Według Olszewskiego [16] test ten jest bardzo miarodajnym wskaźnikiem w diagnostyce zawrotów głowy pochodzenia szyjnego oraz monitorowania ich natężenia, po zastosowanym leczeniu. WNIOSKI 1. W badanym materiale chorzy z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego byli najczęściej: w wieku 41 60 lat (w 59,16%), z zawodu pracownikami umysłowymi (w 56,76%), z nałogiem palenia papierosów (w 50,83%), z hipercholesterolemią (w 35,29%), z nieprawidłowym obrazem odcinka szyjnego kręgosłupa (w 93,37%) i urazem tego odcinka (w 13,33%) oraz stosowali niesteroidowe leki przeciwzapalne (w 69,17%) i naczyniowe (w 52,59%), a więc osoby niemłode i z pewnymi dodatkowymi obciążeniami chorobowymi. 2. Zawrotom głowy pochodzenia szyjnego towarzyszyły szumy uszne w 40,00% i niedosłuch typu odbiorczego w 45,00%, co było dodatkowym utrudnieniem w ich leczeniu. 3. Na podstawie otrzymanych wyników należy stwierdzić, iż najbardziej przydatna w niniejszych badaniach okazała się rejestracja oczopląsu szyjnego w teście skrętu szyi oraz badanie oczopląsu położeniowego według Rosego, co pozwoliło na miarodajną diagnostykę zawrotów głowy pochodzenia szyjnego oraz monitorowanie ich natężenia, po zastosowanym leczeniu. 4. Leczenie zawrotów głowy pochodzenia szyjnego za pomocą fizjoterapii jest metodą alternatywną i bardzo skuteczną, na co wskazują badania własne. PIŚMIENNICTWO 1. Biemond A, Dejong JMBV. On cervical nystagmus and related disorders. Brain 1969; 92: 437 458. 2. Biesinger E. Vertigo caused by disorders of the cervical vertebral column. Diagnosis and treatment. Adv Otorhinolaryngol 1988; 39: 44 51. 3. Brandt T, Cervical vertigo-reality or fiction. Audiol Neurootol 1996; 1(4): 187 196. 4. Chudzik W, Olszewski J, Kochanowski J, Chmielewski H, Kaczorowska B, Guzowska-Bartnik E. Korelacje wyników badań elektronystagmograficznych i przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej tętnic układu kręgowo-podstawnego u chorych z zawrotami głowy. Neurol Neurochir Pol 1998; 32(5): 1061 1068. 5. Fetter M, Assessing vestibular function. Which test, when? J Neurol 2000; 247: 335 342. 6. Furman JM, Whitney SL, Central causes of dizziness. Phys Ther 2000; 80(2): 179 187. 7. Galm R, Rittmeister M, Schmitt E, Vertigo in patients with cervical spine dysfunction. Eur Spine J 1998; 7(1): 55 58. 8. Haftek J, Spondyloza szyjna, etiopatogeneza, klinika i wyniki kompleksowego leczenia. Postępy Rehabilitacji 1996; Supl 2: 207 216. 286 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Zawroty głowy pochodzenia szyjnego 9. Józefowicz-Korczyńska M, Łukomski M, Pajor A, Ocena elektronystagmograficzna stanu narządu przedsionkowego u chorych z szumami usznymi i zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa. Otolaryngol Pol 2004; 58(2): 349 353. 10. Landy PJ. Neurological sequele of minor head and neck injuries. Injury 1998; 29: 199 206. 11. Latkowski B, Elektronystagmografia praktyczna. PZWL, Warszawa 1990. 12. Majak J. Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej ultrasonografii układu tętniczego kręgowo-podstawnego oraz badań elektronyst agmograficznych I radiologicznych odcinka szyjnego kręgosłupa w rozpoznawaniu zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. Praca doktorska. UM, Łódź 2004. 13. Morawiec-Bajda A, Leczenie farmakologiczne zawrotów głowy aktualne trendy. Otorynolaryngologia 2004; 3(2): 55 60. 14. Oas JG, Baloh RW, Vertigo and the anterior inferior cerebellarartery syndrome. Neurology 1992; 42: 2274 2279. 15. Olszewski J, Zalewski P. Ocena narządu słuchu i układu równowagi w zależności od stanu anatomicznego odcinka szyjnego kręgosłupa. Otolaryngol Pol 1992; 46: 279 288. 16. Olszewski J. Zawroty głowy pochodzenia szyjnego. Biblioteczka Prospera Meniere a, Solvay Pharma 2000; 4(1): 8 9. 17. Pawlak-Osińska K, Kazmierczak H. Cervical vertigo etiology, diagnosis and therapy. Pol Mer Lek 2005; 19(111): 456 458. 18. Repetowski M, Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P. Wczesna ocena leczenia chorych z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego za pomocą kinezyterapii doniesienie wstępne. Pol Merk Lek 2005; 19(111): 396 397. Adres autora: Prof. dr hab. med. Jurek Olszewski Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź tel. (042) 63 93 580 Pracę nadesłano: 19.02.2008 r. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 287