DYREKTYWA MIFID TEST ODPOWIEDNIOŚCI ORAZ STOSOWNOŚCI Copernicus Securities S.A. został zarejestrowany przez Sąd Rejonowy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000249524, NIP 107-00-03-607. Kapitał zakładowy wynosi 1.155.056 PLN (w pełni opłacony). Adres: ul. Grójecka 5, 02-019 Warszawa. T: +48 22 44 00 100, F: +48 22 44 00 105, E: biuro@copernicus.pl, www.copernicus.pl
Stosownie do Regulacji MiFID, Copernicus Securities S.A. ( Dom Maklerski ) zwraca się do Klienta o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny jego wiedzy na temat inwestowania w instrumenty finansowe oraz doświadczenia inwestycyjnego. Poniższe informacje zostaną wykorzystane wyłącznie dla celów dokonania oceny odpowiedniości usługi maklerskiej świadczonej na rzecz Klienta. Ponadto, w przypadku zamiaru zawarcia przez Klienta umowy o świadczenie usługi doradztwa inwestycyjnego lub usługi zarządzania portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych, należy odpowiedzieć na dodatkowe pytania dotyczące stosowności usługi (uwzględniające sytuację finansową i cele inwestycyjne Klienta). Brak odpowiedzi na zadane poniżej pytania będzie brany pod uwagę przy dokonaniu przez Dom Maklerski oceny odpowiedniości oraz stosowności i może skutkować niemożnością dokonania oceny lub odmową świadczenia danej usługi maklerskiej. 1. IDENTYFIKACJA KLIENTA 1. Imię i Nazwisko... 2. USŁUGI MAKLERSKIE Test odpowiedniości przeprowadzany jest w związku z zamiarem świadczenia następujących usług maklerskich: (i)... (ii)... (iii)... (iv)... (v)... (vi)... 2/6
3. CHARAKTERYSTYKA KLIENTA 2. Posiadane przez Pana/Panią wykształcenie: Wyższe ekonomiczne Inne wyższe Średnie ekonomiczne Inne średnie Podstawowe 3. Wykonywany obecnie przez Pana/Panią zawód: Pracuję na stanowisku, które wymaga wiedzy zawodowej dotyczącej transakcji w zakresie instrumentów finansowych lub usług maklerskich Pracuję w przedsiębiorstwie z sektora finansowego np. ekonomista, prawnik lub jako zarządzający przedsiębiorstwem Inny:... 4. Zawód wykonywany poprzednio: Pracowałem/łam w przedsiębiorstwie z sektora finansowego np. prawnik, ekonomista lub jako zarządzający przedsiębiorstwem Inny:... 5. Jak ocenia Pan/Pani własną wiedzę w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe? Proszę wybrać najwłaściwszą odpowiedź: Posiadam gruntowną i szeroką wiedzę dotyczącą inwestowania we wszystkie dostępne w obrocie instrumenty finansowe Znam dobrze zasady inwestowania w instrumenty finansowe Mam niewielką wiedzę w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe 3/6
6. Czy ma Pan/Pani doświadczenie w inwestowaniu w instrumenty finansowe? Nie, nigdy nie inwestowałem samodzielnie Tak, mam doświadczenie w inwestowaniu w fundusze i/lub obligacje Tak, mam doświadczenie w inwestowaniu w akcje Tak, mam doświadczenie w inwestowaniu w różnego rodzaju instrumenty finansowe, w tym instrumenty pochodne 7. Od jak dawna inwestuje Pan/Pani w powyższe instrumenty finansowe? W ogóle Krócej niż rok 1 5 lat Powyżej 5 lat 8. Jaką kwotę zainwestował/a Pan/Pani w zaznaczone instrumenty w podanym powyżej okresie: 0 Poniżej 10.000 zł 10.000 300.000 zł Powyżej 300.000 zł 9. Jak często dokonywał/a Pan/Pani wskazanych powyżej transakcji w ciągu 1 roku? 0 transakcji Do 10 transakcji 11-100 transakcji Powyżej 100 transakcji 4/6
W przypadku, gdy przedmiotem usługi maklerskiej jest doradztwo inwestycyjne lub zarządzanie portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych, należy odpowiedzieć dodatkowo na pytania w rubrykach 10 do 12. 10. Proszę krótko opisać źródła i wysokość uzyskiwanych miesięcznie dochodów: Źródła dochodów......... Średnia miesięczna wysokość:.. w PLN 11. Proszę podać szacowaną wartość posiadanych aktywów oraz wysokość stałych zobowiązań finansowych: Aktywa płynne:.. w PLN Inwestycje:.. w PLN Nieruchomości:.. w PLN Stałe zobowiązania:. w PLN 12. Cele inwestycyjne Klienta. Prosimy, aby Pan/Pani podała następujące informacje: Długość okresu, w którym chciałby Pan/Pani prowadzić inwestycje (w latach):.. Proszę podać własne preferencje co do poziomu ryzyka: Niski poziom ryzyka Umiarkowany poziom ryzyka Wysoki poziom ryzyka Pana/Pani profil ryzyka:... Proszę krótko opisać cel inwestycji:. 5/6
OŚWIADCZENIE KLIENTA: Oświadczam, że Dom Maklerski poinformował mnie, że wskutek nieudzielenia przeze mnie odpowiedzi na powyższe pytania nie jest w stanie dokonać stosownej oceny. Potwierdzam rzetelność powyższych informacji. Oświadczam, że otrzymałem/otrzymałam informacje dotyczące usług, które mają być świadczone na podstawie zawieranej umowy. Zapoznano mnie z ryzykiem inwestycyjnym związanym z ww. usługami Data, podpis Klienta Data, podpis Klienta OCENA WYBRANEGO ZAKRESU USŁUGI: Na podstawie powyżej udzielonych informacji (jak również w przypadku odmowy ich udzielenia) Dom Maklerski stwierdza niniejszym, że wybrany przez Klienta zakres usług niesie ze sobą zbyt duże ryzyko inwestycyjne w stosunku do zadeklarowanych: wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych, doświadczenia inwestycyjnego o czym niniejszym Klient jest informowany. W przypadku, gdy Klient zainteresowany jest usługą doradztwa inwestycyjnego lub zarządzania portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych, a nie przedstawił informacji wymaganych w rubrykach 10 do 12, Dom Maklerski informuje niniejszym, że nie może świadczyć na rzecz Klienta tychże usług. Data, podpis Pracownika dokonującego oceny Data, podpis Klienta 6/6