IDENTYFIKACJA OSOBY DZIAŁAJĄCEJ ZA KLIENTA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ

Transkrypt

1 Michael / Ström Dom Maklerski S.A. ( Dom Maklerski ) zwraca się o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny wiedzy Klienta na temat inwestowania w instrumenty finansowe oraz doświadczenia inwestycyjnego. Informacje te zostaną wykorzystane wyłącznie dla celów dokonania oceny odpowiedniości dla Klienta usług maklerskich lub instrumentów finansowych lub innych produktów finansowych. Brak odpowiedzi na zadane poniżej pytania będzie brany pod uwagę przy dokonaniu przez Dom Maklerski oceny odpowiedniości dla Klienta usług maklerskich lub instrumentów finansowych lub innych produktów finansowych. I. IDENTYFIKACJA INWESTORA Osoba fizyczna Inny Imię i Nazwisko/Nazwa: Adres (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość): Obywatelstwo: Kraj: Regon: KRS: NIP: PESEL lub data urodzenia: Rodzaj dokumentu: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ 00 inny Seria i numer dok.: wydany przez: ważny do: Miejsce urodzenia: Urząd Skarbowy: IDENTYFIKACJA OSOBY DZIAŁAJĄCEJ ZA KLIENTA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ Imię i Nazwisko: Adres (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość): PESEL lub data urodzenia: Rodzaj dokumentu: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ 00 inny Seria i numer dok.: wydany przez: ważny do: Miejsce urodzenia: Urząd Skarbowy: II. III. USŁUGA Test odpowiedniości przeprowadzany jest w związku z zamiarem świadczenia przez Dom Maklerski na rzecz Klienta usług maklerskich wykonywania zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych na rachunek klienta oraz przyjmowania i przekazywania zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych. CHARAKTERYSTYKA KLIENTA 1) Posiadane przez Pana/Panią wykształcenie: Wyższe ekonomiczne Inne wyższe Średnie ekonomiczne Inne średnie Podstawowe 2) Wykonywany obecnie przez Pana/Panią zawód: Pracuję na stanowisku, które wymaga wiedzy zawodowej dotyczącej transakcji w zakresie instrumentów finansowych lub usług maklerskich Pracuję w przedsiębiorstwie z sektora finansowego np. ekonomista, prawnik lub jako zarządzający przedsiębiorstwem Inny: 1 z 3

2 3) Zawód wykonywany poprzednio: Pracowałem/łam na stanowisku, które wymaga wiedzy zawodowej dotyczącej transakcji w zakresie instrumentów finansowych lub usług maklerskich Pracowałem/łam w przedsiębiorstwie z sektora finansowego np. prawnik, ekonomista lub jako zarządzający przedsiębiorstwem Inny: 4) Jak ocenia Pan/Pani swoją sytuację finansową? Posiadam środki na utrzymanie nawet w przypadku długotrwałej utraty dochodów Posiadam środki na utrzymanie, ale moje rezerwy finansowe nie wystarczyłyby na dłużej niż 6 miesięcy Czasami mam problemy z finansowaniem bieżących potrzeb Często korzystam z kredytów lub pożyczek do finansowania bieżących potrzeb 5) Jaki procent stałych dochodów stanowią Pana/Pani wydatki? Poniżej 10% 10 25% 25 50% Powyżej 50% 6) Jak ocenia Pan/Pani własną wiedzę w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe? Posiadam gruntowną i szeroką wiedzę dotyczącą inwestowania we wszystkie dostępne w obrocie instrumenty finansowe Znam dobrze zasady inwestowania w instrumenty finansowe Mam niewielką wiedzę w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe Nie mam wiedzy w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe 7) Jaki jest Pana/Pani horyzont inwestycyjny? Powyżej 5 lat 3 5 lat 1 2 lata Poniżej 1 roku 8) Od jak dawna inwestuje Pan/Pani w instrumenty finansowe? W ogóle Krócej niż rok 1 3 lat Powyżej 3 lat 9) Transakcje (proszę zaznaczyć x we właściwym miejscu) Charakter dokonanych transakcji Łączna wielkość transakcji (kwota zainwestowanych środków) Liczba transakcji 0 PLN nie było transakcji Obligacje skarbowe do PLN 1 20 transakcji pow PLN powyżej 20 transakcji 2 z 3

3 Obligacje korporacyjne Akcje Tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania (jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych, certyfikaty inwestycyjne) 0 PLN nie było transakcji do PLN 1 20 transakcji pow PLN powyżej 20 transakcji 0 PLN nie było transakcji do PLN 1 20 transakcji pow PLN powyżej 20 transakcji 0 PLN nie było transakcji do PLN 1 20 transakcji pow PLN powyżej 20 transakcji 10) Jaką stratę kapitału w trakcie i na koniec inwestycji Pan/Pani akceptuje? Żadnej Do 10% Do 20% Powyżej 20% OCENA DOMU MAKLERSKIEGO: Na podstawie powyżej udzielonych informacji (jak również w przypadku odmowy ich udzielenia) Dom Maklerski stwierdza, że wykonywanie przez Dom Maklerski na rzecz Klienta usług maklerskich wykonywania zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych na rachunek klienta oraz przyjmowania i przekazywania zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych: nie niesie ze sobą zbyt dużego ryzyka inwestycyjnego w stosunku do zadeklarowanych: wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych i doświadczenia inwestycyjnego; niesie ze sobą zbyt duże ryzyko inwestycyjne w stosunku do zadeklarowanych: wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych i doświadczenia inwestycyjnego o czym niniejszym Klient jest informowany; brak możliwości dokonania stosownej oceny. OŚWIADCZENIE KLIENTA: Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz zostałem poinformowany, że udzielenie powyższych informacji jest dobrowolne a odmowa ich udzielenia nie może spowodować odmowy przez Michael / Ström Dom Maklerski S.A. świadczenia usługi. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i rozumiem powyższe wyniki testu. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż w przypadku odmowy przedstawienia danych niezbędnych do przeprowadzenia testu wiedzy i doświadczenia lub przedstawieniem niewystarczających danych, Dom Maklerski nie jest w stanie dokonać prawidłowej oceny mojej wiedzy i doświadczenia. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na to, że Dom Maklerski nie ma obowiązku ponawiania informacji zawartej powyżej, iż wskazane instrumenty są dla mnie nieodpowiednie i niosą ze sobą zbyt duże ryzyko inwestycyjne w stosunku do zadeklarowanych wiedzy i doświadczenia. Miasto Data Podpis Klienta Podpis i pieczęć Pracownika Domu Maklerskiego 3 z 3

4 I. DANE KLIENTA osoba fizyczna osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna Imię i Nazwisko/Nazwa: Obywatelstwo*: Kraj: Miejsce urodzenia: Adres: Regon*: KRS*: NIP*: PESEL lub data urodzenia*: Rodzaj dokumentu*: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ inny Seria i numer dok.*: wydany przez*: ważny do: (*) jeśli dotyczy II. DANE OSÓB DZIAŁAJĄCYCH W IMIENIU KLIENTA Imię i Nazwisko: Stanowisko / podstawa umocowania: Obywatelstwo: Kraj: Miejsce urodzenia: Adres: Urząd Skarbowy: Regon*: KRS*: NIP*: PESEL lub data urodzenia*: Rodzaj dokumentu*: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ inny Seria i numer dok.*: wydany przez*: ważny do: Imię i Nazwisko: Stanowisko / podstawa umocowania: Obywatelstwo: Kraj: Miejsce urodzenia: Adres: Urząd Skarbowy: Regon*: KRS*: NIP*: PESEL lub data urodzenia*: Rodzaj dokumentu*: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ inny Seria i numer dok.*: wydany przez*: ważny do: III. INFORMACJE O INWESTYCJI 1. Proszę wskazać cel inwestycji: pomnażanie kapitału inny 2. Proszę wskazać horyzont inwestycji: krótkookresowy (do 1 roku) długookresowy (powyżej 1 roku) inny 3. Proszę wskazać źródło pochodzenia środków (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): wynagrodzenie za pracę emerytura lub renta dochody z majątku sprzedaż nieruchomości oszczędności kredyt darowizna spadek inne

5 4. Czy klient reprezentuje jedną z wymienionych grup? branża paliwowa branża antykwaryczna recykling branża jubilerska pracownicy ambasady żegluga pełnomorska przemysł zbrojeniowy branża hazardowa inne (proszę podać reprezentowaną branżę lub wykonywany zawód, nazwę pracodawcy) IV. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO 1 beneficjentem rzeczywistym jest Klient beneficjent rzeczywisty nie jest mi znany osoba fizyczna 1 inna niż Klient: Imię: Nazwisko: Obywatelstwo: Kod kraju: PESEL lub data urodzenia: Seria i numer dok. tożsamości.: ważny do: Adres zameldowania osoba nie będąca podatnikiem USA 2 osoba będąca podatnikiem USA 2 i posiadająca następujący Tax Identification Number osoba fizyczna 2 inna niż Klient: Imię: Nazwisko: Obywatelstwo: Kod kraju: PESEL lub data urodzenia: Seria i numer dok. tożsamości.: ważny do: Adres zameldowania osoba nie będąca podatnikiem USA 2 osoba będąca podatnikiem USA 2 i posiadająca następujący Tax Identification Number osoba fizyczna 3 inna niż Klient: Imię: Nazwisko: Obywatelstwo: Kod kraju: PESEL lub data urodzenia: Seria i numer dok. tożsamości.: ważny do: Adres zameldowania osoba nie będąca podatnikiem USA 2 osoba będąca podatnikiem USA 2 i posiadająca następujący Tax Identification Number osoba fizyczna 4 inna niż Klient: Imię: Nazwisko: Obywatelstwo: Kod kraju: PESEL lub data urodzenia: Seria i numer dok. tożsamości.: ważny do: Adres zameldowania osoba nie będąca podatnikiem USA 2 osoba będąca podatnikiem USA 2 i posiadająca następujący Tax Identification Number

6 V. OŚWIADCZENIE FATCA 2 Pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, oświadczam, że jestem (można wybrać tylko jedną odpowiedź): osoba fizyczna nie jestem podatnikiem USA jestem podatnikiem USA i posiadam następujący Tax Identification Number osoba prawa lub inna jednostka organizacyjna podatnik USA (będący szczególną Osobą Amerykańską) Tax Identification Number podatnik USA (nie będący szczególną Osobą Amerykańską) raportującą / uczestniczącą Instytucją Finansową z następującym nr GIIN podmiotem niefinansowym z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach podmiotem niefinansowym z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach, w którym co najmniej jeden beneficjent rzeczywisty jest podatnikiem USA podmiotem niefinansowym z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach, w którym żaden z beneficjentów rzeczywistych nie jest podatnikiem USA wyłączoną Instytucją Finansową (niezgodna z FATCA) zwolnionym Uprawnionym Odbiorcą (podmiot non-profit) współpracującą Instytucją Finansową (nieraportująca, zwolniona z FATCA) Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz możliwej konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia. Jestem / jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. VI. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO 3 (wypełniają tylko osoby posiadające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) 1. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, oświadczam, że: jestem / nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne 3 w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. 2. W przypadku zaznaczenia opcji jestem proszę wskazać źródło pochodzenia środków (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) wynagrodzenie za pracę emerytura lub renta dochody z majątku sprzedaż nieruchomości oszczędności kredyt darowizna spadek inne podpis Klienta / Przedstawiciela Ustawowego / Reprezentanta Grupa: niskie/ normalne/ wysokie/ NA Pieczęć i Podpis Pracownika

7 INFORMACJA DODATKOWA 1. Przez beneficjenta rzeczywistego w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu rozumie się: a) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, b) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, c) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości. 2. Definicje statusów FATCA Osobę fizyczną uznaje się za rezydenta podatkowego USA w przypadku spełnienia co najmniej jednego z poniższych warunków: a) posiada obywatelstwo USA, b) ma prawo do stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta), c) wybrała amerykańską rezydencję dla celów podatkowych na podstawie warunków przewidzianych przepisami USA, d) przebywała w USA minimum 31 dni w roku podatkowym i jednocześnie łączna liczba dni, w których przebywała w USA w bieżącym roku i w 2 poprzednich latach kalendarzowych wynosi minimum 183 dni. Sposób liczenia dni pobytu ustala się w ten sposób, że 1 dzień pobytu w roku bieżącym równy jest 1 dniowi do łącznej liczby dni pobytu, 3 dni pobytu w roku poprzednim równe są 1 dniowi do łącznej liczby dni pobytu, a 6 dni pobytu dwa lata wstecz równe są 1 dniowi do łącznej liczby dni pobytu. Podatnik USA będący szczególną osobą amerykańską oznacza podmiot posiadający siedzibę w USA i jednocześnie nienależący do żadnej z kategorii wymienionych w grupie podatnika USA niebędącego szczególną osobą amerykańską ; Podatnik USA niebędący szczególną osobą amerykańską - oznacza podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie należy do jednej z poniższych kategorii: a) podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem, b) bank, c) organizacja zwolniona z podatku na podstawie przepisów USA, d) podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA e) spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA, f) dealer papierów wartościowych lub broker, g) fundusz typu trust. Raportująca/uczestnicząca Instytucja Finansowa oznacza polską lub zagraniczną (ale inna niż amerykańska) instytucję finansową (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów) zarejestrowane na portalu Internal Revenue Service (urząd podatkowy USA w skrócie IRS ), Wyłączona Instytucja Finansowa oznacza instytucję finansową (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów), która nie została zwolniona z obowiązków wynikających z FATCA i niezarejestrowana na portalu Internal Revenue Service (instytucja niezgodna z FATCA), Zwolniony Uprawniony Odbiorca oznacza następujące podmioty wykonujące działalność o charakterze niekomercyjnym: a) rządy państw oraz podległe im jednostki organizacyjne a także jednostki samorządu terytorialnego, oraz należące do rządów i samorządów w całości agencje i inne jednostki sektora finansów publicznych, b) organizacje międzynarodowe oraz agencje i inne jednostki organizacyjne w całości należące do tych organizacji c) banki centralne Współpracująca Instytucja Finansowa oznacza grupę instytucji finansowych zwolnionych z obowiązków wynikających z FATCA i nie posiadających obowiązku rejestracji na portalu Internal Revenue Service, obejmująca w szczególności małe, lokalne instytucje finansowe (np. działające w formie banków spółdzielczych lub SKOK) oraz fundusze emerytalne. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach oznacza podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędące instytucją finansową, które spełniają jedną z poniższych przesłanek: a) ponad 50% dochodów brutto tych podmiotów w poprzednim roku kalendarzowym miało charakter aktywny (tj. inny niż dochody o charakterze inwestycyjnym takie jak b) odsetki, dywidendy, przychody ze sprzedaży papierów wartościowych, z instrumentów pochodnych, z funduszy inwestycyjnych etc.) oraz ponad 50% aktywów posiadanych przez te podmioty w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły aktywa, które generują przychód aktywny, c) podmiot jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany w rozumieniu FATCA z takim podmiotem, d) podmioty wykonujące działalność charytatywną, zwolnione w kraju swojej siedziby z opodatkowania

8 Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach oznacza podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędące instytucją finansową i niezaliczające się do żadnej z ww. kategorii (statusów) FATCA 3. Przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, uważa się osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, charge d affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, którzy sprawują lub zaprzestali sprawowania funkcji publicznych w okresie krótszym niż rok do dnia złożenia niniejszego oświadczenia, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a), lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a), małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a), w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób.

9 OŚWIADCZENIE CRS DLA KLIENTÓW BĘDĄCYCH OSOBAMI FIZYCZNYMI [CRS Common Reporting Standard] Imię: Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Aktualny adres zamieszkania: Rodzaj, numer, seria i data ważności dokumentu tożsamości: Oświadczam, że: nie posiadam obowiązków podatkowych w krajach innych niż Polska posiadam obowiązki podatkowe w krajach innych niż Polska oraz odpowiadające im numery identyfikacji podatkowej TIN [Tax Identification Number] Państwo lub państwa rezydencji podatkowej: TIN dla każdego państwa rezydencji podatkowej, a w przypadku jego braku - informacja o tej okoliczności i o powodach jej wystąpienia: [Uwaga: jeśli powyżej jako państwo została podana Polska, to wtedy jako 'TIN' należy podać nr PESEL Klienta] Miejscowość, data: Podpis Osoby składającej oświadczenie: Podpis:, Miejscowość, data: Podpis Pracownika Michael / Ström DM: Podpis:, Strona 1 z 1 Michael / Ström tel. (+48) Dom Makler ski S.A. fax (+48) kontakt@michaelstrom.pl Michael / Ström Dom Maklerski S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , NIP , REGON nr , kapitał zakładowy ,49 PLN w całości opłacony.