Załącznik nr 1b do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (pieczęć wykonawcy) znak: SW/ZP/251/N/42/2014-A Grupa 1 FORMULARZ CENOWY * producenta brutto 1. Isoprenalina inj 0,2 mg/ml x 5 50 op Grupa 2 * producenta brutto 1. Methylene blue 10 mg/1ml amp 5 ml lub 10 ml(w opak x 5 amp lub x 10 amp) 80 amp lub 40 amp Strona 1 z 8
Grupa 3 * producenta brutto 1. Sterylny żel znieczulający do cewnikowania w bez lateksowych ampułkostrzykawkach ze skalą: a 6 ml (dla dzieci i kobiet) x 25 120 op b 12 ml-13 ml (dla mężczyzn) x 25 240 op Grupa 4 * producenta brutto 1. Propofol 1 % 20 ml x 1 6 500 fl Grupa 5 * producenta brutto Strona 2 z 8
1. Niejonowy dożylny środek cieniujący o stężeniu 350mgJ/ml (ampułko - strzykawki) 50ml, 100ml, 125ml 2. Niejonowy dożylny środek cieniujący o stężeniu 350mgJ/ml w opakowaniu po 50ml, 100ml, 200ml 130 litrów 300 litrów 3. RAZEM** Grupa 6 * producenta brutto 1. Kalium hypermanganium subst x 5,0g 0,15 kg 2. Ol. Cacao x 100,0g 2 kg 3. Saccharum lactis 0,1 kg 4. Bismuthum subgalicum subst x 50,0g 0,1 kg 5. Glukoza subst x 1 000,0g 8 kg 6. Jodyna x 800.0g 10kg 7. Balsam peruwiański x 100,0 g 2,5kg 8. Chloramina T subst 1 kg 9. Povidone jodyne a 1 litr 5 op. Strona 3 z 8
10. Acidum boricum krystaliczny subst x 20,0g 0,2 kg 11. Argentum nitricum subst x 25,0g 0,05 kg 1 Grupa 7 * producenta brutto 1. Insulin aspart 1ml 100 j. insulin aspart a Inj. 300 j. / 3 ml x 5 wkładów 10 op 2. Insulin aspart (zawiesina mieszanina insuliny aspart we frakcji rozpuszczalnej i krystalizowanej z protaminą a b 1 ml 100 j (30% insuliny aspart we frakcji rozpuszczalnej i 70 % krystalizowanej z protaminą inj 300j/3 ml x 5 wkładów 1 ml 100j (50% insuliny aspart we frakcji rozpuszczalnej i 50 % krystalizowanej z protaminą) inj 300j/3ml x 5 wkładów 10 op 10 op 3. RAZEM** Strona 4 z 8
Grupa 8 * producenta brutto 1. Methylergometrine inj 0,2 mg/ml x 10 4 op Grupa 9 * producenta brutto 1. Roztwór wodny pvp jodu do odkażania skóry przed iniekcjami, punkcjami, zabiegami oraz śluzówek i ran zanieczyszczonych, owrzodzeń, odleżyn o pojemności: a 1 litr 125 op b 250 ml 70 op 2. Sterylny preparat zawierający poliheksamidynę I betainę służący do czyszczenia nawilżania i utrzymania rany oraz opatrunku w stanie wilgotnym jak również do usuwania włóknistych płaszczy/ biofilmów z rany w sposób zapewniający ochronę tkanki Strona 5 z 8
a 40 ml 80 op b 350 ml 60 op 3. RAZEM** Grupa 10 * producenta brutto 1. Tiamina 100 mg amp 2 ml x 100 (dożylna) 20 op Grupa 10 A * producenta brutto 1. Bivalirudyna (Angiox) inj 0,25g x 10 12 op Grupa 11 * producenta brutto Strona 6 z 8
1. Fenoksymetylopenicylina tbl- 1 mln.jx12 2. Fenoksymetylopenicylina tbl.-1,5 mln.j x 12 3. Fenoksymetylopenicylina zaw 750 tys. j/ 5 ml-60 ml 50 op 50 op 100 op 4. Fluconazol tbl 100 mg x 7 170 op 5. Fluconazol tbl 200 mg x 7 340 op 6. Amitryptylina 10 mg x 60 20 op 7. Remifentanyl do infuzji 1 mg x 5 48 op 8. Remifentanyl do infuzji 2 mg x 5 72 op 9. Remifentanyl do infuzji 5 mg x 5 10 op 10. Midodryna tbl 2,5 mg x 20 100 op 11. Zolendronic acid fiol 4 mg/5ml x 1 15 fiol 12. Amoksycylina zaw 250 mg/5 ml 100 ml 13. Morfina sulfas WZF0,1% Spinal 2mg/2mlx10 50 op 30 op 14. Levodopa 250 mg x 100 (tbl dzielone) 5 op 15. Ibuprofen tbl 200 mg x 60 100 op Strona 7 z 8
16. Eplerenon tbl 25 mg x 30 10 op 17. Eplerenon tbl 50 mg x 30 10 op 18. Telmisartan tbl 40 mg x 28 15 op 19. Telmisartan tbl 80 mg x 28 15 op 20. Tikagrekor tbl 90 mg x 56 12 op 21. Cerebrolysina amp 215,2 mg/ml-10 ml x 5 30 op 22. Propafenon I/V 3,5 mg/ml amp 20 ml 30 op 23. RAZEM** UWAGA! Zamawiający wymaga aby przystępujący do przetargu wykonawca podał w ofercie: 1) obok nazwy handlowej zaznaczył ten produkt leczniczy, który podlega refundacji, które bezwzględnie muszą się znaleźć również w podpisanej umowie. 2) dostarczenia w wersji elektronicznej przez wykonawców (z którymi podpisana zostanie umowa) aktualnych charakterystyk produktów leczniczych...... data podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Strona 8 z 8