w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości

Podobne dokumenty
Warszawa, dnia 15 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 44/V/2019 RADY GMINY LESZNOWOLA. z dnia 15 stycznia 2019 r.

PROJEKT. 1. Identyfikator podatkowy podmiotu składającego deklaracje: PESEL

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

DO- 1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy1 2.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR 43/VII/2015. z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej

Uchwała Nr. /. Rady Gminy.

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

UCHWAŁA NR XXXI/248/13 RADY GMINY KISZKOWO. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Ogłoszenie w sprawie konsultacji projektów uchwał

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

UCHWAŁA NR XXII/141/2013 RADY GMINY ZAKRZEWO z dnia 21 marca 2013 r.

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR XV/146/15 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 74/XII/15 RADY MIEJSKIEJ W ŻUROMINIE. z dnia 17 sierpnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI- nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1

UCHWAŁA NR XI/84/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR V/28/2015 RADY GMINY RUDNIKI. z dnia 3 marca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy 1

Lublin, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/72/2016 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 17 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR IX/ /2015 RADY GMINY GNIEZNO. z dnia 22 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/129/16 RADY GMINY W WARCIE BOLESŁAWIECKIEJ. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację

Rzeszów, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY GRĘBÓW. z dnia 23 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XL/205/2013 RADY GMINY LUBIEWO. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

Szczecin, dnia 29 lutego 2016 r. Poz. 905 UCHWAŁA NR XIX RADY GMINY DARŁOWO. z dnia 19 lutego 2016 r.

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY...

Uchwała nr.. Rady Miejskiej w Wyszkowie

Uchwała nr VIII/73/2015 Rady Gminy Stawiguda Z dnia 25 czerwca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1 1. DZIEŃ / MIESIĄC / ROK

UCHWAŁA NR XXVI/329/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 12 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH PRZEZ MIESZKAŃCÓW 1

Kraków, dnia 1 lutego 2019 r. Poz. 946 UCHWAŁA NR V/31/2019 RADY GMINY SZCZUROWA. z dnia 25 stycznia 2019 roku

Lublin, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY GMINY W BIŁGORAJU. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

Szczecin, dnia 9 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/41/015 RADY GMINY KOŁOBRZEG. z dnia 29 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/122/19 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 3 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR 268/XXXVI/2013 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM STAWIE. z dnia 7 marca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

UCHWAŁA NR XXXI/135/12 RADY GMINY KORYTNICA. z dnia 14 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR 516/XXX/2012 Rady Miasta Płocka z dnia 28 grudnia 2012 roku

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XX/159/2012 RADY GMINY W SIENNICY. z dnia 27 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVI/130/2012 RADY MIEJSKIEJ W SŁAWNIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOWALE OLECKIE. z dnia 26 marca 2015 r. właściciela nieruchomości

UCHWAŁA NR XXVIII/201/12 RADY GMINY GRÓDEK. z dnia 31 grudnia 2012 r.

wykorzystywane jedynie przez część roku,

UCHWAŁA NR IV/21/19 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 23 stycznia 2019 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

UCHWAŁA NR XXX/181/2012 RADY GMINY OLSZANKA. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Bydgoszcz, dnia 30 września 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/46/2015 RADY GMINY WIELKA NIESZAWKA. z dnia 1 lipca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XLVIII/307/18 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 26 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXIII/164/2016 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 19 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVI/88/16 Rady Gminy Koszarawa z dnia 23 marca 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XVII/128/2016 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 30 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/94/2015 RADY GMINY SOCHOCIN. z dnia 18 grudnia 2015 r.

A. ORGAN, DO KTÓREGO NALEŻY ZŁOŻYĆ DEKLARACJĘ Burmistrz Gminy Wołów Rynek-Ratusz Wołów

UCHWAŁA NR XIX/89/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 2 czerwca 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIV/147/2016 RADY MIASTA GOLUBIA-DOBRZYNIA. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/97/2016 RADY GMINY GOSZCZANÓW z dnia 1 marca 2016 roku

UCHWAŁA NR XI/71/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 28 października 2015 r.

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Nazwisko rodowe

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości z terenu Gminy Gryfów Śląski, na których zamieszkują mieszkańcy

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR III/24/2019 RADY GMINY ŻYRZYN. z dnia 4 lutego 2019 r.

UCHWAŁA NR.../2012 Rady Miasta Podkowy Leśnej z dnia r.

Gdańsk, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV-197/2015 RADY MIEJSKIEJ W LĘBORKU. z dnia 18 grudnia 2015 r.

Opole, dnia 6 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/60/15 RADY GMINY ŁUBNIANY. z dnia 29 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/93/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 22 lipca 2016 r.

C.3. Dane identyfikacyjne *-dotyczy właściciela nieruchomości będącego osoba fizyczną **- dotyczy właściciela nieruchomości niebędącego osoba fizyczną

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXVII/291/12 RADY MIEJSKIEJ W CHOJNICACH z dnia 21 grudnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Gdańsk, dnia 6 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/144/2016 RADY GMINY LINIEWO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia r.

UCHWAŁA NR VII/44/2015 RADY GMINY LIPUSZ. z dnia 4 maja 2015 r.

1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XVIII/164/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 18 lipca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXX/226/12 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 20 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt:

UCHWAŁA Nr 95/X/2015 Rady Gminy Lesznowola z dnia 29 maja 2015r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 594 ze zm.) oraz art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 ze zm.) Rada Gminy Lesznowola uchwala co następuje: 1. Określa się : 1) wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałej, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały, 2) wzór deklaracji składanej przez właścicieli nieruchomości niezamieszkałej, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3) Wzór deklaracji składanej przez właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjnowypoczynkowe, jedynie przez część roku stanowiący załącznik nr 3. do niniejszej uchwały 2. Właściciele nieruchomości zamieszkałych i niezamieszkałych zobowiązani są złożyć do Wójta Gminy Lesznowola deklarację, o której mowa 1, w Kancelarii Urzędu Gminy Lesznowola, ul. GRN 60 w Lesznowoli.

3. Określa się następujące warunki i tryb składania deklaracji, o których mowa w 1, za pomocą środków komunikacji elektronicznej: 1) format elektroniczny deklaracji określa się jako format danych XML z układem informacji i powiązań między nimi wynikającym ze wzorów deklaracji określonych w załącznikach nr 1 i nr 2 do uchwały, 2) deklaracje mogą być przesyłane za pomocą: a) strony internetowej wskazanej przez Gminę Lesznowola b) poczty elektronicznej na adres wskazany przez Gminę Lesznowola, 3) deklaracje, o których mowa: a) w pkt 2 lit. a) muszą być potwierdzone profilem zaufanym epuap w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 235), b) w pkt 2 lit. b) muszą być potwierdzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym. 4. Traci moc Uchwała Nr 398/XXXI/2013 Rady Gminy Lesznowola z dnia 26 sierpnia 2013r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości.( Dz. Urzęd. Woj. Maz. 2013r. poz.10343 ). 5. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Lesznowola. 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego.

POLA JASNE DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 95/X/2015 Rady Gminy Lesznowola z dnia 29 maja 2015 r. Podstawa prawna: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013, poz. 1399 z późn. zm.) właściciel nieruchomości zamieszkałej na terenie Gminy Lesznowola Składający: Miejsce składania: Kancelaria Urzędu Gminy w Lesznowoli, ul. GRN 60. A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: WÓJT GMINY LESZNOWOLA UL. GRN 60 05-506 LESZNOWOLA B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) PIERWSZA DEKLARACJA (art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. Zm.) Data powstania obowiązku opłaty ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI Data powstania obowiązku opłaty KOREKTA DEKLARACJI Okres obowiązywania od Okres obowiązywania do C. DANE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel Współwłaściciel Użytkownik wieczysty Jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub w użytkowaniu Inne podmioty władające nieruchomością D. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAŁY ODPADY KOMUNALNE (W PRZYPADKU POSIADANIA WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI DLA KAŻDEJ Z NICH NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNĄ DEKLARACJĘ) D.1. OSOBA FIZYCZNA 3. Nazwisko 4. Imię/Imiona 5. PESEL 6. Telefon / e-mail

D.2. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY 8. Kraj 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta D.3. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (WYPEŁNIĆ, JEŻELI JEST INNY NIŻ W CZĘŚCI D 1 LUB D 2.) 18. Miejscowość 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu D.4 RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT) 22. Zamieszkała 23. W części zamieszkała i w części niezamieszkała D.5. RODZAJ ZABUDOWY DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ LUB W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT) 24. Jednorodzinna 25. Wielorodzinna D.6. W CZĘŚCI LOKALU MIESZKALNEGO PROWADZONA JEST OBSŁUGA BIUROWA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT) 26. Tak 27. Nie D.7. DANE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ BIUROWĄ 28. Imię i nazwisko / Pełna nazwa 29. NIP 30. REGON 31.Telefon/e-mail E. DANE STANOWIĄCE PODSTAWĘ DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI. Dla osób których dochód nie przekracza kwoty uprawniającej do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j Dz.U. z 2015 r. poz. 163, z późn. zm.) 32. Do deklaracji należy dołączyć podanie o zwolnienie z opłaty załącznik nr. 4 Dołączam Tak Nie 33. Do deklaracji należy dołączyć oświadczenie do wywiadu środowiskowego załącznik nr. 5 Dołączam: Tak Nie F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY 34. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji miesięczna ilość zużytej wody wynosi m 3 35. Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości zbierane będą w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): selektywny nieselektywny (zmieszany)

36. Oświadczam, że bioodpady będę gromadzić w kompostowniku, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne potrzeby na mojej posesji (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Miesięczna stawka opłaty za odpady komunalne od 1m 3 zużytej wody w danej nieruchomości (określona w uchwale Nr 397/XXXI/2013 r. Rady Gminy Lesznowola z dnia 26 sierpnia 2013 r. w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości zamieszkałych, ustalenia stawki takiej opłaty oraz ustalenia stawki opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne): 6,40 zł za 1m 3 zużytej wody z danej nieruchomości, na której zbiera się odpady w sposób nieselektywny (zmieszany), 3,20 zł za 1m 3 zużytej wody z danej nieruchomości, jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny 39. Miesięczna kwota opłaty; (wartość iloczynu z poz. 37 lub 38 zależnie od sposobu zbiórki odpadów)....,.. zł 37.ODPADY SĄ ZBIERANE W SPOSÓB NIESELEKTYWNY (ZMIESZANY) 6,40 zł x m 3 (miesięczna ilość zużytej wody z danej nieruchomości) =..,.. zł. 38.ODPADY SĄ ZBIERANE I ODBIERANE W SPOSÓB SELEKTYWNY 3,20 zł x m 3 (miesięczna ilość zużytej wody z danej nieruchomości) =..,.. zł. H. WYRAŻAM ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE KOMUNIKATÓW DROGĄ: (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT) 40. Elektroniczną (e-mail) 41. Telefoniczną (sms) 42. Nie wyrażam zgody Osoby upoważnione do reprezentowania - pełnomocnictwo: 1) Sposób reprezentacji: 2) Osoby upoważnione do reprezentowania: 1) Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz serię i nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z załączonym dowodem opłaty z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej ( ( Dz. U. z 2014 r. poz.1628, z późn. zm ) 2 ) Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. Wpłat za pełnomocnictwa należy dokonywać na rachunek bankowy Urząd Gminy Lesznowola ul. Gminnej Rady Narodowej 60 05-506 Lesznowola NIP: 123-12-20-334 Nr konta: 55 8022 0000 0000 0257 2000 0018

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 43. Data 44. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska) J. ADNOTACJE URZĘDU 45. Uwagi organu POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach miesięcznej opłaty lub wpłacania jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.).

POLA JASNE DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 95/X/2015 Rady Gminy Lesznowola z dnia 29 maja 2015r. Podstawa prawna: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których nie zamieszkują mieszkańcy ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013, poz. 1399 z późn. zm.) właściciel nieruchomości zamieszkałej na terenie Gminy Lesznowola Składający: Miejsce składania: Kancelaria Urzędu Gminy w Lesznowoli, ul. GRN 60. K. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: WÓJT GMINY LESZNOWOLA UL. GRN 60 05-506 LESZNOWOLA L. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) PIERWSZA DEKLARACJA (art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn zm.) Data powstania obowiązku opłaty ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI KOREKTA DEKLARACJI Data powstania obowiązku opłaty Okres obowiązywania od Okres obowiązywania do 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel Współwłaściciel Użytkownik wieczysty Jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub w użytkowaniu Inne podmioty władające nieruchomością M. DANE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI C.1. OSOBA FIZYCZNA 3. Nazwisko 4. Imię/Imiona 5. PESEL 6. Telefon / e-mail C.2. POZOSTAŁE PODMIOTY 8. Imię i nazwisko/ Pełna nazwa

9. NIP 10. REGON 11. Telefon C.3. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta N. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAŁY ODPADY KOMUNALNE (W PRZYPADKU POSIADANIA WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI DLA KAŻDEJ Z NICH NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNĄ DEKLARACJĘ WYPEŁNIĆ, JEŻELI JEST INNY NIŻ W CZĘŚCI C 3) 22. Miejscowość 25. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (konieczne w przypadku braku 23.Ulica 24. Nr domu/lokalu adresu) Działka nr ew. O. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY: 26. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji, odpady komunalne gromadzone są w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): selektywny nieselektywny (zmieszany) P. WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 27. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowić będzie iloczyn liczby pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na danej nieruchomości oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zatwierdzonej uchwałą Nr 397/XXXI/2013 Rady Gminy Lesznowola z dnia 26 sierpnia 2013 r. w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości zamieszkałych, ustalenia stawki takiej opłaty oraz ustalenia stawki opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. ODPADY SĄ ZBIERANE W SPOSÓB NIESELEKTYWNY (ZMIESZANY) poz. Stawka opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi Pojemnik Liczba pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na danej nieruchomości Częstotliwość (ilość odbiorów w miesiącu) Iloczyn = (b)x(d)x(e) (a) (b) (c) (d) (e) (f) 28. 10,00 zł 60 Litrów 29. 15,00 zł 90 Litrów 30. 20,00 zł 110 Litrów 31. 23,00 zł 120 Litrów 32. 34,00 zł 240 Litrów 33. 104,00 zł 1100 Litrów 34. 152,00 zł 1500 Litrów 35. 566,00 zł 5,0 m 3 36. 662,00 zł 7,0 m 3 37. 925,00 zł 10,0 m 3 38. 1748,00 zł 20,0 m 3 39. 2960,00 zł 40,0 m 3 40. 3240,00 zł Prasokontener 10,0 m 3 41. 5000,00 zł Prasokontener 20,0 m 3 42. 8300,00 zł Prasokontener 40,0 m 3 SUMA 43. SUMA Z POZYCJI OD 28 DO 42

ODPADY SĄ ZBIERANE W SPOSÓB SELEKTYWNY ODPADY KOMUNALNE ZMIESZANE poz. Stawka opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi Pojemnik Liczba pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na danej nieruchomości Częstotliwość (ilość odbiorów w miesiącu) Iloczyn = (b)x(d)x(e) (a) (b) (c) (d) (e) (f) 44. 6,00 zł 60 Litrów 45. 8,00 zł 70 Litrów 46. 10,00 zł 110 Litrów 47. 13,00 zł 120 Litrów 48. 19,00 zł 240 Litrów 49. 57,00 zł 1100 Litrów 50. 84,00 zł 1500 Litrów 51. 312,00 zł 5,0 m 3 52. 365,00 zł 7,0 m 3 53. 509,00 zł 10,0 m 3 54. 920,00 zł 20,0 m 3 55. 1840,00 zł 40,0 m 3 56. 1300,00 zł Prasokontener 10,0 m 3 57. 2400,00 zł Prasokontener 20,0 m 3 58. 4600,00 zł Prasokontener 40,0 m 3 59. SUMA Z POZYCJI OD 44 DO 58 SUMA ODPADY KOMUNALNE SELEKTYWNE poz. Stawka opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi Pojemnik Liczba pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na danej nieruchomości Częstotliwość (ilość odbiorów w miesiącu) Iloczyn = (b)x(d)x(e) (a) (b) (c) (d) (e) (f) 60. 6,00 zł 60 Litrów 61. 8,00 zł 70 Litrów 62. 10,00 zł 110 Litrów 63. 13,00 zł 120 Litrów 64. 19,00 zł 240 Litrów 65. 57,00 zł 1100 Litrów 66. 84,00 zł 1500 Litrów 67. 312,00 zł 5,0 m 3 68. 365,00 zł 7,0 m 3 69. 509,00 zł 10,0 m 3 70. 920,00 zł 20,0 m 3 71. 2200,00 zł Prasokontener 10,0 m 3 72. 3500,00 zł Prasokontener 20,0 m 3 73. 5000,00 zł Prasokontener 40,0 m 3 74. SUMA Z POZYCJI OD 60 DO 73 SUMA ODPADY KOMUNALNE SELEKTYWNE - OPAKOWANIA SZKLANE poz. Stawka opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi Pojemnik Liczba pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na danej nieruchomości Częstotliwość (ilość odbiorów w miesiącu) Iloczyn = (b)x(d)x(e) (a) (b) (c) (d) (e) (f) 75. 6,00 zł 60 Litrów 76. 8,00 zł 70 Litrów 77. 10,00 zł 110 Litrów 78. 13,00 zł 120 Litrów 79. 19,00 zł 240 Litrów 80. 57,00 zł 1100 Litrów 81. 84,00 zł 1500 Litrów 82. 312,00 zł 5,0 m 3 83. 365,00 zł 7,0 m 3

84. SUMA Z POZYCJI OD 75 DO 83 SUMA 85. MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY (SUMA Z POZ. 43, 59, 74, 84) SUMA Q. WYRAŻAM ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE KOMUNIKATÓW DROGĄ: (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT) 86. Elektroniczną (e-mail) 87. Telefoniczną (sms) 88. Nie wyrażam zgody Osoby upoważnione do reprezentowania - pełnomocnictwo: 1) Sposób reprezentacji: 2) Osoby upoważnione do reprezentowania: 1) Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz serię i nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z załączonym dowodem opłaty z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2014 r. poz.1628, z późn. zm.) 2 ) Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. Wpłat za pełnomocnictwa należy dokonywać na rachunek bankowy Urząd Gminy Lesznowola ul. Gminnej Rady Narodowej 60 05-506 Lesznowola NIP: 123-12-20-334 Nr konta: 55 8022 0000 0000 0257 2000 0018 R. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 89. Data 90. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska) S. ADNOTACJE URZĘDU 91. Uwagi organu POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach miesięcznej opłaty lub wpłacania jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.).

UZASADNIENIE Podjęcie przedmiotowej uchwały związane jest ze zmianą zapisu 2 i 3 w uchwale Nr 397/XXXI/2013 Rady Gminy Lesznowola z dnia 26 sierpnia 2013 r. w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości zamieszkałych, ustalenia stawki takiej opłaty oraz ustalenia stawki opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne istnieje konieczność zmiany wzoru Deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości i objaśnień do deklaracji. Ponadto zmiana uchwały związana jest również z koniecznością uwzględnienia elektronicznej formy ich składania. Obowiązek ten wynika z art. 6n ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013r., poz. 1399 ze zm.).