... Data... 2016 roku / pieczęć firmowa Pracodawcy / POWIATOWY URZĄD PRACY w Tomaszowie Mazowieckim WNIOSEK o zorganizowanie zatrudnienia dla skierowanego przez PUP bezrobotnego do 30 roku życia na zasadach określonych w art.150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2016r. poz.645 ze zm.). UWAGA! W przypadku, gdy wnioskodawca podlega przepisom o pomocy publicznej zastosowanie ma: - rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1). - rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12. 2013r., str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY : 1. Nazwa, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, nr telefonu do kontaktu......, Tel:...... 2. Miejsce zamieszkania i adres Wnioskodawcy (dot. osób fizycznych prow. dział. gosp.). 3. Forma prawna:.... 4. REGON..., NIP..., PKD... 5. Stan zatrudnienia w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełen etat... 6. Rachunek bankowy w Banku... nr.... 7. Stopa % składki wypadkowej w bieżącym roku:... 8. Maksymalna stawka podatku dochodowego:. Forma opodatkowania*: karta podatkowa, ryczałt ewidencjonowany, księga przychodów i rozchodów, księgi rachunkowe. 9. Działalność gospodarcza prowadzona od dnia.... w zakresie:.. 10. Osoby upoważnione do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy: a)... stanowisko:... b)... stanowisko:...
II. INFORMACJE O STANIE ZATRUDNIENIA W CIĄGU OSTATNICH SZEŚCIU Lp. 1 MIESIĘCY POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE WNIOSKU*: Miesiąc i rok (xx-xxxx) Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy* Przyczyny ewentualnego zmniejszenia stanu zatrudnienia i forma rozwiązania umowy 2 3 4 5 6 * nie wlicza się pracowników przebywających na urlopach wychowawczych i zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego (uczniów), a także umów cywilnoprawnych. 1.Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy* w dniu złożenia wniosku 2. Oświadczam, że w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nie zmniejszyłem zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. III. INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU: 1. Zgłaszam możliwość zatrudnienia... osoby/ osób do 30 r.ż. od dnia.. 2. Wnioskuję o przyznanie refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia w wysokości uprzednio uzgodnionej, nieprzekraczającej kwoty ustalonej jako iloczyn liczby zatrudnionych skierowanych bezrobotnych w miesiącu oraz kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia rozliczanego miesiąca i składek na ubezpieczenie społeczne od refundowanego wynagrodzenia przy zatrudnieniu na okres 12 miesięcy. 3. Miejsce pracy zatrudnionych bezrobotnych... 4. Skierowani przez PUP bezrobotni zostaną zatrudnieni w wymiarze czasu pracy:. w systemie czasu pracy: jednozmianowym, dwuzmianowym, innym * - stanowiska pracy:.... 5. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje kierowanych osób:...... 6. Dla bezrobotnych skierowanych przez PUP proponuję wynagrodzenie, w wysokości.... miesięcznie dla 1 bezrobotnego.
IV. WNIOSKODAWCA PRZYJMUJE DO WIADOMOŚCI I WYRAŻA ZGODĘ NA PONIŻSZE: 1. Starosta nie może zawrzeć umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych poniżej 30 r. ż., z Wnioskodawcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. 2. Po zakończeniu okresu refundacji (12 m-cy) istnieje obowiązek utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego poniżej 30 r.ż. przez okres kolejnych 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy. 3. Niewywiązanie się z warunku utrzymania w zatrudnieniu skierowanej przez Urząd Pracy osoby bezrobotnej poniżej 30 r.ż. w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres, za który dokonywana będzie refundacja oraz przez okres 12 m-cy po zakończeniu refundacji spowoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby. 4. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego poniżej 30 r. ż. rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy po zakończonej refundacji starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego poniżej 30 r. ż.. 5. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, Wnioskodawca zwraca uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby i wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy, Wnioskodawca nie zwraca uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. 6. Zobowiązuję się do zatrudnienia skierowanych bezrobotnych przez okres 1 miesiąca po 24 miesięcznym okresie utrzymania stanowiska pracy. Uwzględniane będą wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone, na które PUP dysponuje środkami na ich sfinansowanie. Złożenie wniosku o refundację nie gwarantuje otrzymania środków. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołania. Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 k.k.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku wraz z załącznikami są zgodne z prawdą.... Pieczęć i podpis Wnioskodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy Załączniki do wniosku: 1. Informacja o stanie zatrudnienia pracowników ogółem za okres 6 miesięcy przed wystąpieniem o refundację. 2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o bieżącym regulowaniu należności podatkowych lub kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem. 3. Zaświadczenie z ZUS o bieżącym opłacaniu składek za pracowników lub kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem, dla spółek cywilnych zaświadczenie wystawione osobno wspólnikom oraz osobno na spółkę. 4. Dokument stwierdzający prawo do prowadzenia działalności gospodarczej (aktualny odpis z rejestru sądowego KRS lub aktualny wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej ) lub dokument potwierdzający powołanie kierownika zakładu lub jednostki kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem. 5. Informację o uzyskanej pomocy de minimis i zaświadczenie(a) o pomocy de minimis otrzymane w okresie obejmującym bieżący rok i poprzedzające go 2 lata oraz informację o innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych (dot. beneficjentów pomocy publicznej). 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 7. Oświadczenie Wnioskodawcy. 8. Kopie stosownych świadectw pracy byłych pracowników w przypadku, gdy w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku pracodawca rozwiązał umowy z pracownikami w firmie.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 k.k.) Oświadczam, że: 1) nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, FGŚP oraz innych danin publicznych, 2) oświadczam, że nie jestem / jestem* w stanie likwidacji lub upadłości; 3) zapoznałem się i spełniam warunki określone w: art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz.645 ze zm.) oraz w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury; 4) otrzymałem / nie otrzymałem* decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym, uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem; Pieczęć i podpis Wnioskodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy.. *Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ PODMIOT W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJACYCH GO LAT Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233k.k.) A. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU 1..Pełna nazwa (firma) podmiotu 2. Adres lub siedziba województwo gmina ulica powiat miejscowość Nr domu 3. Numer identyfikacyjny REGON 4.Numer identyfikacji podatkowej(nip) 5.PKD 6.Forma prawna podmiotu B.POMOC DE MINIMIS OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA... DO DNIA... Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Okres na jaki została udzielona pomoc Wartość pomocy w PLN Wartość pomocy w EURO Forma pomocy 1. 1 2 3 4 5 6 7 2. 3. C. Dane osoby upoważnionej do udzielenia informacji:... (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data i podpis uprawnionej osoby) 1.Pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w okresie dwóch poprzednich lat oraz bieżącego roku poprzedzających dzień złożenia wniosku, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 EURO (100 000 EURO dla sektora transportu).wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. 2.Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego). 3.Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatków, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 4.Należy podać wartość pomocy w euro-równowartość pomocy w euro ustala się wg kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez NBP, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
Załącznik nr 1A.., dnia...... Pieczątka wnioskodawcy OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA O POMOCY Oświadczam co następuje:.. (Pełna nazwa Pracodawcy) nie jestem/ jestem 1 beneficjentem pomocy, o którym mowa w Ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r.,Nr 59, poz.404 ze zm.).... (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy) 1 niepotrzebne skreślić