/pieczęć firmowa pracodawcy/ POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Centrum Aktywizacji Zawodowej Ul. Strzegomska 7 59-400 Jawor W N I O S E K o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców na zasadach określonych w art. 69a Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013r.,poz. 674, z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639). Uwaga : 1. Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego w latach 2014 2015 są przeznaczone na wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat. 2. Pracodawca zainteresowany uzyskaniem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego składa wniosek w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności gospodarczej. 3. Wszelkie wydatki na kształcenie ustawiczne poniesione przez pracodawcę przed złożeniem wniosku i zawarciem umowy nie będą uwzględniane przy rozliczeniach. 4. Wniosek należy wypełnić czytelnie: komputerowo, maszynowo bądź wyraźnym drukowanym pismem. Wnioskuję o przyznanie ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego dofinansowania kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w wysokości zł, słownie Część I / wypełnia wnioskodawca/ A. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy 1 : 2. Siedziba pracodawcy: 3. Miejsce prowadzenia działalności: 4. Telefon i fax, e-mail: 5. Forma prawna 6. NIP REGON NR PKD 7. Rodzaj prowadzonej działalności: 8. Data rozpoczęcia działalności: 9. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników: 1 Pracodawcą w rozumieniu art.3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy, jest jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika. 1
10. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem: imię i nazwisko stanowisko telefon /fax e-mail 11. Imię i nazwisko osoby (osób) reprezentującej/ych pracodawcę* oraz stanowisko/a służbowe upoważnionej/ych do podpisania umowy: (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data, pieczątka i podpis pracodawcy) *Osoba reprezentująca pracodawcę winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu. W przypadku braku możliwości zawarcia umowy z PUP przez samego pracodawcę dopuszcza się jej zawarcie przez osobę posiadającą pełnomocnictwo o charakterze szczególnym obejmujące upoważnienie do zawierania umów cywilno prawnych w imieniu pracodawcy. Oba pełnomocnictwa należy załączyć do wniosku. B. DZIAŁANIA WSKAZANE PRZEZ PRACODAWCĘ NA RZECZ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO DO SFINANOSWANIA W RAMACH ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO 1. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego: Objęci wsparciem ogółem Według grup wiekowych Według poziomu wykształcenia Według rodzajów wsparcia Wyszczególnienie Liczba pracodawców Liczba pracowników Ogółem w tym kobiet 15 24 lata X X X 25-34 lata X X X 35-44 lata X X X 45 lat i więcej Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i średnie zawodowe wyższe Studia podyplomowe Kursy Egzaminy 2. Kierunki kształcenia ustawicznego: Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą: 2
Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą: Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych: 3. Termin realizacji wsparcia: C. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Kwota w PLN Całkowita wysokość wydatków na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę: - przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawca nie uwzględnia innych kosztów, które ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. Wnioskowana wysokość środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego: - starosta może przyznać środki z KFS w wysokości 80% kosztów, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, a w przypadku mikroprzedsiębiorstw 2 w wysokości 100%, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika UWAGA: Wysokość wsparcia: 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje pozostałe 20% kosztów; 100 % kosztów kształcenia ustawicznego- jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Nazwa banku i nr rachunku bankowego pracodawcy, na które będą przekazywane środki KFS w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy: Nr rachunku - - - - - - 2 Do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (MŚP) należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników, i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/ lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. W kategorii MŚP małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników, i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. W kategorii MŚP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. 3
D. UZASADNIENIE POTRZEBY REALIZACJI KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO (Krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego) (miejscowość, data) (podpis pracodawcy) E. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY W polu należy postawić znak X jeśli pracodawca spełnia dany warunek Świadomy/a/i odpowiedzialności karnej z art.233 1 kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam/y, że : Jestem/śmy pracodawcą w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks Pracy, ponieważ zatrudniam/y co najmniej jednego pracownika. Nie zalegam/y w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. Nie zalegam/y w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych. Nie posiadam/y w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. Wnioskowana kwota dofinansowania, łącznie z pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy 3. Podane we wniosku dane i informacje są zgodne z prawdą. data i podpis pracodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy 3 dotyczy wyłącznie pracodawcy będącego przedsiębiorcą, prowadzącym działalność gospodarczą w myśl Ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej 4
F. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. dokumenty potwierdzające prawną formę istnienia pracodawcy lub przedsiębiorcy : aktualny wpis do ewidencji działalności gospodarczej (wydruk z CEiDG) w przypadku osób fizycznych; aktualny odpis z krajowego rejestru sądowego w przypadku osób prawnych, umowa spółki cywilnej wraz z ewentualnymi wprowadzonymi do niej zmianami; statut w przypadku stowarzyszenia, fundacji lub spółdzielni; inne, które ze względu na specyfikę prawnej formy istnienia podmiotu nie zostały wyżej wymienione (dotyczy np. jednostek budżetowych, producentów rolnych, szkół, przedszkoli); 2. dokument potwierdzający posiadanie NIP w przypadku każdego ze wspólników spółki cywilnej; 3. decyzja o nadaniu NIP i REGON w przypadku jednostek budżetowych, osób prawnych, stowarzyszeń, fundacji, spółdzielni, producentów rolnych, szkół i przedszkoli; 4. pełnomocnictwo w przypadku, gdy pracodawcę lub przedsiębiorcę reprezentuje pełnomocnik, określające zakres tego pełnomocnictwa i podpisane przez pracodawcę lub przedsiębiorcę. Pełnomocnictwo należy przedłożyć w notarialnie potwierdzonej kopii lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez osobę lub osoby udzielające pełnomocnictwa. Podpis lub podpisy osób uprawnionych do występowania w obrocie prawnym w imieniu pracodawcy lub przedsiębiorcy (reprezentacji) muszą być czytelne lub opisane pieczątkami imiennymi. 5. imienny wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego załącznik nr 1. W przypadku ubiegania się ośrodki z KFS dla kilku pracowników należy załącznik nr 1 pobrać ze strony internetowej urzędu www.pup-jawor.pl w potrzebnej ilości egzemplarzy i załączyć do powyższego wniosku. 6. formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (jeśli dotyczy) załącznik nr 2 7. oświadczenie o wielkości pomocy de minimis (jeśli dotyczy) załącznik nr 3 8. oświadczenie o ewentualnych powiązaniach wnioskodawcy z innymi przedsiębiorstwami załącznik nr 4 (jeśli dotyczy) 9. oświadczenie wnioskodawcy - informacja o łączeniu, przejęciu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału załącznik nr 5 (jeśli dotyczy) UWAGA! Kserokopie dokumentów (każdą zapisaną stronę) należy opatrzyć klauzulą : Potwierdzam zgodność niniejszego odpisu z oryginałem i własnoręcznym czytelnym podpisem osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy. G. POUCZENIE 1. Na wniosek pracodawcy, na podstawie umowy, starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowanie kosztów, o których mowa w art. 69a ust. 2 pkt 1 obowiązującej ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 2. W przypadku gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, starosta wyznacza pracodawcy co najmniej 7- dniowy termin na jego uzupełnienie. 3. Starosta finansuje w ramach KFS do 80% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, a pracodawca pokrywa 20% kosztów. 4. W przypadku mikoprzedsiębiorców Starosta finansuje 100% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. 5. Z KFS finansuje się tylko koszty kształcenia ustawicznego: kursy, studia podyplomowe, egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych, badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu, nie wliczając wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. 6. Priorytetem Ministra Pracy i Polityki Społecznej na lata 2014-2015 jest wsparcie kształcenia 5
ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku 45 lat i więcej. 7. Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są zgodnie z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. 8. Środki z KFS przyznane pracodawcy na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego stanowią pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 9. Pracodawca zawiera z pracownikiem, któremu zostaną sfinansowane koszty kształcenia ustawicznego, umowę określającą prawa i obowiązki stron. 10. Pracownik, który nie ukończył kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków KFS z powodu rozwiązania przez niego umowy o pracę lub rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, jest obowiązany do zwrotu pracodawcy poniesionych kosztów, na zasadach określonych w umowie z pracodawcą. 11. W przypadku, o którym mowa w pkt. 10 pracodawca zwraca staroście środki KFS wydane na kształcenie ustawiczne pracownika, na zasadach określonych w umowie. 12. Wybór instytucji edukacyjnej prowadzącej kształcenie ustawiczne lub przeprowadzającej egzamin pozostawia się do dyspozycji pracodawcy. Nie jest wymagane, aby pracodawca kierował pracowników do instytucji ewidencjonowanych w Rejestrze Instytucji Szkoleniowych. 13. Starosta może przeprowadzać kontrolę u pracodawcy, w zakresie przestrzegania postanowień umowy, wydatkowania środków KFS zgodnie z przeznaczeniem, właściwego dokumentowania oraz rozliczania otrzymanych i wydatkowanych środków i w tym celu może żądać danych, dokumentów i udzielania wyjaśnień w sprawach objętych zakresem kontroli. data i podpis pracodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy PODSTAWA PRAWNA Przyznanie środków z krajowego funduszu szkoleniowego odbywa się na zasadach określonych : 1. w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz.674 z późn. zm.); 2. w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 2014 r., poz. 639); 3. w Ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 59 z 2007 r.,poz.404 z późn. zm.) oraz jej przepisów wykonawczych, 4. w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z dn. 23.12.2013 r.), 5. w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9 z dn. 23.12.2013 r.). 6
Część II - ROZPATRZENIE WNIOSKU/ wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze/ Wniosek /nazwa pracodawcy/ o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców przyjęty w dniu: Odesłano do poprawy/uzupełnienia w dniu Nie rozpatrzono ze względu na: niezgodność z założeniami KFS /Jakie?/ brak środków w ramach KFS brak uzupełnienia wniosku w terminie wskazanym Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu (podpis i pieczątka pracownika PUP) Sposób rozpatrzenia wniosku Przyznano środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego w wysokości w tym na sfinansowanie: kursu/ kursów egzaminu / egzaminów studiów podyplomowych Badania lekarskiego i/ lub psychologicznego wymaganego do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem. Nie przyznano dofinansowania kosztów kształcenia ustawicznego z uwagi na: (podpis i pieczątka Dyrektora PUP w Jaworze) 7