EKG W PRZYPADKACH KLINICZNYCH, projekt realizowany przez SKN Kardiochirurgiczne we współpracy z Zakładem Bioinformatyki i Telemedycyny UJ CM powstał w czerwcu 2011 roku z inicjatywy Pani profesor Ireny Roterman-Koniecznej, Kierownik ZBiT oraz Pana dr hab. Romana Pfitznera, Opiekuna SKNK. CELEM projektu jest opisywanie przypadków klinicznych pacjentów Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Instytutu Kardiologii UJ CM (a docelowo również innych klinik Szpitala Uniwersyteckiego) ze szczególnym uwzględnieniem interpretacji zapisów EKG, ale też obrazu klinicznego chorego i wyników badań pracownianych. Pozyskane opisy posłużą do: Doskonalenia dydaktyki na kierunku lekarskim UJ CM z wykorzystaniem platformy e-learningowej powstałej w oparciu naszą pracę Motywowania studentów lat przedklinicznych do praktycznego spojrzenia na problemy podejmowane w toku nauczania Wzbogacania wiedzy studentów lat IV-VI i utrwalania wiadomości nauczanych w ramach przedmiotów takich jak interna, chirurgia, radiologia, diagnostyka laboratoryjna Nauczania interpretacji elektrokardiogramów przez dostarczenie przykładów z kontekstem klinicznym Ostatecznie efekty naszego działania mogą zostać trwale włączone w skład pomocy dydaktycznych wykorzystywanych na naszej Uczelni. Ponadto liczne dane jakie będziemy gromadzić mogą posłużyć do napisania prac naukowych warto wziąć to pod uwagę przed rozpoczęciem pracy! METODY: dla celów dydaktycznych opis przypadku klinicznego powinien być możliwie dokładny. Platformy e-learningowe w nauczaniu medycyny stanowią rodzaj quizów w których użytkownik zaczynając od informacji uzyskanych w wywiadzie i badaniu fizykalnym wybiera dalsze działania jakie należy podjąć a bazując na otrzymanych wynikach określa krąg diagnostyki różnicowej, w końcu konkretną jednostkę chorobową i właściwe leczenie chorego.
Student opisujący przypadek chorobowy powinien zatem przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe na tyle dokładne, na ile pozwala stan pacjenta. Kolejnym krokiem powinna być rozmowa z lekarzem prowadzącym celem uzyskania dodatkowych informacji np. o przyjęciu pacjenta i wyborze leczenia, następnie uzyskać informacje o wykonanych badaniach dodatkowych i w miarę możliwości ich wyniki. Przedstawiona kolejność nie jest oczywiście zobowiązująca. Mniej doświadczeni studenci mogą zacząć od lektury historii choroby pacjenta, by lepiej wiedzieć o co należy zapytać jednak każde badanie podmiotowe powinno być przeprowadzone zgodnie ze znanym schematem. Ze względu na specyfikę chorych w Klinice ChSNiT wartościowa wydaje się również obecność Autora opisu podczas zabiegu jakiemu poddawany jest pacjent, a także na oddziale intensywnej opieki pooperacyjnej i ocena stanu pacjenta w kilka dni po operacji. Ostatecznie schemat opisu sporządzonego na podstawie zdobytych informacji można przedstawić następująco: Kim jest pacjent (dane demograficzne, choroby towarzyszące, wcześniejsza historia choroby) Z jakiej przyczyny został skierowany do szpitala; jaki był stan przy przyjęciu Kiedy i jak ustalone zostało rozpoznanie Jak pacjent był leczony przed przyjęciem do szpitala Jakie działania wdrożono (diagnostyczne i terapeutyczne, w tym farmakoterapię) Do jakiego zabiegu został zakwalifikowany (i dlaczego) Jak przebiegł zabieg i okres pooperacyjny Ciekawe wydaje się też opisanie stanu chorego w kilka miesięcy po pobycie w szpitalu (follow-up) Dane z wywiadu, badania fizykalnego i dotyczące postępowania z pacjentem można zapisać we własnym notatniku, a następnie przenieść do naszej platformy akwizycji danych (patrz dalej) w dogodnej chwili. Wyniki badań dodatkowych należy natomiast zeskanować w szpitalu (ponieważ nie można ich wynieść poza jego mury, a teoretycznie nawet poza oddział) i od razu przenieść na nasz serwer. Dotyczy to zwłaszcza zapisów EKG, ale też wyników badań laboratoryjnych pochodzących np. z poprzednich hospitalizacji (i obecnych w historii choroby pacjenta). Wyniki badań pracownianych pochodzących z pobytu w KChSNiT znajdują się w systemie informatycznym szpitala i mogą je nam udostępnić lekarze. Podobnie badania obrazowe zapisane w systemie NetRAAD chyba, że dostępne są np. zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej w formie klisz, które można umieścić na negatoskopie i wykonać ich zdjęcie. W końcu, jeżeli pacjent prezentuje zmiany dostępne obserwacji w badaniu fizykalnym (np. palce pałeczkowate), można wykonać ich zdjęcie aparatem fotograficznym.
PADMED (Platforma Akwizycji Danych Medycznych) to stale rozwijająca się strona internetowa, za pośrednictwem których można przesyłać na nasz serwer następujące dane: Tekstowe: wywiad i badanie fizykalne. Graficzne: badania laboratoryjne, zapisy EKG, zdjęcia pacjenta. Należy pamiętać, że ponieważ pacjenci opisywani w ramach projektu muszą pozostać anonimowi na serwerze nie mogą pojawić się żadne informacje pozwalające zidentyfikować pacjenta w związku z tym przed załadowaniem plików na serwer wszelkie fragmenty obrazów zawierające dane osobowe muszą zostać usunięte, np. przez zasłonięcie czarnym prostokątem w programie MS Paint. To niezwykle ważne, ponieważ żadne dane nie są w Internecie bezpieczne. W celu uzupełnienia danych na stronie należy posłużyć się naszym wewnętrznym numerem przypadku przez który chory jest identyfikowany. Każdy z uczestników projektu będzie otrzymywał w zależności od swojego zapotrzebowania kolejne generowane automatycznie kody (wystarczy zgłosić zapotrzebowanie pisząc na pawelkozlik89@gmail.com). Tamże należy kierować też wszelkie uwagi związane z funkcjonowaniem platformy będzie ona tym lepsza im więcej pomysłów na jej usprawnienie zostanie zgłoszonych! INSTRUKCJA OPISYWANIA PRZYPADKU KLINICZNEGO: 1. Wejdź na www.sknk.cm-uj.krakow.pl/ekg 2. Spoglądając na Listę sprawdź jakie są główne rozpoznania u pacjentów już opisywanych w naszym projekcie. Naturalnie można opisać również przypadek pacjenta cierpiącego na chorobę już obecną naszej liście to też cenne dydaktycznie. 3. Znajdź pacjenta którego przypadek chciałbyś opisać. To może być chory z Izby Przyjęć lub Odcinka Przedoperacyjnego. Opis jest najbardziej wartościowy gdy dotyczy pacjenta od początku jego pobytu w szpitalu, dlatego zaczynanie od pacjentów obecnych na Odcinku Pooperacyjnym ma ograniczony sens ze względu na niemożność uzyskania informacji z dokładnego badania fizykalnego przed operacją. Jeżeli pacjent jest niestabilny możesz gromadzić dane tekstowe na jego temat (zwłaszcza dotyczące farmakoterapii) jednak ostatecznie przejdź do punktu 4. choćby po zabiegu. 4. Pacjentowi w dobrym stanie ogólnym wytłumacz kim jesteś i jaki jest cel naszego działania (poprawa dydaktyki na Uczelni, wzbogacenie wiedzy studentów ), wyjaśnij, że dane pozwalające go zidentyfikować będą znane tylko Tobie i poproś o wyrażenie pisemnej zgody (formularz dostępny na PADMed) na wykorzystanie jego danych medycznych. Osobnej rozmowy może wymagać zgodna na wykonanie zdjęć pacjenta i tu należy zaznaczyć, że jego twarz nie będzie nigdzie pokazana!
5. Przeprowadź badanie podmiotowe i przedmiotowe to powinna być jedna z najdłuższych części opisu przypadku! Zapisz wszystkie uzyskane informacje. 6. Znajdź i zeskanuj dane graficzne (zapisy EKG, wyniki badań laboratoryjnych) za pomocą skanera znajdującego się w gabinecie badań holterowskich i prześlij je na serwer (sekcja Dodaj sam plik). Powinny być znane okoliczności wykonania przynajmniej jednego zapisu EKG! Później możesz też dołączyć ewentualnie wykonane zdjęcia. Pamiętaj o zakryciu danych pozwalających na identyfikację! Dostęp do gabinetu badań holterowskich znajdującego się na I piętrze uzyskasz przedstawiając się, prosząc o klucz i wpisując się do odpowiedniego rejestru na portierni KChSNiT. W gabinecie szukaj komputera z podłączonym skanerem. 7. Porozmawiaj z lekarzem prowadzącym pacjenta nie można oczekiwać, że udzieli bardzo szczegółowych wyjaśnień w godzinach swojej pracy, ale powinien zasygnalizować ważne punkty. Projekt to dla Autorów pretekst do intensywnego samokształcenia przykładowo, jeżeli pacjent miał wykonaną koronarografię naucz się wskazań do koronarografii i spróbuj wydedukować które z nich miało miejsce w tym przypadku. Pamiętaj, że staramy się opowiedzieć historię pacjenta od objawów przez diagnostykę i leczenie po jego efekt. Staraj się układać na bieżąco pytania kliniczne (zwłaszcza dotyczące diagnostyki różnicowej) i poszukiwać na nie odpowiedzi. 8. W dowolnym czasie, jednak gdy wciąż pamiętasz dokładnie wszystko czego nie udało Ci się zapisać, uzupełnij opis przypadku klinicznego na stronie internetowej. Opis można później edytować. 9. Zgłoś na pawelkozlik89@gmail.com potrzebę zdobycia wyników badań laboratoryjnych i obrazowych pochodzących z obecnej hospitalizacji pacjenta, jeżeli nie udało Ci się ich uzyskać wcześniej. 10. Opisz zdobyte wyniki badań dodatkowych i spróbuj je zinterpretować (sekcja Opisz plik) W razie dużych trudności skontaktuj się z członkiem projektu ze starszego rocznika. Gratulacje! Udało Ci się opisać przypadek kliniczny! Podziel się z innymi studentami biorącymi udział w projekcie swoimi spostrzeżeniami.
KORZYSTANIE Z PADMED INSTRUKCJA GRAFICZNA: 1. Wejdź na stronę www.sknk.cm-uj.krakow.pl/ekg korzystając z dowolnej przeglądarki internetowej (jednak preferowany jest Firefox a odradzane starsze wersje Internet Explorer włącznie z tą znajdującą się w gabinecie badań holterowskich). 2. Sprawdź listę...i zdecyduj jakiego pacjenta warto poprosić o udział naszym projekcie.
3. Gdy pozyskasz już zgodę pacjenta (patrz wyżej) możesz zarejestrować go na stronie by inni korzystający z listy wiedzieli, że dana jednostka choroba jest już opracowywana. W tym celu skorzystaj z kodu który przydzielisz pacjentowi i wypełnij pierwszą rubrykę formularza: 4. Gdy zdobędziesz już dane graficzne, skopiuj je korzystając z naszego skanera. Dostęp do urządzania uzyskasz klikając na ikonę Mój komputer a następnie ikonę skanera:
5. Zapisy EKG warto skanować jako obraz kolorowy, inne wyniki badań w odcieniach szarości (raczej nie czarno-białe). Rozdzielczość 150DPI jest zupełnie wystarczająca. 6. Pamiętaj, by za każdym razem gdy skanujesz upewnić się gdzie pojawi się plik graficzny i jaką będzie miał nazwę łatwo nadpisać istniejące już obrazy przez pominięcie tego kroku!
7. Plik należy następnie załadować na serwer korzystając z zakładki Dodaj sam plik na PADMed. I tu należy skorzystać z kodu pacjenta, należy też wybrać rodzaj pliku oraz dla własnej wygody podać krótki opis (np. kiedy zapis EKG został wykonany). 8. Dane z wywiadu oraz pliki graficzne możesz umieszczać i edytować na stronie w dowolnej chwili. By edytować dokładny opis i interpretację pliku należy wybrać zakładkę Opisz plik. Po wpisaniu kodu ukażę się galeria z zapisanymi dla danego przypadku obrazami, przykładowo:
9. Obrazy można kasować lub edytować. Edytowanie oznacza przejście do formularza interpretacji, w przypadku zapisu EKG może on wyglądać tak: Formularz napisany jest tak, by ułatwić opisywanie obrazów. W razie uwag koniecznie skontaktuj się koordynatorem projektu to szansa na usprawnienie funkcjonowania strony! Jeżeli chcesz sprawdzić najpierw jak działa PADMed skorzystaj z przykładowego kodu: 12077d982c Powodzenia!