Witold Skrzyński Sekcja Diagnostyki Obrazowej PTFM w.skrzynski@zfm.coi.pl Warszawa, 29.02.2016 Załączony dokument zawiera pytania i wątpliwości związane z nowym zakresem testów specjalistycznych w rentgenodiagnostyce, zgodnym z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 listopada 2015 r. Dziękuję wszystkim osobom, które nadesłały swoje uwagi. W części nadesłanej korespondencji znajdowały się także uwagi dotyczące testów podstawowych. Na obecnym etapie zdecydowałem się ich nie uwzględniać. Pytania i uwagi, które otrzymałem od innych osób i podmiotów, są oznaczone kursywą i kolorem niebieskim. Pozostałe komentarze pochodzą ode mnie. W swoich komentarzach starałem się dodawać informacje o literaturze, na której opierano się formułując zapisy dotyczące danego testu. Informacje o literaturze pochodzą z roboczej wersji wykazu testów (wersja z 9.12.2014 roku), która była udostępniana przez Krajowe Centrum Ochrony Radiologicznej w Ochronie Zdrowia, podmiotom biorącym udział w pracach nad zakresem testów (w tym PTFM). Dziękuję osobom, które umożliwiły mi wgląd do części z tych publikacji. Przypominam, że celem naszej pracy jest próba uzgodnienia odpowiedzi na pytania dotyczące nowego zakresu testów specjalistycznych w rentgenodiagnostyce, a następnie opublikowanie ich jako stanowiska Sekcji Diagnostyki Obrazowej PTFM. Proponuję spotkanie, w którym wzięłyby udział osoby mające jakieś pomysły na odpowiedzi na załączone pytania. Wszystkich tych, którzy po zapoznaniu się z dokumentem będą zainteresowane udziałem w spotkaniu, proszę o deklarację do 20 marca, następnie zajmiemy się uzgadnianiem terminu spotkania. Ze względu na moje miejsce zatrudnienia najłatwiej będzie mi je zorganizować na terenie Centrum Onkologii w Warszawie. Oczywiście spotkanie będzie otwarte dla wszystkich chętnych. Pozdrawiam, Witold Skrzyński
Uwagi ogólne Biorąc pod uwagę - Prawo Atomowe Art 5 ust. 5 - rozporządzenie zmieniające z 12.11.2015 paragraf 1 ust. 3 pkt 9 czy istnieje konieczność wykonywania testów specjalistycznych nowo zamontowanych aparatów stomatologicznych (PKT, PAN i CBCT) przed pierwszą ekspozycją medyczną? Wspomniany zapis rozporządzenia zmieniającego brzmi: " Niedopuszczalne jest stosowanie urządzeń radiologicznych i urządzeń pomocniczych, gdy: 1) nie wykonano testów eksploatacyjnych albo testów specjalistycznych lub testów podstawowych" Skoro niedopuszczalne jest stosowanie urządzenia jeżeli nie wykonano testów specjalistycznych, to chyba trzeba je wykonać przed pierwszą ekspozycją medyczną. To chyba jednak pytanie do prawników, a nie fizyków? Czy zapis W testach podstawowych można stosować fantomy dostarczone przez producenta urządzenia radiologicznego. można traktować tak, że niektórych testów nie trzeba wykonywać ponieważ producent urządzenia, określił test w inny/podobny sposób ze swoim fantomem? W tym zapisie chodzi chyba tylko o podkreślenie, że przy testach podstawowych nie obowiązują wymagania nakładane na laboratoria akredytowane wykonujące testy specjalistyczne (takie laboratoria nie mogą wykorzystywać fantomów, które przynależą do urządzenia poddawanego testom). W testach podstawowych nie ma zakazu wykonywania części testów fantomem i metodą producenta. Pytanie, jak duże rozbieżności między metodą producenta a opisana w rozporządzeniu można dopuścić. Czy zapis Badane fizyczne parametry należy sprawdzać korzystając z funkcji urządzeń radiologicznych z pozycji dostępnych dla użytkownika. uniemożliwia wykonanie testów wraz z serwisem np. tryb radiografii w angiografach? Wydaje mi się, że zgodnie z tym zapisem wykonawca testów nie ma ani obowiązku, ani formalnej możliwości wykonywania tych testów, do których potrzebna jest współpraca serwisu, o ile tego serwisu nie ma na miejscu. Proponuję taką interpretację: wykonawca testów korzysta z tych funkcji, które są w danym momencie dostępne dla użytkownika. Jeżeli użytkownik nie zapewni obecności serwisu, to są to tylko funkcje które są dostępne dla zwykłego użytkownika. W takiej sytuacji użytkownik nie może wymagać wykonania testów, do których potrzebny jest serwis. Jeżeli użytkownik zapewni obecność serwisu, to funkcje serwisowe stają się dostępne dla użytkownika (chociaż nie bezpośrednio), i można z nich skorzystać. Co z kwestią uwzględniania niepewności przy orzekaniu o zgodności z wymaganiami? Czy do któregoś testu (dawka gruczołowa, krzywa skali szarości) potrzebny jest arkusz kalkulacyjny firmowany przez PTFM, np. żeby móc się z nim porównać? 1
Zakres testów Zgodnie z Rozporządzeniem, par. 9 ust. 8: jeżeli urządzenia radiologiczne są stosowane w działalności wymagającej zgody na udzielanie świadczeń, testy wykonuje się w zakresie wynikającym z wydanej zgody, a w przypadku gdy taka zgoda nie została jeszcze wydana, w zakresie wynikającym z wniosku o wydanie takiej zgody. Oprócz tego wiele testów należy wykonać dla stosowanego klinicznie zakresu danego parametru (np. wysokiego napięcia). Dla bardzo dużego pacjenta mogą zostać ustawione inne parametry ekspozycji, niż opisane w procedurach roboczych. Gorszym błędem jest chyba zrobienie testów w zbyt wąskim zakresie, niż w zbyt szerokim. Lepiej sprawdzić czasy i wysokie napięcia, które teoretycznie nie są używane, niż nie sprawdzić tych które faktycznie są używane (chociaż tylko sporadycznie). Jak bardzo w praktyce powinniśmy się zagłębiać w zgody, wnioski o zgody, procedury robocze? W jaki sposób uzyskiwać informacje o zakresie zgody albo klinicznie stosowanym zakresie danego parametru? 2
Radiografia ogólna analogowa 1. Wysokie napięcie W miernikach można wybrać różne wielkości: PPV, średnie napięcie szczytowe itp. Czy to ma znaczenie? Jakie różnice wyniku może dać włączenie w mierniku różnych opcji pomiaru napięcia dla różnych rodzajów generatorów (np. sześciopulsowy, wysokiej częstotliwości)? Literatura stanowiąca źródło testu (RP162, RP91, IPEM91) tego nie precyzuje. 3. Warstwa półchłonna Czy kryterium dla HVL powinno się dobierać na podstawie "nominalnej wartości napięcia" (tak jest teraz napisane), czy na podstawie rzeczywistej/zmierzonej? Co ciekawe, np. warunek na wydajność jest określony nie dla nominalnej, a dla zmierzonej wartości wysokiego napięcia. Zgodnie z definicjami podanymi na początku załącznika nr 6, HVL jest zdefiniowany dla warunków wąskiej wiązki. Zgodnie z wiedzą książkową zastosowanie szerszej, nieskolimowanej wiązki da zawyżony, czyli korzystniejszy wynik HVL. Jak bardzo trzeba dochować warunków wąskiej wiązki podczas pomiarów? Dla aparatów ogólnodiagnostycznych możemy zastosować kolimator aparatu, na stomatologicznym wewnątrzustnym warunki wąskiej wiązki zapewnia chyba tubus. Dodatkowe uwagi HVL znajdują się jeszcze na kolejnych stronach, przy omawianiu testów w mammografii i stomatologii. 3
4. Wydajność Odwieczne pytania: - co jeżeli filtracja jest inna niż 2,5 mm Al? - mowa o filtracji nominalnej czy zmierzonej? Źródło tego wymagania to raport Radiation Protection 162: co ciekawe: tu jest mowa o nominalnej, a nie zmierzonej wartości kv. W RP162 jako źródła wymagania podane są, poza samocytowaniem z RP91, dwie publikacje: Trzeba sprawdzić, czy w nich jest jakaś podpowiedź odnośnie sytuacji, w których filtracja jest inna niż 2,5 mm Al. Czy ktoś ma dostęp do raportu IPEM 32 part I? Powtarzalność wydajności ma być wyznaczona dla wybranej filtracji stosowanej w warunkach klinicznych. Może to oznaczać, że trzeba zmienić filtrację na inną niż w poprzednim teście. Czy to konieczne? Czy przy ocenie powtarzalności wydajności (względne porównanie wyników) wybór filtracji ma w ogóle znaczenie? 4
5. Wielkość ogniska Pomiar należy wykonać dla każdego ogniska wymienionego w procedurach roboczych. W tabelce z kryteriami też jest odniesienie nie do nominalnej" lub "podanej przez producenta wielkości, tylko do wielkości wg procedur roboczych. W procedurach wzorcowych zawarte są informacje o rutynowo wybieranych parametrach ekspozycji, np. dla radiografii klatki piersiowej PA+ boczne mamy zapis "ognisko 1,3". Oprócz tego w wykazie zastosowanego podczas opracowywania procedury piśmiennictwa znajduje sie publikacja "European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images", w której jest zapis "nominal focal spot value: 1.3". Wiadomo więc przynajmniej tyle, że chodzi o wartość nominalną. Problem jednak jest taki, że nie wiadomo co to znaczy "nominalna", to znaczy kto ją określa. Źródłem wymagań podanych w tabeli w załączniku nr 6 jest norma IEC 60336, która mówi o: sposobie wyznaczenia długości i szerokości ogniska; sposobie przypisania do tych wyników wartości nominalnej. Można więc sobie wyobrazić, że ktoś wykona pomiar, i na podstawie wyników orzeknie, że od dzisiaj ognisko o "fabrycznym" wymiarze 1.1 ma nowy nominalny rozmiar 1.3. Załóżmy taki przypadek: wg producenta lampy ognisko ma wymiar 1,1; w procedurze wzorcowej jest wymagana wartość 1,3; ognisko nie spełnia wymagań dla wielkości nominalnej 1,1, ale spełnia wymagania dla 1,3; w procedurze roboczej jest wpisana wartość 1,3. Co robimy? W przypadku RFM zdarza się problem z uzyskaniem odpowiednich odległości w celu uzyskania prawidłowego współczynnika powiększenia. Dla jakich aparatów? Metoda pomiaru ogniska jest opisana w normie, ale chyba nikt nie robi rutynowo pomiarów dokładnie zgodnie z nią (wymagana jest błona bez ekranów, mikrodensytometr, przeliczenie zaczernienia na ekspozycję promieniowaniem). Wiemy o różnicach między wynikami pomiaru wielkości ogniska wykonywanego różnymi metodami (film z błoną lub bez, odczyt skanerem lub lupą, RFM), były prowadzone prace na ten temat, były też rozbieżności przy badaniach porównawczych w IMP. Na ile to ma znaczenie? Czy jesteśmy w stanie wskazać, które metody dają wystarczająco dokładne wyniki? 5
6. Geometria Wyniki niektórych testów są wyrażane jako procent odległości ognisko rejestrator obrazu. Skąd bierzemy tę odległość: nominalna lub odczytana ze skali na aparacie, zmierzona miarką, zmierzona z powiększenia obrazu? Nie ma już testu sprawdzającego tę odległość, czy to na pewno dobrze? Może warto się zastanowić i zapisać, których testów geometrii z założenia nie wykonuje się dla aparatów przyłóżkowych, bez pola świetlnego, dla aparatów tylko z poziomą wiązką? W pkt. 6.6.1 występuje odniesienia tolerancji do odległości ognisko lampy - płaszczyzna pola świetlnego a w pkt. 6.6.2 do odległości ognisko rejestrator obrazu. Powoduje to rozluźnienie tolerancji, z czego wynika różnica? Być może z pomieszania testów z różnych źródeł. Źródło 3% to raport RP162, w nim z kolei jako źródło podany jest IPEM Report 91, gdzie rzeczywiście jest 3% odległości ognisko - rejestrator obrazu. Z kolei źródło 4% to poprzedni dokument RP91, w którym jest napisane tak: czyli 3% i 4% odległości do pola świetlnego. Stosowanie we właściwie tym samym teście odniesienia do dwóch różnych odległości na pewno wprowadza zamieszanie. 6
7. Oświetlenie pola świetlnego Nie podano odległości ognisko przyrząd albo odległości w jakiej ma być zmierzona lub na jaką przeliczona wartość luminancji. Podanie odległości ognisko rejestrator obrazu nie daje nam możliwości odniesienia się do tolerancji ani nie wskazuje na sposób wykonania pomiaru. Wymaganie pochodzi najprawdopodobniej z: Trzeba sprawdzić, co tam jest tak naprawdę napisane (tzn. sprawdzę przed naszym ewentualnym spotkaniem). Chyba lepiej nie korygować mierzonych luxów z kwadratem odległości? Jeżeli w pomieszczeniu nie jest całkowicie ciemno, to możemy najpierw wykonać dwa pomiaru: z wyłączonym i włączonym polem świetlnym, i jako wynik podać różnicę. Ale czy luxy są liniowe, to znaczy czy można je w ten sposób odejmować? 7
9. Ekrany wzmacniające Źródłem tych zapisów jest teoretycznie poprzednie rozporządzenie, nie ma przywołania innych dokumentów. Co to jest kaseta kontrolna? W definicjach jest tylko kaseta testowa, poza tym nigdzie więcej nie odnosimy się do wyniku testu 9.1. Wydaje się więc, że to dowolna kaseta, dla której wykonujemy trzy ekspozycje. Czy chcąc sprawdzić ekrany używamy filmów dla danego rozmiaru kasety, czy stosujemy jeden film z jednego pudełka 18x24 lub większy pocięty w celu eliminacji różnic choćby w paczkach filmów. Jakie parametry pracy: kliniczne czy dowolne?? Po co to robimy ten test ma sens przy powtarzalności systemu AEC, która widnieje dla systemów cyfrowych a dla analogowych nie. Czy naprawdę konieczne jest układanie na każdej kasecie 15 cm plexi? Chyba jedynym sensem tego testu może być sprawdzenie, czy lekarz dostanie zdjęcia o podobnym zaczernieniu. Jeżeli tak, to trzeba by go wykonywać w warunkach zbliżonych do klinicznych: dla aparatów, które na co dzień pracują z AEC - test w trybie AEC i z fantomem dla aparatów np. przyłóżkowych, w których warunki dobiera się ręcznie - test w trybie ręcznym; czy przy trybie ręcznym obecność fantomu ma znaczenie? Jeżeli przyjąć, że chodzi nam o zdjęcia które dostaje lekarz, to dla każdego formatu kaset należałoby użyć właściwego dla tego formatu filmu. Jeszcze jeden argument za nieużywaniem jednego pociętego filmu to zachowanie spójności z analogicznym testem wykonywanym dla systemów CR. W CR właściwie nie ma możliwości użycia jednego rozmiaru płyt obrazowych (lub wręcz jednej płyty) w kasetach różnej wielkości, używa się różnych płyt do różnych kaset. 10. Warunki oceny zdjęć rentgenowskich Natężenie oświetlenia zewnętrznego należy sprawdzić przy wyłączonym negatoskopie, na jego powierzchni oraz w takich samych warunkach, w jakich lekarz radiolog ocenia zdjęcia rentgenowskie. Co miało oznaczać słowo oraz to ma być jeden pomiar czy dwa? Uważam że jeden, ale może warto to zapisać. 8
Radiografia ogólna cyfrowa Na wstępie należy wspomnieć, że zniknął zapis dotyczący analizowanych obrazów w systemach cyfrowych i ucyfrowionych (czy mają być to obrazy nieprzetworzone czy nie i w jakim stopniu). Czy w testach systemów cyfrowych, gdzie konieczny jest pomiar wartości piksela, SNR obrazy powinny być zapisane w formie surowych danych? Nie ma informacji na ten temat. W testach specjalistycznych musimy obrazy eksportować do zewnętrznych nośników i oceniać z użyciem odpowiednich ( uznanych przez PCA) programów. W jakiej formie zostaną zapisane te pliki ma istotne znaczenie na wyniki. Jeżeli dojdziemy do wniosku, że w którymś z testów potrzebne są obrazy zlinearyzowane (żeby wartość pikseli była liniowo zależna od dawki), to jak przeprowadzić linearyzację: z serii pomiarów z różną dawką czy z teoretycznej zależności podanej przez producenta? 5. Wielkość ogniska Czy do zarejestrowania obrazu szczeliny możemy użyć po prostu cyfrowego detektora obrazów CR/DR? Jeżeli tak, to czy muszą to być obrazy nieprzetworzone? Przetwarzanie może np. wyostrzyć krawędzie, i przez to zmienić odczytywaną szerokość obrazu szczeliny. Jak odczytać szerokość obrazu szczeliny wzrokowo czy jako szerokość profilu na 50% lub 15%? Jeżeli jako szerokość profilu, to czy obrazy z CR powinny być zlinearyzowane? (w DR przy odrobinie szczęścia zależność pikseli od dawki i tak jest liniowa). 8. System AEC Chodzi o wartość kermy na fantomie, na detektorze obrazu, a może wszystko jedno? Źródło zapisu to raport IPEM: Z zapisów w raporcie IPEM (tabela 7.3) wynika, że warunek 40% nie dotyczy wskaźnika ekspozycji rozumianego po prostu jako wielkość wyświetlana przez aparat. Zgodnie z raportem warunek 40% dotyczy jednej z dwóch wielkośc: DAK (detector air kerma), czyli kermy na powierzchni rejestratora obrazu, lub DAK DDI, czyli kermy na powierzchni rejestratora obrazu oszacowanej na podstawie DDI (detector dose indicator, czyli właśnie wskaźnik dawki). 9
Dla systemów CR kermę na powierzchni rejestratora obrazu można bezpośrednio zmierzyć używając detektora promieniowania umieszczonego w kasecie (lub czymś o wymiarach kasety) (7.4.3). Dla systemów DR nie mamy możliwości umieszczenia detektora promieniowania bezpośrednio na wejściu rejestratora obrazu, odczytujemy więc wskaźnik dawki (DDI) wyświetlany przez aparat. Ten wskaźnik dawki należy następnie przeliczyć na kermę na powierzchni rejestratora obrazu, używając zależności wyznaczonej np. podczas testów odbiorczych na podstawie serii pomiarów dla różnej kermy. Taką serię pomiarów wykonuje się umieszczając pod kolimatorem filtr Al symulujący pacjenta i kolimując wiązkę do umieszczonej nad stołem komory mierzącej kermę. Przy przeliczaniu tak mierzonej kermy na kermę na powierzchni rejestratora obrazu należy uwzględniać osłabienie z kwadratem odległości, osłabienie przez stół i kratkę. Ta metoda jest raczej nie do zastosowania podczas testów specjalistycznych, o ile nie są wykonywane przez lokalnego, na stałe zaprzyjaźnionego z aparatami fizyka. Pytanie co zrobić? Jeżeli wiemy, że wyświetlany przez aparat wskaźnik ekspozycji jest liniowo zależny od dawki, to możemy wykonać test posługując się wskaźnikiem dawki. Jeżeli jednak wskaźnik dawki jest związany z dawką nieliniowo, w jakiś nieznany sposób, w inny sposób dla każdego producenta, to zaaplikowanie granicy 40% na wskaźnik dawki oznacza w praktyce różne tolerancje dla różnych producentów. Może w takich przypadkach próbować umieszczać detektor promieniowania już pod/za fantomami, i uznawać odczyt z detektora za przybliżenie kermy na rejestratorze obrazu? W jakim celu należy przeliczać kermę na rejestrator obrazu, podczas gdy pomiar jest pomiarem względnym. Może można przyjąć, że nie trzeba. Grunt, żeby to była kerma (albo coś liniowo proporcjonalne do kermy) zmierzone/wyznaczone już za fantomem. Do wyznaczenia procentowej różnicy kermy względem średniej w sumie nie trzeba znać samej kermy. Dlaczego nie mierzymy AEC przy zmianie natężenia komór i elementów (komór) detekcyjnych podczas gdy te testu funkcjonują dla analogowych aparatów. Trudno powiedzieć. W cytowanym raporcie IPEM sprawdza się działanie AEC także poprzez pomiary dla różnych komór. Są problemy z pomiarem kermy, szczególnie na statywie. Stosując na statywie 2,5 cm Al w jaki sposób można uzyskać mniejszą i większą grubość? Czy można np. dołożyć 0,5mmCu? Problem: w teście ma być nie tylko większa, ale i mniejsza grubość, nie uzyskamy jej przez dołożenie czegoś. Nie wiem, jak to osiągnąć. 10
9. Czułość płyt obrazowych CR Źródło zapisu to znów raport IPEM: Problem polega na tym, że warunek 15% na SNR występuje w zaleceniach IPEM dla jednorodności kasety, to znaczy różnic w SNR w różnych miejscach na płycie obrazowej (środek i cztery inne położenia). Test nie jest więc oparty słowo w słowo na zaleceniach IPEM. Wzór na wartość SNR dla testów specjalistycznych uwzględnia wartość pikseli wyznaczoną dla zerowej ekspozycji (offset). Czy jest to wartość wyznaczona z zależności wartości piksela od dawki, czy wyznaczona poprzez odczyt wartości piksela z nienaświetlonej płyty CR. W przypadku testu na czułość płyt obrazowych CR w radiografii ogólnej cyfrowej jest konieczność wyliczenia wartości SNR. Czy do wyznaczenia tej wartości konieczne jest uzyskanie obrazu nieprzetworzonego i/lub zlinearyzowanego skoro test jest testem względnym? Według IPEM SNR jest stosunkiem sygnału do szumu obliczonym nie tylko po odjęciu offsetu, ale i po linearyzacji sygnału. Ale jak już ustaliliśmy, test nie jest dokładnie oparty na IPEM. Trzeba się zastanowić nad celem testu: Jeżeli chcemy sprawdzić, czy wszystkie płyty CR są eksponowane w podobny sposób, i chcemy żeby to 15% było w pewnym sensie warunkiem na stałość dawki otrzymywanej przez różne płyty, to należałoby przeprowadzić linearyzację i odjąć offset. W przeciwnym przypadku dla różnych systemów, charakteryzujących się różną zależnością dawka-piksele, będziemy mieć inną zmienność dawki. Jeżeli jednak 15% na SNR ma być miarą opisującą podobieństwo wyglądu obrazu z różnych płyt obrazowych (coś w stylu wzrokowej oceny szumu), to chyba wystarczy odjąć offset. Ale czy dla obrazów przetworzonych, niezlinearyzowanych, offset jest czymś stałym i dobrze określonym? A może offset dla każdej płyty brać z jej nieeksponowanej części (dodatkowo czymś zakrywać)? Wartości pikseli odczytujemy na aparacie, w zewnętrznym programie (np. ImageJ?), a może wszystko jedno? Czy naprawdę konieczne jest układanie na każdej kasecie 15 cm plexi? Podobnie jak dla AEC: test powinien być chyba wykonany w warunkach zbliżonych do klinicznych, bo inaczej nie ma zbyt dużego sensu. Jeżeli klinicznie stosuje się AEC, to bez fantomu plexi może zadziałać niepoprawnie. Może dla aparatów pracujących w trybie ręcznym można zrezygnować z fantomu? 11
Fluoroskopia i angiografia Wykonywać pomiar wielkości ogniska? No właśnie: czy jeżeli nie mamy np. pola świetlnego, to konstrukcja aparatu pozwala na wykonanie pomiaru wielkości ogniska? Czy możemy uznać i zapisać, że z zasady konstrukcja któregoś typu aparatów nie pozwala na wykonanie któregoś testu? 1. Moc dawki Na jakiej podstawie wybieram, który test wykonać??? Czy ten który wychodzi?? Przy tak sformułowanym zapisie - wychodzi na to, że tak. Natomiast obecnie w RP162 jest tylko ten warunek 100 mgy/min na powierzchni wejściowej fantomu. I to właśnie ten warunek bardziej istotny - dla bezpieczeństwa pacjenta ważna jest dawka na skórę, a nie dawka jaką dostanie detektor obrazu. Dla innych wielkości wzmacniacza moc dawki jest odwrotnie proporcjonalna... może warto zapisać, jak dokładnie wygląda warunek na moc dawki w zależności od średnicy wzmacniacza? W jaki sposób uwzględnić promieniowanie wsteczne. Dostępne współczynniki mają ograniczenia w zastosowaniu w zależności od typu aparatu. W testach mocy dawki używamy fantomu równoważnego standardowemu pacjentowi. Zgodnie z definicjami może to być PMMA, woda lub stały fantom wodny, a przy statywach do zdjęć pionowych także 2,5 cm Al. Czy zmiana fantomu bardzo wpływa na zmianę wyników? Czy jest możliwa sytuacja, w której zaczniemy wyznaczać moc dawki na powierzchni wejściowej fantomu z Al? Jeżeli tak, to jak wtedy uwzględnić rozproszenie wsteczne? Jeszcze a propos stałego fantomu wodnego : według definicji to ma być żywica epoksydowa o gęstości 1.03±0.02 cm 3 /g, czy w takiej definicji mieszczą się Solid Water, RW3 i inne podobne materiały? 12
W raporcie IAEA TRS 457 podano współczynniki rozproszenia wstecznego dla różnych wiązek, różnych rozmiarów pól kwadratowych i różnych materiałów (w tym PMMA). Wg IAEA TRS 457 dla pól kwadratowych o innych wymiarach można interpolować. Dla pól większych niż 25x25 można wg IAEA TRS 457 założyć, że są takie same jak dla 25x25, ponieważ już między wymiarem 20 a 25 prawie nie ma różnicy. Dla prostokątnych można przeliczyć ze wzoru: Dane z IAEA TRS 457 załatwiają więc sprawę współczynników rozproszenia wstecznego dla PMMA i pól kwadratowych lub prostokątnych. Co z polami kołowymi i zbliżonymi? Dla średnic ~30cm można chyba wziąć B jak dla kwadratu o boku 25 cm, bo i tak słaba zależność od wielkości pola. Wartości w tabeli są dla odległości ognisko-skóra wynoszącej 100 cm, ale wg IAEA TRS 457 można ich używać dla odległości od 50 do 150 cm (różnice <2-3%). Jeszcze jedna uwaga: niektóre detektory rejestrują promieniowanie wstecznie rozproszone (np. płaska komora jonizacyjna), a niektóre nie (np. multimetry, i trzeba używać współczynnika rozproszenia wstecznego). 13
2. Rozdzielczość toru wizyjnego Co z testem dla angiografów cyfrowych? Czy test dotyczy tylko wzmacniaczy obrazu? Z tekstu wynika, że tylko dla wzmacniaczy obrazu. Natomiast źródłem wymagania jest raport IPEM91, w którym za fluoroskopię uważa się technikę pokazującą obraz na żywo niezależnie od rodzaju detektora. Według raportu IPEM91 test ten dotyczy więc też fluoroskopii z detektorami cyfrowymi (matryce flat panel itp.). Według raportu IPEM91 dla wzmacniaczy obrazu tolerancje podane w tabeli stosuje się bezpośrednio, uwzględniając to że po zmianie powiększenia obrazu (czyli zmianie efektywnej średnicy wzmacniacza obrazu) rozdzielczość będzie inna. Natomiast dla detektorów cyfrowych: dla największego pola obrazowania rozdzielczość ma spełniać wymagania z tabeli; ale nie oczekujemy, że będzie wzrastać dla mniejszych pól obrazowania (czyli przy włączaniu "powiększeń"). 3. Progowy kontrast obrazu Czy nasze fantomy mają struktury, które są opisane jako kontrast 4%? Jeżeli wg instrukcji te 4% jest np. po dodaniu filtru miedzianego i dla określonej wartości kv, to czy powinniśmy się do tego dostosować? A co, jeśli te warunki są zupełnie niekliniczne? Źródłem testu jest RP162, tam nie ma żadnych szczegółów. 14
4. Zgodność pola... pkt. 4 Nosi nazwę ( )rejestrator obrazu ( ). W uwagach mowa jest o wzmacniaczu obrazu a co z detektorami cyfrowymi?? Źródłem zapisu jest dokument FDA: http://www.ecfr.gov/cgi-bin/retrieveecfr?gp=&sid=fa65c0a048f62fcd1d4bcdf6b1915283&mc=true&n=pt21.8.1020&r=part&ty=html#se21.8.1020_132 Wg FDA to wymaganie dotyczy całego "Fluoroscopic equipment", a fluoroskopia oznacza (podobnie jak w raporcie IPEM) każde urządzenia rentgenowskie pokazujące obraz "na żywo", nie ma znaczenia jaki jest detektor: Gdyby chodziło im tylko o wzmacniacze obrazu, zaznaczyliby to. Wydaje się więc, że i u nas wymaganie powinno dotyczyć także urządzeń z detektorami cyfrowymi. 15
Tomografia komputerowa 1. Wartość HU Wartość HU dla materiałów o różnej gęstości - w tym miejscu zostało porównywanie z "wartościami odniesienia", czyli mamy test stałości. Odwieczne pytanie: jakimi fantomami mierzyć? Własnym, dla którego nie mamy wartości odniesienia dla danego aparatu, czy tym co znajdziemy przy aparacie? Źródłem testu teoretycznie jest: ale tam dla materiałów innych niż woda jest ±10 HU. 3. Grubość warstwy Warstwa środkowa oznacza chyba, że jeśli akwizycja wielorzędowa i jednocześnie rejestrowane kilka przekrojów, to musimy sprawdzić tylko grubość tego środkowego? Źródłem testu jest RP162 i można sprawdzić (tzn: ja sprawdzę) co tam jest napisane. Dotychczas w tym teście były użyte słowa profil dawki sugerujące pomiar z filmem, obecnie jasno widać że chodzi o pomiar z fantomu. 16
Mammografia analogowa 1. Geometria Pole ma wykraczać poza wszystkie krawędzie rejestratora obrazu, ale jeżeli jest dokładnie na równo, to chyba też jest OK? Źródłem testu jest: gdzie podane jest wymaganie: "The beam completely irradiates the active area of the detector (8.9.1.4)" (pokrywa, a nie że koniecznie ma wychodzić poza). Doszedł nowy test położenie krawędzi płytki uciskowej względem krawędzi rejestratora obrazu : Test jest opisany w ogólnodostępnych publikacjach IAEA, nie trzeba chyba go dodatkowo opisywać? Nie sprawdzamy już, o ile wychodzi pole wychodzi poza rejestrator obrazu od strony kolumny aparatu. 4. Warstwa półchłonna Dokument źródłowy: Dokument źródłowy zawiera opis metody pomiaru HVL (p. 8.7.1.3), uwzględniający m.in zastosowanie dodatkowej kolimacji wiązki i dokładanie aluminiowych filtrów (nie ma mowy o zastosowaniu multimetru). Wydaje się, że można zmierzyć HVL w sposób uproszczony, bez dotrzymania tych warunków. Ale być może w przypadku wyniku negatywnego należy wykonać test zgodnie z zasadami opisanymi w dokumencie IAEA? 17
Mammografia cyfrowa Uwagi do testów specjalistycznych w rentgenodiagnostyce, SDO PTFM, 29.02.2016 02. Dodatkowo został pominięty, istotny z naszego punktu widzenia, temat wadliwych elementów detektora, który szczególnie dotyczy cyfrowych systemów obrazowania w mammografii - dostęp do tzw. bad pixels map. 5.1 System AEC, poziomy ekspozycji Dokumentem źródłowym jest: Czy jeżeli aparat jest wyposażony np. w dwa tryby nazwane normal dose / high dose, to uważamy je za poziomy ekspozycji? Wg dokumentu źródłowego "This test item only applies to mammography units with exposure control steps", wydaje się że test dotyczy tylko "tradycyjnych" poziomów ekspozycji. Dlaczego robimy to od poziomu najniższego do najwyższego (warunek nie obowiązuje przy analogowych aparatach)? 5.3 System AEC, Kompensacja zmian... Jeżeli odnosimy CNR do tego co było przy pierwszych specjalistycznych, to chyba musimy bardzo dokładnie opisywać w protokole z testów sposób akwizycji obrazu. W dokumencie źródłowym: ten test jest typowym testem stałości, wykonywanym raz w tygodniu przez personel pracowni zawsze za pomocą tego samego fantomu i zawsze przy ucisku ok. 100 N. W dokumencie źródłowym NHS jako szum do CNR jest wstawiane odchylenie standardowe z obszaru bez filtracji aluminiowej. W definicji w rozporządzeniu jest uwzględniane standardowe odchylenie z obszaru bez filtracji i z filtracją, i to nas obowiązuje - używamy wzoru z rozporządzenia. 18
7. Odpowiedź detektora obrazu Jaki właściwie ma być zakres mas, do maksymalnego obciążenia prądowo-czasowego w ogóle możliwego dla aparatu? Źródłem obu testów są zalecenia IAEA dla poziomu szumu dodatkowo zalecenia europejskie: Według zaleceń IAEA test powinien być wykonywany na obrazach for processing. W rozporządzeniu jest podział na systemy liniowe i nieliniowe. W zaleceniach IAEA jest trochę inaczej: systemy, w których da się zaznaczyć ROI (na pewno wszystkie DR, natomiast według autorów raportu ta kategoria nie obejmuje większości systemów CR) o systemy liniowe zależność średniej wartości pikseli od mas, ma być liniowa, korelacja R 2 >=0.95 zależność kwadratu standardowego odchylenia od mas, ma być liniowa, korelacja R 2 >=0.95 o systemy "logarytmiczne" podobnie, ale patrzymy na zależność średniej i odchylenia od 1/mAs te systemy CR, w których nie da się zaznaczyć ROI o nie mamy wartości pikseli i standardowego odchylenia, więc sprawdzamy tylko korelację wskaźnika ekspozycji z mas (wg IAEA wskaźniki ekspozycji to "S# for Fuji, Konica, Philips; SAL, SALlog or PVIlog for Agfa; EI for Carestream") Co ciekawe, w zaleceniach IAEA nie wzięto pod uwagę tego, że zamiast używać wskaźnika ekspozycji można odczytać wartości z ROI w oprogramowaniu zewnętrznym. 19
8. Czułość płyt obrazowych Uwagi do testów specjalistycznych w rentgenodiagnostyce, SDO PTFM, 29.02.2016 8.2 - według dokumentu źródłowego obrazy z których odczytujemy SNR mają być jak najmniej przetworzone. 9. Dawka gruczołowa Nie jest powiedziane jak ją liczyć, nie ma podanych współczynników do obliczeń. Chyba warto na wszelki wypadek dopowiedzieć, że chodzi o metodę z zaleceń europejskich. W zaleceniach europejskich jest wzór D = Kgcs, gdzie K to " entrance surface air kerma (without backscatter) calculated at the upper surface of the PMMA". W takim razie dla 4,5 cm PMMA przeliczamy kermę na wysokość 4,5 cm, a nie na 5,3? 20
Monitory Testy z pomiarem luminancji monitora: mierzymy miernikiem przykładanym do monitora czy z odległości? Jeżeli takim który mierzy z odległości, czyli rejestruje też światło odbite od monitora, to mierzymy w ciemności czy w warunkach w jakich pracują? Jeżeli w pomieszczeniu jest ciemno, to chyba nie ma znaczenia czy miernik mierzy też światło odbite? pkt. 2.3 Dla monitorów używanych w radiologii zabiegowej nie ma wytycznych co do stosowanych monitorów (Załącznik nr 1 RZM), zaś w zakresie wymagań dla monitorów stosowanych w tomografii komputerowej i angiografii w przypadku monitorów przeglądowych, monitory nie mają wymagania pracowania w standardzie DICOM. W związku z tym jak wykonać i czy wykonywać testy krzywej skali szarości. Jest też sprawą sporną czy w przypadku, gdy serwis stwierdzi, że nie można wgrać obrazów (np. na jakiś starszy skaner lub ramię C), czy jest dopuszczalne wyświetlenie obrazów testowych z użyciem naszej przeglądarki, nagranej na nośniku wraz z obrazami testowymi np. Agfa Viewer? Może tak, ale zapisać w uwagach że nie użyliśmy oprogramowania stacji opisowej? Dodatkowo w zakresie testów podstawowych czy jest sens wykonywać w w/w przypadku test z obrazem TG 18 QC wyświetlanym w formatach tif, bmp (m. in. zgodnie z wytycznymi raportu AAPM nr 03) Obecnie najbardziej sporna kwestia, które monitory mają podlegać testom. Jeśli mamy testować również monitory znajdujące się przy skanerach (stacjach akwizycji obrazów), to są duże problemy z wyświetleniem obrazów testowych. Często nie ma takiej możliwości bez ingerencji serwisów. A spotkałem się z taką interpretacją przepisów, że na tych monitorach technik podejmuje decyzję o akceptacji lub powtórzeniu zdjęcia, więc powinny podlegać testowaniu. Kontrowersje budzi też podział (nie wiem czy zamierzony czy tez nie). W testach odstawowych mamy monitory na stacjach opisowych i przeglądowych, a w specjalistycznych monitory do prezentacji obrazów medycznych Rozporządzenie w ogóle nie definiuje, czym są monitory opisowe, przeglądowe, czym jest interpretacja obrazu. Wychodzi na to, że to użytkownik zlecając testy określa które monitory mają być testowane jako opisowe, które jako przeglądowe, i do jakich technik obrazowania są stosowane? 21
Stomatologia Zmieniono wymagania dla HVL poprzez dodanie ostrzejszych wymagań dla aparatów pracujących w trybie stałopotencjałowym (DC). Stałoprądowe aparaty stomatologiczne Kodak/Carestream o filtracji 2,5 mm Al nie przechodzą tego testu (dla 70 kv warstwa półchłonna wynosi ok. 2,4 mm Al, co jest zgodnie z dokumentacja miernika RTI Barracuda typową wartością HVL dla tego napięcia i filtracji). Nowe (ostrzejsze) wymagania pochodzą teoretycznie z "Radiation Protection 162" (RP162). Zgodnie z RP162 dla aparatów stomatologicznych dla napięć <70kV obowiązuje tylko wymaganie, że HVL ma być nie mniejszy niż 1,5 mm Al. Natomiast dla innych napięć mają być to wartości z tabeli 2.3 raportu RP162, czyli te łagodniejsze wymagania (2.1 mm Al dla 70 kv). W RP162 nie ma mowy o wymaganiu HVL 2.5 mm Al dla aparatów stomatologicznych stałoprądowych pracujących przy 70 kv. Co więcej w załączniku do rozporządzenia mamy informację, że dla aparatów stomatologicznych dopuszczalna jest filtracja mniejsza niż 2,5 mm Al, i wtedy wystarczy warstwa półchłonna 1,5 mm Al: Aparaty stomatologiczne stałoprądowe o filtracji 2,5 mm Al i napięciu 70 kv znajdują się więc w niekorzystnej sytuacji. Są postawione przed nimi wyższe wymagania, niż przed aparatami niestałoprądowymi lub aparatami o filtracji 2,4999 mm Al. Co więcej, te wymagania nie znajdują oczywistego uzasadnienia w RP162. Co z tym zrobić? Nie możemy sugerować nie stosowania się do przepisów. 22
Na marginesie: w RP162 znajduje się informacja, że ostrzejsze wymagania dotyczą nie tyle aparatów stałoprądowych, co "oznaczonych znakiem CE przed rokiem 2012". Ostrzejsze wymagania pochodzą z tych dokumentów: Może warto sprawdzić, co jest w tych dokumentach (tzn. ja sprawdzę). Czy aparaty, które przestały spełniać wymogi (zbyt niska wartość HVL) powinny zostać wymienione/przerobione? Teoretycznie do końca okresu przejściowego można wykonywać testy stosując dotychczasowe wymagania. Po pierwszych testach wykonanych wg nowych wymagań okaże się, że wyniki testu są negatywne, a wtedy aparatu nie wolno używać. Czy procedurę do pantomografii można zawrzeć w procedurze do radiografii ogólnej, czy musi to być osobny dokument. To chyba wewnętrzna sprawa wykonawcy testów? 23