Urząd Pracy POWIATOWY URZĄD PRACY W KŁODZKU ul. St. Wyspiańskiego 2 J, 57-300 Kłodzko, / : (0-74) 865-74-10 e-mail: sekretariat@pup.klodzko.pl Filia w Nowej Rudzie ul. Piłsudskiego 14, 57-400 Nowa Ruda, / : (0-74) 873-50-50 e-mail: filia.nr@pup.klodzko.pl Filia w Bystrzycy Kłodzkiej ul. Sienkiewicza 6, 57-500 Bystrzyca Kłodzka, / : (0-74) 811-60-50 e-mail: filia.bk@pup.klodzko.pl Zał. Nr 1 do Regulaminu. (miejscowość, data)..... (pieczęć pracodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013 r., poz. 674 ze zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 poz. 639) Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wszelkie skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez wnioskodawcę. Każda pozycja we wniosku musi zostać wypełniona, w przypadku, gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać nie dotyczy. Przy rozpatrywaniu wniosku stosuje się zapis art. 64 kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.). I. DANE PRACODAWCY Nazwa pracodawcy Adres siedziby firmy Miejsce prowadzenia działalności NIP Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej według PKD Liczba zatrudnionych pracowników Wielkość przedsiębiorstwa (zaznaczyć odpowiednio) Imię i nazwisko osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów oraz adres poczty elektronicznej Numer rachunku bankowego pracodawcy, na które powinny zostać przekazane środki z KFS REGON duże średnie małe mikro Imię i nazwisko Nr telefonu Adres e-mail II. WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ ŚRODKÓW Z KFS Kwota Słownie III. WYSOKOSĆ WKŁADU WŁASNEGO WNOSZONEGO PRZEZ PRACODAWCĘ Kwota Słownie
IV. Wskazanie rodzaju działań i ich zakresu: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. Działania Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą w tym: Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą, w tym: Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych, w tym: Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu, w tym: Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem, w tym: Liczba osób do objęcia wsparciem wg wieku 15-24 25-34 35-44 45+ Planowana całkowita wysokość wydatków na działanie w zł Termin realizacji działania 6. OGÓŁEM (suma wierszy 1-5) Wysokość i Harmonogram Wsparcia (Działania do sfinansowania z udziałem KFS, o których mowa w art. 69 a ust. 2 pkt. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) Nazwa (kierunek studiów podyplomowych, kursu, nazwa egzaminu itd.) Nazwa organizatora Okres realizacji Od do W przypadku kursu liczba godzin Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego kwota wnioskowana z KFS kwota wkładu własnego kwota słownie kwota słownie Termin zapłaty V. UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO UWZGLĘDNIAJĄC OBECNE LUB PRZYSZŁE POTRZEBY PRACODAWCY...............
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 1 Kodeksu Karnego : Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że (niepotrzebne skreślić): 1/ Jestem / nie jestem beneficjentem pomocy publicznej, 2/ Spełniam/ nie spełniam wszystkie warunki do udzielenia pomocy de minimis w rozumieniu przepisów Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz.Urz.UE L 352 z 24.12.2013 r.str.1 ), 3/ W bieżącym roku podatkowym oraz 2-ch poprzedzających latach podatkowych nie otrzymałem / otrzymałem środki stanowiące pomoc de minimis W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy 1. 2. 3. 4. 5. Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara do pozbawienia wolności lat trzech na podstawie art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zm.).. (data, podpis i pieczęć Pracodawcy) Załączniki do wniosku: 1. Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt. 1 i ust. 2 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) tj.: a. wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymano w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. b. podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; 2. Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik do rozporządzenia rady ministrów z dnia 24 października 2014 (poz 1543) 4. Oferta szkolenia, studiów podyplomowych itd. przedstawiona przez wybraną jednostkę. 5. Lista osób wskazanych do uczestnictwa w kształceniu ustawicznym. 6. Kserokopia umowy zawartej z pracownikiem, któremu zostaną sfinansowane koszty kształcenia ustawicznego, określająca prawa i obowiązki stron.
Pouczenie: 1. Na wniosek pracodawcy, na podstawie umowy, starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowanie kosztów, o których mowa w art.69a ust. 2 pkt 1, w wysokości 80% tych kosztów, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, a w przypadku mikro przedsiębiorstw w wysokości 100%, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. 2. Środki z KFS przyznane pracodawcy na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego stanowią pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 3. Pracodawca zawiera z pracownikiem, któremu zostaną sfinansowane koszty kształcenia ustawicznego, umowę określającą prawa i obowiązki stron. 4. Pracownik, który nie ukończył kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków KFS z powodu rozwiązania przez niego umowy o pracę lub rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, jest obowiązany do zwrotu pracodawcy poniesionych kosztów, na zasadach określonych w umowie z pracodawcą, o której mowa w pkt 3. 5. W przypadku, o którym mowa w pkt 4, pracodawca zwraca staroście środki KFS wydane na kształcenie ustawiczne pracownika, na zasadach określonych w umowie. 6. Starosta może przeprowadzać kontrolę u pracodawcy w zakresie przestrzegania postanowień umowy, o której mowa w pkt. 1,wydatkowania środków KFS zgodnie z przeznaczeniem, właściwego dokumentowania oraz rozliczania otrzymanych i wydatkowanych środków i w tym celu może żądać danych, dokumentów i udzielania wyjaśnień w sprawach objętych zakresem kontroli. Do kontroli przeprowadzanej przez Starostę przepisy art. 111 stosuje się odpowiednio. 7. Starosta rozpatruje wnioski pracodawców zgodnie z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku i informuje pracodawcę w formie pisemnej o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku starosta uzasadnia odmowę. 8. W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, starosta wyznacza pracodawcy co najmniej 7- dniowy termin na jego uzupełnienie. 9. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku starosta zawiera z pracodawcą umowę o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy. 10. Finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy, udzielane pracodawcom prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu prawa konkurencji Unii Europejskiej, stanowi pomoc de minimis, o której mowa we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 11. Mając na uwadze fakt, iż środki na kształcenie w ramach KFS są świadczeniem fakultatywnym, nie ma możliwości odwołania od decyzji Starosty.... (data, podpis i pieczęć Pracodawcy) VI. WERYFIKACJA WNIOSKU (WYPEŁNIA PUP W KŁODZKU) 1. OPINIA SPECJALISTY DS. ROZWOJU ZAWODOWEGO Informacja specjalisty ds. rozwoju zawodowego..................... /pieczęć i podpis/
2. OPINIA KIEROWNIKA DZIAŁU/FILII Wniosek opiniuję pozytywnie negatywnie...... /podpis i pieczątka Kierownika/ 3. DECYZJA Z-CY DYREKTORA Akceptuję wniosek i kieruję do realizacji Wniosek zostaje rozpatrzony negatywnie...... /podpis i pieczątka Z-cy Dyrektora/