Magdalena Stec, Jacek Pypeć

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 11 Ocena higieny jamy ustnej, stanu i potrzeb leczniczych przyzębia u dzieci i młodzieży, z jedno- lub obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i/lub podniebienia Evaluation of the oral hygiene status, periodontal health and treatment needs of children and adolescents with uni- and bilateral cleft lip, alveolar bone and/or palate Magdalena Stec, Jacek Pypeć Z Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. M. Wochna-Sobańska Streszczenie Cel pracy: analizie poddano badania przeprowadzone u 37 pacjentów w wieku od 3,5 do 19 lat, z jedno lub obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego lub/i podniebienia leczonych w Katedrze Stomatologii Wieku Rozwojowego w Łodzi. Materiał i metody: w celu wykonania badań porównawczych podzielono jamę ustną na 5 obszarów w zależności od położenia względem rozszczepu. Wyniki: zaobserwowano istotną statystycznie różnicę pomiędzy stanem przyzębia znajdującego się w okolicy rozszczepu, a obszarem sąsiadującym z nim. W obszarze rozszczepowym całkowicie zdrowe przyzębie odnotowano u 0,571, a w sąsiedztwie rozszczepu u 0,143 badanych. Krwawienie z dziąseł i kieszonki dziąsłowej o głębokości od 3,5 do 5,5 mm występowały najczęściej przy zębach sąsiadujących z rozszczepem. Recesje dziąseł wykryto u 0,460 pacjentów. Summary The purpose of this research was to assess the periodontal health and treatment needs among children and teenagers with uni- or bilateral cleft lip, alveolar bone or/and palate treated in Department of Dentistry of Developmental Age in Łódź. Data of 37 patients in the age between 3.5 and 19 years old were analyzed. 5 regions were defined for comparison depending on the distance from the cleft area. Results: the difference in periodontal health was significantly high between the teeth in cleft and the teeth neighbouring the cleft. No clinical changes were found in the cleft area in 0.571 and in the region neighbouring the cleft in 0.143 cases. Probing depth between 3.5 and 5.5 mm were noticed most frequently by the teeth neighbouring the cleft. Attachment loss was found in 0.460 of patients. HASŁA INDEKSOWE: rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia, próchnica zębów, anomalie zębowe KEYWORDS: cleft lip and palate, dental caries, dental anomalies 809

M. Stec, J. Pypeć Czas. Stomat., Rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia jest najczęstszą wadą rozwojową twarzy (2, 11). Częstość pojawiania się tej wady określa się na 1,73:1000 żywych urodzeń w Polsce, w Niemczech 2:1000, w Belgii 1,4:1000, w Stanach Zjednoczonych 1,3:1000 (2, 9, 11, 22). Wada ta, objawia się brakiem ciągłości anatomicznej i niedorozwojem tkanek objętych rozszczepem. W nazewnictwie międzynarodowym rozszczepów wykorzystuje się klasyfikację wg Kernahana i Starka, w której wyróżniony jest rozszczep podniebienia pierwotnego, obejmujący wargę, wyrostek zębodołowy i część podniebienia twardego do otworu przysiecznego oraz rozszczep podniebienia wtórnego, obejmujący podniebienia miękkie i twarde za otworem przysiecznym. W Polsce stosowany jest podział wad rozszczepowych wg Bardacha i Perczyńskiej-Partyki. Można w nim wymienić 5 grup rozszczepów:1) rozszczep wargi górnej, 2) rozszczep wargi górnej i wyrostka zębodołowego, 3) rozszczep podniebienia, 4) obejmujący wszystkie wymienione struktury anatomiczne oraz 5) rozszczepy kombinowane. Wada pojawia się po jednej lub obu stronach twarzy (14). Zaburzenie to, występuje w większości przypadków jako wada samoistna, lub u około 20% pacjentów współistnieje z wieloma objawami jak: zespół Pierre-Robina, Crouzona, Treachera Collinsa i in. (9, 14, 22). Rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego lub/ i podniebienia może pojawić się jako wada nabyta lub wrodzona. Jako wada nabyta, rozszczep powstaje w następstwie działania na płód takich czynników środowiskowych, jak np.: niedobór lub nadmiar witamin, niedotlenienie, utrata płynu owodniowego, tytoń, alkohol, rozpuszczalniki i in. Za wadę wrodzoną odpowiadają zaburzenia genetyczne płodu. W ciągu pierwszych 6-8 tygodni ciąży nie dochodzi do zlania wyniosłości szczękowej i czołowo-nosowej przy czym zaburzona jest penetracja mezodermy do błony nabłonkowej tych wyniosłości (8, 22). Jeśli zaburzenie ma miejsce między 6-8 tygodniem ciąży, to dochodzi do rozszczepu podniebienia pierwotnego, jeśli między 8-12 tygodniem do rozszczepu podniebienia wtórnego. W 20% przypadków można udowodnić rodzinne występowanie rozszczepów. Dużą rolę odgrywa wzajemne oddziaływanie na siebie genotypu i środowiska (8, 9). Badania na monozygotycznych bliźniętach wykazują, iż nawet niewielkie zmiany środowiskowe mogą wpłynąć na nasilenie i zasięg występowania wady rozszczepowej (9). Rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego lub/i podniebienia przyczynia się do zaburzeń oddychania, ssania, połykania, mowy oraz upośledza estetykę twarzy (3, 8, 9, 21). Ponadto, u pacjentów z tą wadą rozwojową występuje podwyższone ryzyko rozwoju chorób przyzębia i ubytków próchnicowych (1, 21, 25). Przyczyniają się do tego: blizny powstałe po operacji, zachyłki w jamie ustnej, w których zalegają trudne do usunięcia resztki pokarmowe oraz aparaty ortodontyczne. Blizny pooperacyjne i zachyłki mogą stać się siedliskiem patogenów, a w konsekwencji doprowadzać do schorzeń przyzębia. Aparaty ortodontyczne, a także długotrwałe leczenie ortodontyczne sprzyjają zaleganiu płytki nazębnej i jatrogennym urazom w obrębie przyzębia (1, 21). Leczenie pacjentów z wadą rozszczepową jest wielospecjalistyczne i obejmuje opiekę chirurgiczną, logopedyczną, foniatryczną, ortodontyczną, stomatologiczną, pediatryczną, laryngologiczną i psychologa dziecięcego. Trwa ono od momentu narodzin do około 18 roku życia (12, 14, 15, 16, 19, 20, 22). Cel pracy Celem pracy była ocena warunków zdrowotnych przyzębia oraz określenie stanu higieny jamy ustnej, zakresu niezbędnego leczenia zachowawczego i periodontologicznego pacjentów, dotkniętych jedno lub obustronnym rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia. 810

2005, LVIII, 11 Potrzeby lecznicze przyzębia u dzieci i młodzieży Materiał i metody Do badania zakwalifikowano 40 pacjentów (w tym 17 dziewcząt) z rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia w wieku od 3,5 do 19 lat, leczonych w Katedrze Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w okresie od lutego do kwietnia 2004r. Do badania zgłosiło się 37 pacjentów wraz z opiekunami. W 2 przypadkach przyczyną odmowy uczestnictwa był brak czasu opiekunów, a w jednym przypadku niechęć do badania. Wśród badanych, 31 pacjentów dotkniętych było rozszczepem jednostronnym, a 6 obustronnym (tab. I). W badaniu wykorzystano dokumentację kliniczną oraz zebrany wywiad i badanie przedmiotowe pacjenta, przeprowadzone na podstawie specjalnie do tego celu opracowanej karty badań, w której dokonano zapisu następujących parametrów: CPI populacyjny wskaźnik stanu przyzębia. Jako kryterium oceny wartości wskaźnika wykorzystano skalę kodów od 0 do 4, ruchomość zębów (dla zębów nie objętych leczeniem aparatem ortodontycznym) w skali 0 III, długość recesji dziąsła (w mm) mierzona, jako odległość między połączeniem szkliwno-cementowym a brzegiem dziąsła, API wskaźnik frekwencji płytki nazębnej na powierzchniach stycznych zębów, oceniany jakościowo na powierzchni zębów za pomocą zgłębnika. W celu dokonania badania porównawczego powyższe parametry rejestrowano w obrębie 5 obszarów jamy ustnej, na podstawie zmodyfikowanego wzorca wg Quirynen (21; ryc. 1): I ząb w rozszczepie, II ząb sąsiadujący z rozszczepem, III zęby położone w sąsiednim kwadrancie, będące lustrzanym odbiciem zębów w rozszczepie, IV zęby położone w sąsiednim kwadrancie, będące lustrzanym odbiciem zębów dystalnie położonych do rozszczepu, V zęby położone w dolnym łuku zębowym, odpowiadające zębom w rozszczepie. Pomiarów głębokości kieszonek i długości recesji dziąsła dokonano cechowanym zgłębnikiem periodontologicznym. Każdy opiekun, po wykonanym badaniu, został pisemnie i ustnie poinformowany o poziomie higieny jamy ustnej dziecka. Ponadto, przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej, jednocześnie motywując pacjenta aby stosował zalecenia lekarza. Do analizy statystycznej wyników pracy został użyty (w Ryc. 1. Podział stref uzębienia w zależności od położenia względem rozszczepu: I- ząb w rozszczepie, IIzęby sąsiadujące z rozszczepem, III- zęby położone w sąsiednim kwadrancie, odpowiadające zębom w rozszczepie; IV- zęby położone w sąsiednim kwadrancie, odpowiadające zębowi dystalnie położonemu od rozszczepu; V- zęby położone w dolnym łuku zębowym odpowiadające zębom w rozszczepie. T a b e l a I. Rozkład liczbowy pacjentów z rozszczepem wargi górnej, wyrostka zębodołowego i podniebienia w zależności od zasięgu wady Rozszczep wargi górnej, wyrostka zębodołowego i podniebienia Jednostronny Obustronny Całkowity 23 6 Częściowy 8 0 Razem 31 6 811

M. Stec, J. Pypeć Czas. Stomat., zależności od liczebności porównywanych grup) test niezależności chi-kwadrat (χ²), bądź test niezależności chi-kwadrat z poprawką Yatesa lub test dokładny Fishera. Częstość występowania jednostek z daną kategorią analizowanej cechy, oceniono używając frakcje. Wartość 1,00 odpowiada 100% pacjentów. Wyniki i omówienie Na podstawie wykonanych badań, stwierdzono obecność płytki nazębnej na powierzchni 73,5% (105 z 142) badanych zębów (ryc. 2). U 30 z 37 pacjentów (0,810) higiena jamy ustnej była niedostateczna (API > 70%) lub niezadowalająca (API = 40 70%). Płytka nazębna pokrywała 13 z 17 (0,865) zębów sąsiadujących z rozszczepem i 15 z 20 (0,826) ich odpowiedników w sąsiednim kwadrancie. W obszarze rozszczepowym płytkę wykryto na 13 z 18 (0,720) występujących zębów, a w lustrzanym kwadrancie na 15 z 20 (0,750) zębów. Płytka najrzadziej występowała na zębach żuchwy (0,514). Różnice istotne statystycznie (p<0,01), w występowaniu płytki nazębnej w poszczególnych obszarach, odnotowano pomiędzy obszarem V (zęby żuchwy odpowiedniki zębów w rozszczepie), a obszarem II (zęby sąsiadujące z rozszczepem) oraz pomiędzy obszarem V i obszarem IV (zęby położone w sąsiednim kwadrancie, będące lustrzanym odbiciem zębów dystalnie położonych do rozszczepu). Spośród 37 pacjentów, u 12 nie odnotowano zmian patologicznych w obrębie przyzębia, a 18 wymagało przeprowadzenia instruktażu higieny jamy ustnej. Szczególny nacisk położono na zmianę dotychczasowych, nieskutecznych sposobów pielęgnacji jamy ustnej w tym metod szczotkowania. W 7 przypadkach oprócz instruktażu wymagany był też skaling oraz usunięcie nawisów wypełnień przy brzegu dziąseł. W 4 z 5 wyszczególnionych obszarów zębowych przeważał wskaźnik 0 CPI, czyli zdrowe przyzębie. Tylko w obszarze II, (zęby sąsiadujące z rozszczepem) najczęściej odnotowywanym kodem był kod 1, czyli krwawienie przy zgłębnikowaniu oraz kod 3 tj. kieszonka dziąsłowa o głębokości od 3,5 do 5,5 mm. Największy odsetek zębów, przy których odnotowano całkowicie zdrowe przyzębie (kod wskaźnika CPI = 0) występował w obrębie zębów żuchwy, będących odpowiednikami zębów w rozszczepie obszar V (ryc. 3). Porównując liczbę pacjentów ze zdrowym przyzębiem w poszczególnych obszarach zębowych, istotną statystycznie różnicę (p<0.05) odnotowano pomiędzy obszarem II i V, tj. między zębami sąsiadującymi z rozszczepem a zębami w żuchwie. W obszarze II kod 0 CPI występuje u 14 Ryc. 2. Częstość występowania zębów pokrytych płytką nazębną w poszczególnych obszarach zębowych. Wartość 1,00 odpowiada 100% pacjentów. Ryc. 3. Rozkład wartości wskaźnika CPI w poszczególnych obszarach zębowych. Wartość 1,00 odpowiada 100% pacjentów. 812

2005, LVIII, 11 Potrzeby lecznicze przyzębia u dzieci i młodzieży z 37 badanych (0,189) a w obszarze V u 30 z 37 (0,811) badanych. Kod 1 wskaźnika CPI (krwawienie z dziąseł przy zgłębnikowaniu) występował najczęściej (0,405) w obszarze II, czyli sąsiadującym z rozszczepem. Nie zaobserwowano złogów kamienia nazębnego (kod 2 wskaźnika CPI) w szczęce, a tylko 2 przypadki (0,054) na odpowiednikach zęba w żuchwie. Kieszonka dziąsłowa o głębokości od 3,5 do 5,5 mm (kod 3 CPI) pojawiła się w jednym przypadku przy zębach żuchwy, natomiast przy zębach sąsiadujących z rozszczepem u 15 z 37 pacjentów (0,405). Liczba pacjentów, u których wykryto kod 3, różniła się w sposób istotny statystycznie (p<0,05) przy porównaniu obszarów II z III tj. między zębami położonymi w rozszczepie, a zębami sąsiadującymi z rozszczepem; między obszarem II a IV, tj. miedzy zębami położonymi w rozszczepie, a zębami położonymi w sąsiednim kwadrancie, będącymi lustrzanym odbiciem zębów dystalnie położonych do rozszczepu oraz obszarem II i V (zęby żuchwy odpowiedniki zębów w rozszczepie). U 17 z 37 pacjentów (0,460) wykryto występowanie recesji dziąsłowych, z czego aż u 13 z nich (0,350) przy zębach sąsiadujących z rozszczepem. Recesja dziąsła w tym obszarze wynosiła: u 5 pacjentów 1 mm, u 4 2 mm, u 3 3 mm i u jednej osoby 5 mm. U 2 pacjentów recesja występowała przy zębie w rozszczepie (u jednej osoby recesja wynosiła 1 mm a u drugiej 2 mm). Pozostałe 2 przypadki dotyczyły odpowiedników zębów w rozszczepie (u obu osób głębokość wynosiła 3 mm). Różnice istotne statystycznie (p<0,01), występowały pomiędzy obszarem I i II tj. zębami w rozszczepie, a ich sąsiadami, obszarem II a III (zęby położone w sąsiednim kwadrancie, będące lustrzanym odbiciem zębów w rozszczepie), obszarem II a IV oraz II a V. Kodu 4 wskaźnika CPI (kieszonki dziąsłowe powyżej 5,5 mm) nie odnotowano przy żadnym, z badanych zębów. Nie wykryto przypadku patologicznej ruchomości zębów. Dyskusja Większość autorów podaje, iż higiena jamy ustnej pacjentów z rozszczepem jest niezadowalająca (1, 4, 5, 6, 7, 13, 18, 19, 21, 25), natomiast zapalenie dziąseł występuje rzadko ze względu na fakt, że przeszczep tkanek w obrębie rozszczepu jest wykonywany, już w pierwszym roku życia dziecka, co ma wpływ na późniejszy, prawidłowy stan przyzębia (4, 5, 7, 10, 13, 18, 23, 25). Z wykonanyuch przez nas badań wynika, iż większość pacjentów wymaga poprawy stanu higieny jamy ustnej. Schultes i wsp. (23) odnotował znaczną destrukcję tkanek przyzębia u połowy badanych pacjentów. W naszych badaniach występują znaczące różnice, jeśli chodzi o stan przyzębia pomiędzy obszarem rozszczepu, a sąsiadującym z nim, co jest niezgodne z wynikami niektórych autorów (4, 5, 21). Brägger i wsp. nie odnotowali pogłębionych kieszonek dziąsłowych, ale zwrócili uwagę na obniżony przyczep łącznotkankowy przy jednoczesnej redukcji kości przy zębach sąsiadujących z rozszczepem (4, 5). Teja i wsp. zauważyli, że przyzębie w obszarze rozszczepu wydaje się być, bardziej podatne na gingivitis, lecz nie na destrukcję w porównaniu z pozostałymi obszarami jamy ustnej (24). Na podstawie doniesień innych autorów, stan przyzębia u pacjentów z rozszczepem w obrębie twarzowej części czaszki, po leczeniu periodontologicznym, w trakcie regularnych wizyt kontrolnych uległ poprawie (10). Nasze badania, wskazują na konieczność objęcia tej grupy dyspanseryjnej szczególną, wielospecjalistyczną opieką stomatologiczną wraz z poddawaniem tych pacjentów profesjonalnym zabiegom higienicznym. Należy podkreślić, że wiek badanych mieści się w szerokim zakresie: od 3,5 do 18 lat, co może mieć wpływ na wyniki badań, dotyczących stanu przyzębia jamy ustnej (ze względu na różne okresy wyrzynania zębów stałych). 813

M. Stec, J. Pypeć Czas. Stomat., Wnioski 1. Zęby w szczęce u dzieci z wadą rozszczepową w obrębie twarzowej części czaszki, położone w sąsiedztwie rozszczepu, są predysponowane do chorób przyzębia w większym stopniu niż zęby żuchwy. 2. Oprócz instruktażu i motywacji pacjenta wskazane są systematyczne badania kontrolne oraz usuwanie nad i poddziąsłowych złogów nazębnych. Piśmiennictwo 1. Ahluwalia M., Brailsford S. R., Tarelli E., Gilbert S. C., Clark D. T., Barnard K., Beighton D.: Dental caries, oral hygiene and oral clearance in children with craniofacial disorders. J. Dent. Res., 2004, 83, 2, 175-179. 2. Dahllöf G., Ussiso-Joandi R., IdebergM., Modeer T.: Caries, gingivitis and dental abnormalities in preschool children with cleft lip and/or palate. Cleft Palate J., 1989, 26, 7, 233-237. 3. Dewinter G., Quirynen M., Heidbuchel K., Verdonck A., Willems G., Carels C.: Dental abnormalities, bone graft quality and periodontal conditions in patients with unilateral cleft lip and palate at different phases of orthodontic treatment. Cleft Palate Craniofac. J., 2003, 7, 40, 343-350. 4. Johanson B., Ohlsson A., Friede H., Ahlgren J.: A follow-up study of cleft lip and palate patients treated with orthodontics, secondary bone grafting and prosthetic rehabilitation. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 1974, 8, 121-135. 5. Lages E. M., Marcus B., Pordeus I. A.: Oral health of individuals with cleft lip, cleft palate or both. Cleft Palate Craniofac. J., 2004, 41, 1, 59-63. 6. Malanczuk T., Opitz Ch., Retzlaff R.: Structural changes of dental enamel in both dentitions of cleft lip and palate patients. J. Orofac. Orthop/Fortsch. Kieferorthop., 1999, 60, 259-268. 7. Paul T., Brandt R. S.: Oral and dental health status of children with cleft lip and/or palate. Cleft Palate Craniofac. J., 1998, 35, 7, 329-332. 8. Pawłowska E.: Ocena stanu uzębienia u dzieci z rozszczepem w obrębie twarzoczaszki (doniesienie wstępne). Przegląd Stomatologii Wieku Rozwoj., 1996, 1, 13, 18-21. 9. Pindborg J. J.: Pathology of the dental hard tissues. Munksgaard. Copenhagen, 1970. 10. Ranta R.: A review of tooth formation in children with cleft lip/palate. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop., 1986, 90, 7, 11-18. 11. Vichi M., Franchi L.: Abnormalities of the maxillary incisors in children with cleft and palate. ASDC J. Dent. Child., 1995, 62, 11/12, 412-417. 12. Wong F., King N.: The oral health of children with clefts a review. Cleft. Palate Craniofac. J., 1998, 35, 3, 248-254. Otrzymano: dnia 20.X.2004 r. Adres autorów: 92 213 Łódź, ul. Pomorska 251. 814