WNIOSKODAWCA /WYPEŁNIA PUP KOŁOBRZEG/... (Imię i Nazwisko) Data wpływu wniosku do PUP A D R E S... (ulica, nr domu) Nr w rejestrze... (kod pocztowy, miejscowość) STAROSTA POWIATU KOŁOBRZESKIEGO za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Kołobrzegu WNIOSEK WÓJTA GMINY. W SPRAWIE ORGANIZACJI PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH Działając na podstawie przepisów: a) art. 73 a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 149 ze zm.); b) Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 lipca 2011 r. w sprawie trybu organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 155, poz.921) wnoszę o refundowanie ze środków Funduszu Pracy, świadczeń wypłaconych osobom bezrobotnym bez prawa do zasiłku i korzystających ze świadczeń z pomocy społecznej, skierowanych do odbywania prac społecznie użytecznych w roku, na podstawie przedstawionego we wniosku harmonogramu i rocznego planu potrzeb. I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ORGANIZATORZE: 1. Pełna nazwa organizatora prac społecznie użytecznych: 2. Adres siedziby organizatora prac społecznie użytecznych:... Numer telefonu:... faxu... e-mail... 3. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego wniosku:
4. Dane kontaktowe osoby upoważnionej do kontaktów z PUP: Numer telefonu:... e-mail... 5.Nazwa Banku oraz numer konta organizatora II. HARMONOGRAM PRAC SPOŁECZNIE - UŻYTECZNYCH 1. Łączny okres trwania prac społecznie użytecznych 1 od do 2. Wysokość proponowanego świadczenia za godzinę (uwzględniając wnioskowaną refundację) zł 2 3. Ogólna kwota przeznaczona na realizację prac społecznie użytecznych w roku.. (uwzględniając wnioskowaną refundację) zł. 4. Zapotrzebowanie dotyczące prac społecznie użytecznych w poszczególnych miesiącach: Lp. Miesiąc Liczba osób bezrobotnych 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Wymiar czasu pracy (max. 10 godzin/ tydzień) Na jednego bezrobotnego Ogółem Wnioskowana wysokość refundowanego świadczenia z Funduszu Pracy 3 RAZEM Uwaga! Kwota niewykorzystana w danym miesiącu nie przechodzi na kolejne miesiące wykonywania prac społecznie użytecznych 3. Zakres prac społecznie użytecznych przewidzianych do realizacji i miejsce ich wykonywania wraz z oznaczeniem podmiotów, w których będą organizowane prace społecznie użyteczne 1 Czas trwania prac społecznie użytecznych powinien być nie krótszy niż 1 miesiąc i nie dłuższy niż ilość miesięcy pozostałych do końca roku kalendarzowego, którego dotyczy plan potrzeb sporządzany przez gminy. Wymiar godzin odbywania prac społecznie użytecznych nie może przekroczyć 10ciu godzin tygodniowo dla jednego uczestnika 2 Minimalna wysokość wynagrodzenia z tytułu odbywania prac społecznie użytecznych wynosi obecnie 8,10 zł za godzinę Świadczenie podlega waloryzacji na zasadach określonych w art. 72 ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 149 ze zm.) 3 Powiatowy urząd pracy refunduje organizatorowi, który wnioskuje o prace społecznie użyteczne do 60 % kwoty minimalnego świadczenia wypłaconego skierowanym bezrobotnym
Nazwa placówki, miejsca wykonywania prac społecznie użytecznych 4 Rodzaj wykonywanych prac 5 Liczba osób wykonujących prace społecznie użyteczne na terenie danej placówki Załącznik nr 1... (miejscowość, data) OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ...... LISTA OSÓB BEZROBOTNYCH BEZ PRAWA DO ZASIŁKU, KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ Z POMOCY SPOŁECZNEJ, KTÓRZY MOGĄ ZOSTAĆ SKIEROWANI DO WYKONYWANIA PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH LP. Nazwisko i Imię Numer PESEL Miejsce zamieszkania lub miejsce pobytu Uwagi 1) 4 W przypadku zlecania prac na rzecz jednostek, organizacji podległych lub sołectw, wskazać nazwę oraz adres jednostki 5 Przy przydzielaniu prac społecznie użytecznych uwzględnia się wiek bezrobotnego, stan zdrowia oraz, w miarę możliwości, posiadane kwalifikacje.
1) Uwaga: adnotacje kierownika ośrodka pomocy społecznej o stanie zdrowia osoby, która może być skierowana do prac społecznie użytecznych według przepisu 4 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie trybu organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U. z 2011r Nr 155, poz. 921.).... Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej /podpis i imienna pieczątka/
Załącznik nr 1 do Porozumienia nr...... ( nazwa organizatora lub pieczątka firmowa ) (miejscowość, data).. (bank i nr konta) Powiatowy Urząd Pracy w Kołobrzegu WNIOSEK o refundację kwoty świadczeń pieniężnych wypłaconych bezrobotnym z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych Stosownie do postanowień 7 Rozporządzenia Ministra Pracy Polityki Społecznej z dnia 22 lipca 2011r. w sprawie trybu organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U. z 2011r. Nr 155, poz. 921) oraz Porozumienia Nr... z dnia... zgłaszam wniosek o refundację świadczeń pieniężnych wypłaconych bezrobotnym z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych...... (Nazwa gminy lub podmiotu, w którym organizowane są prace społeczno-użyteczne) Lp. Nazwisko i imię bezrobotnego Okres wykonywania prac społ. użytecznych Okres niewykonywania pracy, niezdolności do pracy Ilość przepracowanych godzin przez osobę bezrobotną Kwota do refundacji za godzinę pracy Ogółem do refundacji Uwagi Od dnia Do dnia Razem: Załączniki:* 1. kopie Ewidencji wykonywania prac społecznie użytecznych załącznik nr 1 do wniosku 2. kopie zwolnień lekarskich. 3. kopie listy świadczeń, wypłaconych osobom bezrobotnym z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, wraz z potwierdzeniem odbioru. kopie dokumentów musza być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez upoważniona osobę... / podpis i pieczątka imienna /
OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ......... miejscowość, data LISTA OSÓB BEZROBOTNYCH BEZ PRAWA DO ZASIŁKU, KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ Z POMOCY SPOŁECZNEJ, KTÓRZY MOGĄ ZOSTAĆ SKIEROWANI DO WYKONYWANIA PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH LP. Nazwisko i Imię Numer PESEL Miejsce zamieszkania lub miejsce pobytu Uwagi 1) 1) Uwaga: adnotacje kierownika ośrodka pomocy społecznej o stanie zdrowia osoby, która może być skierowana do prac społecznie użytecznych według przepisu 4. ust. 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 lipca 2011 r.w sprawie trybu organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U. Nr 155, poz.921).... Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej / podpis i imienna pieczątka /
...... Pieczęć firmowa gminy miejscowość, data lub podmiotu, w którym organizowane są prace społecznie użyteczne OŚWIADCZENIE OSOBY SKIEROWANEJ DO PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH O ZAZNAJOMIENIU SIĘ Z WARUNKAMI BHP W dniu...200... roku gmina/podmiot w którym są organizowane prace społecznie użyteczne przeprowadził szkolenie z zakresu bezpiecznych i higienicznych warunków wykonywania prac społecznie użytecznych. W trakcie tego szkolenia zapoznałem się z: a) miejscem wykonywania prac jakie mi zostaną przydzielone, b) warunkami bezpiecznego i higienicznego ich wykonywania, c) warunkami dyscypliny organizacyjnej obowiązującej w miejscu wykonywania tych prac.... / podpis osoby bezrobotnej / Uwaga: oświadczenie powinno zostać sporządzone co najmniej w 2 egzemplarzach, z tego jeden egzemplarz powinien stanowić dokumentację ewidencji prac społecznie użytecznych, o której mowa 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 lipca 2011 w sprawie trybu organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U. 2011 r. Nr 155, poz.921).