Załącznik nr 1 SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY Lp. Nazwa artykułu J.m. Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Abonament mies. obiad. (karton) 2/3 A6 (druk dwustronny) - zał. nr 1 2. Badania przedmiotowe Oddz. Chor. Dzieci i MłodzieŜy, druk obustronny A3 - zał. nr 4 3. Badania przedmiotowe Oddział Chirurgii i Urologii Dziecięcej, druk obustronny A3 - zał. nr 5 4. Badanie przedmiotowe Oddz. Rehabilitacji, druk obustronny A3 - zał. nr 7 5. Dowód wpłaty KP K-102S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart), A6- zał. 10A bl. 150 6. Dowód wypłaty KW K-107S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart), A6 zał. 10B bl. 15 7. Etykieta wym. 5 x 3,5 cm, kol. biały "wewnętrzne" - zał. nr 13 8. Etykieta wym. 6 x 3 cm, kolor Ŝółty "lek do oczu" - zał. 13A 9. Faktura VAT, A5 (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart), z 7 pozycjami bl. 1 000 10. Grafiki duŝe, druk jednostronny A3 - zał. nr 14 szt. 9 000 11. Grafiki małe druk jednostronny 1/2 A3 - zał. nr 15 szt. 12. 13. 14. Historia choroby chirurgiczna, druk dwustronny A3 - zał. nr 16 Historia choroby dla Oddziału Chorób Kobiecych, druk dwustronny A3- zał. nr 17 Historia choroby internistyczna, druk dwustronny A3 - zał. nr 18 3 000 szt. 60 000 szt. 18 000 szt. 75 000 1
15. 16. 17. 18. Historia choroby okulistyczna, druk dwustronny A3 - zał. nr 19 Historia choroby pacjenta leczonego w trybie jednodniowym, druk dwustronny A3 - zał. 20 Historia choroby poradni druk dwustronny 1/2 A3 - zał. nr 21 Historia rozwoju noworodka, druk dwustronny A3 - zał. nr 22 szt. 180 000 19. Karta badania EMG, druk dwustronny A3- zał nr 28 20. Karta ewidencji czasu pracy Os-227b (karton) druk dwustronny A5 - zał. 37 21. Karta obserwacji dziecka, druk dwustronny A3 - zał. nr 53 szt. 9 000 22. Karta przebiegu ciąŝy, porodu i połogu, druk dwustronny A3 - zał. nr 56 23. Karta punktacji pacjenta w skali TISS 28-wersja dla dorosłych, druk dwustronny A3-zał. nr 57 24. 25. Karta punktacji pacjenta w skali TISS 28 - wersja pediatryczna, druk dwustronny A3 - zał. nr 58 Karta uodpornienia (karton), druk dwustronny A4 - zał. nr 64 26. Karta zdrowia dziecka, druk dwustronny 1/2 A3 - zał. nr 67 szt. 45 000 27. 28. 29. Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego, druk dwustronny 2/3 A4, karton - zał. 68 Karta zleceń oddz. "R" Dziecięcej druk dwustronny kolorowy A3 - zał. nr 69 Karta zleceń i obserwacji OA i IT, druk dwustronny, format A3 - zał. nr 70 szt. 9 000 30. Kartoteka płacowa (karton), druk dwustronny A3- Zał. nr 71 szt 6 000 31. Kartoteki magazynowe Pn-Gm (druk znormal.), karton druk dwustronny A5 KsiąŜeczka chorego na cukrzycę Mz/C-2 - druk znormal., 32. obowiązujący na terenie całego kraju, format A6, 16 kartek, szt. 9 000 szt. 2 100 2
druk dwustronny, okładki kartonowe 33. KsiąŜeczka szczepień, twarda oprawa, A5, nowy wzór - zał. 74 szt. 750 34. 35. 36. KsiąŜka "Dziennik ruchu chorych Szpitala", twarda oprawa, ( 100 kart), druk dwustronny A4, zszyta - zał. 75 KsiąŜka:"Dziennik korespondencyjny", druk znormal., A4, twarda oprawa, (100 kart) KsiąŜka cytologia, A4, oprawa twarda, zszyta(100kart.)- zał. nr 80 37. KsiąŜka cytologia stopień czystości pochwy, A4, twarda oprawa, zszyta(100kart.)- zał. nr 81 KsiąŜka kontroli obrotu środkami odurzającymi, A4,twarda oprawa, zszyta, 100kart., (Mz-F-5a-8401) nowy wzór z 2004 38. r., druk znormalizowany, karty w ksiąŝce ponumerowane z dwoma dziurkami fi 4 przystosowane do plombowania 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. KsiąŜka lekarza dyŝurnego (Izba Przyjęć Ginekologii), A4, oprawa twarda, zszyta, (100 kart.) - zał. 89 KsiąŜka porodów, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. nr 94 KsiąŜka rejestracyjna, A4, twarda oprawa, zszyta (100 kart) - zał. 97 KsiąŜka stopień czystości, twarda oprawa, zszyta(100kart.)- zał. nr 99 KsiąŜka transfuzyjna, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. nr 100 Księga bloku lub sali operacyjnej, sali porodowej, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. nr 102 Księga bloku lub sali operacyjnej, sali porodowej, A5, oprawa twarda, zszyta (100 kart.) - zał. nr 103 szt. 60 szt. 45 szt. 15 szt. 9 szt. 240 szt. 15 szt. 45 szt. 24 szt. 9 szt. 90 szt. 600 szt. 300 46. Księga chorych oddziałów, A4, oprawa twarda, zszyta (100kart.)- zał. nr 104 szt. 150 Księga oczekujących na udzielenie świadczenia medycznego 47. A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)- zał. nr 105 szt. 60 48. Księga Oddziałowa Oddziału Noworodków, A4, oprawa twarda, zszyta, (100 kart.) - zał. nr 106 szt. 30 3
49. 50. 51. 52. Księga pracowni diagnostycznej,a4, twarda oprawa,zszyta (100kart.)- zał. nr 107 Księga przyjęć, odmów przyjęć i porad ambulator.,a4, zszyta, twarda oprawa (100kart.)- zał. nr 108 Księga raportów lekarskich,a4, twarda oprawa, zszyta(100kart.)- zał. nr 109 Księga raportów pielęgniarskich, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)-zał. nr 110 53. Księga zabiegów, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)- zał. nr 111 Księga inwentarzowa, z dziurami przystosowana do 54. plombowania, A4, twarda oprawa, zszyta, 100 kart, - zał. nr 112 55. Kwit. Magazyn Przyjmie Pn-Gm 116 druk znorm. (bloczek 100 kart) samokopia, druk jednostronny, format A5 Kwitariusz przychodowy K-103S, druk znorm. (bloczek 100 kart), samokopia, druk ścisłego zarachowania, 56. ponumerowany, oryginał i dwie kopie, na jednej stronie 5 kwitów, format A5, druk jednostronny zał. 112A 57. 58. 59. 60. KsiąŜka Rejestracyjna, A4, twarda oprawa, zszyta (100 kart) zał. 113 KsiąŜka Hematologiczna, A4, zszyta, twarda oprawa, 100 kart, zał. 114 KsiąŜka Chemii Klinicznej, A4, zszyta, twarda oprawa, 100 kart, zał. 115 KsiąŜka Elektrolity, A4, zszyta, twarda oprawa, 100 kart, zał. 116 szt. 450 szt. 900 szt. 180 szt. 1 800 szt. 2 100 szt 300 bl. 600 bl. 300 szt 18 szt 12 szt 18 szt 16 61. Karta informacyjna, A5 (samokopia),100 kart, zał. 117 bl. 3 000 62. Karta OIT, kolor, A3, druk dwustronny, zał. 118 szt 12 000 63. Nota korygująca K-173S druk znormalizowany, samokopiująca A5 (bloczek 100 kart) bl. 60 64. Polecenie wyjazdu słuŝbowego Os-232 (bloczek 100 kart), druk znormalizowany, druk jednostronny, format A5, nie samokopia (delegacja) bl. 6 4
65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. Przedoperacyjna ankieta anestezjologiczna dzieci, druk dwustronny A3- - zał. nr 123 Raport kasowy K-111S, druk znormalizowany (bloczek 100 kart), druk jednostronny, samokopia, format A4- zał. 125A RW-pobranie materiałów wielopozycyjne, samokopia, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart) zał. 129 Wkładka do historii chor. Interny, druk dwustronny A3 - zał. nr 152 Wkładka do historii choroby neur., druk dwustronny A3 - zał. nr 157 Wkładka do karty przebiegu ciąŝy, druk dwustronny A3 - zał. nr 162 Zbiorcze zestawienie diet, samokopia, druk jednostronny A5(bloczek 100kart)- zał. 181 Zmiana miejsca uŝytk. K-155, druk znormal. (bloczek 100 kart), druk jednostronny, format A6 bl. 60 bl. 1 500 szt. 150 000 szt. 30 000 bl. 1 800 bl. 30 Wartość brutto oferty:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... UWAGA:... / podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela / 1. Pogrubione zapisy typu: Zał. 181 oznacza numer wzoru druku; wzory te zostaną dostarczone Wykonawcy, który złoŝy najkorzystniejszą ofertę, z chwilą zawarcia umowy. Numery załączników nie są kolejne. 2. Cena jednostkowa brutto: a) gdy ilość szt druków jest równa lub przekracza 1000 szt naleŝy podać cenę za 1000 szt b) ksiąŝeczki, ksiąŝki naleŝy podać cenę za 1 szt; bloczki naleŝy podać cenę za 1 bloczek. 3. JeŜeli w danej pozycji nie zaznaczono inaczej wymaga się czarnego druku na białym papierze. 5