ROZDZIAŁ II SIWZ ZAŁĄCZNIKI DO INSTRUKCJI DLA WYKONAWCÓW Zawartość: CZĘŚĆ 1 PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1 Załącznik nr 1 2 Załącznik nr 2 3 Załącznik nr 3 4 Załącznik nr 4 Formularz Oferty. Kosztorys ofertowy. Oświadczenie Wykonawcy/ów o spełnieniu warunków udział w postępowaniu określonych art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. Oświadczenie Wykonawcy/ów (dotyczy osoby fizycznej) o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. 5 Załącznik nr 5 Oświadczenie Wykonawcy/ów (dotyczy osób prawnej) o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. Pkt 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. 6 Załącznik nr 6 Wykaz sprzętu do wykonania przedmiotu zamówienia. 7 Załącznik nr 7 Wykaz części zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom. Wskazane w tabeli powyżej załączniki Wykonawca wypełnia stosownie do treści 10 Rozdziału Instrukcji dla Wykonawcy niniejszej SIWZ, Zamawiający dopuszcza zmiany wielkości pól załączników oraz odmiany wyrazów wynikające ze złożenia oferty wspólnej. Wprowadzone zmiany nie mogą zmieniać treści załączników. Pieniężno, dnia Zatwierdzam: 20
Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCA : ZAMAWIAJĄCY: Gmina Pieniężno ul. Generalska 8 14-520 Pieniężno Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na : Utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych w okresie zimowym na terenie gminy Pieniężno w zakresie odśnieżania w sezonie zimowym 2013/2014. SKŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA Utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych w okresie zimowym na terenie gminy Pieniężno w zakresie odśnieżania w sezonie zimowym 2013/2014. Część : Część obejmuje drogi w miejscowościach: Oferujemy następującą cenę na wykonanie przedmiotu zamówienia tj 10 wyjazdów:...zł netto/(słownie:......zł) + podatek VAT (...%)...zł) (słownie:...zł) co daje kwotę brutto...zł (słownie:......zł) Zgodnie z kosztorysem ofertowym 1) Cena jednostkowa za 1 godz odśnieżania dróg gminnych i wewnętrznych netto:...zł podatek VAT...%...zł brutto...zł 1.Oświadczamy, że żądane wynagrodzenie zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia i jest ofertą ostateczną. 2.Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz 21
z załącznikami i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 3.Oświadczamy, że zdobyliśmy konieczne informacje dotyczące realizacji zamówienia oraz przygotowania i złożenia oferty. 4.Oświadczamy, że dokonaliśmy wizji lokalnej w terenie, gdzie będą realizowane usługi objęte zamówieniem. 5.Oświadczamy, że uważamy się związani niniejszą ofertą przez okres wskazany przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. przez 30 dni licząc od terminu składania ofert. 6.Oświadczamy, że przedmiot zamówienia będziemy wykonywać w terminie do dnia 31.03.2014r. 7.Oświadczamy, że usługi objęte niniejszym zakresem zamówienia wykonamy we własnym zakresie/z udziałem podwykonawców/*. 8.Oświadczamy, że udzielimy 30 dniowego terminu płatności. 9.Oświadczamy, że przedstawiony w SIWZ projekt umowy został przez nas zaakceptowany. 10.Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w tracie procedury przetargowej stanowiące integralną część Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 11.Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na zmianę ilościowego zakresu rzeczowego przedmiotu zamówienia w zakresie długości odśnieżanych dróg oraz liczby działań. 12.W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych w projekcie umowy, w miesiącu i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 13.Oferta została złożona na...stronach. 14.Do oferty dołączono następujące dokumenty: Pełnomocnictwo do złożenia oferty oraz reprezentacji Wykonawcy w postępowaniu jeśli dotyczy; Kosztorys ofertowy; Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu wg Załącznika nr 3 Rozdziału II SIWZ; Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania wg Załącznika nr 4 Rozdziału II SIWZ; (jeśli dotyczy) Oświadczenie w zakresie art. 24 ust.1 pkt 2 ustawy Prawo zamówień publicznych wg Załącznika nr 5 Rozdziału II SIWZ (jeśli dotyczy); Aktualny odpis z właściwego rejestru (jeśli dotyczy); Potencjał techniczny. Wykaz jednostek sprzętowych do wykonania przedmiotu zamówienia wg Załącznika nr 6 Rozdziału II SIWZ; Wykaz części zamówienia, które wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy wg Załącznika nr 7 Rozdziału II SIWZ; 22
Inne: (proszę wymienić)... Nazwa i adres WYKONAWCY:... NIP... REGON... Adres na który Zamawiający powinien przesłać ewentualną korespondencję:...... Osoba wyznaczona do kontaktu z Zamawiającym:... Numer telefonu:... Numer faksu:... e-mail:... Ofertę podpisali:...,dnia... )* niepotrzebne skreślić... Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka/pieczątki/ 23
Wzór formularza Załącznik nr 2 KOSZTORYS OFERTOWY Utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych w okresie zimowym na terenie gminy Pieniężno (poza granicami administracyjnymi miasta Pieniężno) w zakresie odśnieżania w sezonie zimowym 2013/2014. Część obejmuje drogi w miejscowościach: Lp. Wyszczególnienie KATEGORIA I Cena jedn. (netto) Czas za 1 działanie Ilość działań Cena netto (kol. 3 x kol.4 x kol.5) 1 2 3 4 5 6 1 Odśnieżanie dróg gminnych i wewnętrznych liczba działań 10 ilość _..._ km... zł/godz...godz/ km 10 Lp. Wyszczególnienie KATEGORIA II Cena jedn. (netto) Czas za 1 działanie Ilość działań Cena netto (kol. 3 x kol.4 x kol.5) 1 2 3 4 5 6 1 Odśnieżanie dróg gminnych i wewnętrznych liczba działań 10 ilość _..._ km... zł/godz...godz/ km 10 RAZEM kategoria I + kategoria II...zł/ godz....godz./ km 10 Cena netto w zł za zimowe utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych-...zł (słownie cena netto:...zł) Podatek VAT...%...zł (słownie wartość podatku VAT:...zł) Cena brutto w zł za zimowe utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych-...zł (słownie cena brutto:...zł)...,dnia...... /podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy/ 24
Wzór formularza Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTEPOWANIU OKREŚLONYCH ART. 22 UST. 1 USTAWY Z DNIA 29 STYCZNIA 2004R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na Utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych w okresie zimowym na terenie gminy Pieniężno (poza granicami administracyjnymi miasta Pieniężno) w zakresie odśnieżania w sezonie zimowym 2013/2014. Część obejmuje drogi w miejscowościach: Nazwa Wykonawcy:... NIP:...REGON... Adres Wykonawcy:... Nr tel.:...nr fax:... Oświadczenie Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych w okresie zimowym na terenie gminy Pieniężno zakresie odśnieżania w sezonie zimowym 2013/2014 na część oświadczam/my, że zgodnie z art. 22 ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity z 2010r. Dz. U. Nr 113, poz 759). 1) Posiadam/my uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2) Posiadam/my wiedzę i doświadczenie do wykonania zamówienia oraz dysponuję/my odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia; 3) Znajduję/my się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 4) Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia....,dnia...... Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka/pieczątki/ 25
Wzór formularza Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 i 2 USTAWY Z DNIA 29 STYCZNIA 2004R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na Utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych w okresie zimowym na terenie gminy Pieniężno w zakresie odśnieżania w sezonie zimowym 2013/2014. Część obejmuje drogi w miejscowościach: Nazwa Wykonawcy:... NIP:...REGON... Adres Wykonawcy:... Nr tel.:...nr fax:... OŚWIADCZENIE osoby fizycznej Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na mocy art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), które brzmi: Art. 24. 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub 26
przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. 2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 31a ust. 1, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2; 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu; 27
5) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia....,dnia...... Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka/pieczątki/ 28
Wzór formularza Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 i 2 USTAWY Z DNIA 29 STYCZNIA 2004R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na Utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych w okresie zimowym na terenie gminy Pieniężno w zakresie odśnieżania w sezonie zimowym 2013/2014. Część obejmuje drogi w miejscowościach Nazwa Wykonawcy:... NIP:...REGON... Adres Wykonawcy:... Nr tel.:...nr fax:... OŚWIADCZENIE składane przez osobę prawną Oświadczam, że... nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na mocy art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) które brzmi: Art. 24. 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub 29
przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. 2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 31a ust. 1, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2; 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu; 30
5) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia....,dnia...... Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka/pieczątki/ 31
Wzór formularza Załącznik nr 6 POTENCJAŁ TECHNICZNY Wykaz jednostek sprzętowych do wykonania przedmiotu zamówienia do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na Utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych w okresie zimowym na terenie gminy Pieniężno w zakresie odśnieżania w sezonie zimowym 2013/2014. Część obejmuje drogi w miejscowościach Nazwa Wykonawcy:... NIP:...REGON... Adres Wykonawcy:... Nr tel.:...nr fax:... Oświadczam/my, że: Wykaz jednostek sprzętowych do wykonania przedmiotu zamówienia dysponuję/my następującym sprzętem do wykonania przedmiotu zamówienia: Lp. NAZWA SPRZĘTU (marka i typ) ILOŚĆ szt. ROK PRODUKCJI PODSTAWA DYSPONOWANIA SPRZETEM 1 2 3 4 5 Lub przedstawiam pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mi do dyspozycji niezbędnego potencjału technicznego tj technicznie sprawnych jednostek sprzętowych z podaniem ich rodzaju i ilości na okres korzystania z nich przy wykonaniu przedmiotu zamówienia....,dnia...... Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka/pieczątki/ 32
Wzór formularza Załącznik nr 7 WYKAZ CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓREJ WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCY Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na Utrzymanie dróg gminnych i wewnętrznych w okresie zimowym na terenie gminy Pieniężno w zakresie odśnieżania w sezonie zimowym 2013/2014. Część obejmuje drogi w miejscowościach Nazwa Wykonawcy:... NIP:...REGON... Adres Wykonawcy:... Nr tel.:...nr fax:... oświadczam, że: 1) zamierzamy / nie zamierzamy /powierzyć podwykonawcom wykonanie części zamówienia; 2) poniżej przedstawiamy / nie przedstawiamy / części zamówienia, której wykonanie zamierzamy powierzyć podwykonawcy; Lp. 1 Wyszczególnienie części zamówienia Zakres prac, który Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy 2 3...,dnia...... Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka/pieczątki/ 33