na dostawę gazów technicznych w butlach oraz dzierżawa butli



Podobne dokumenty
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. Przetarg nieograniczony (P.N. 52/2012) na dostawę preparatów chemicznych. Zamawiający:

Dostawa pierścieni gumowych do obręczy koła tramwaju Škoda 16T

Część I Instrukcja dla Wykonawców (IDW)

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

SPECYFIKACJA WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

2) Wynagrodzenie ryczałtowe - oferuję wykonać niniejsze zamówienie za cenę:

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY

SKAŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

Pełna nazwa... Adres... Telefon, fax Regon... NIP...

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

Załącznik Nr 1. do Regulaminu Konkursu na opracowanie koncepcji architektoniczno - urbanistycznej Parku Naukowo - Technologicznego w Opolu

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY na wykonanie zamówienia sektorowego pod nazwą:

Załącznik nr 4 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Usługi bieżącego utrzymania dróg w zakresie uzupeł

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (dalej SIWZ) PRZETARG NIEOGRANICZONY

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;.... Siedziba ;.

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):...

FORMULARZ CENOWY WYKONAWCY

Osobą upoważnioną do kontaktów z Wykonawcami jest : Ewa Kępska, Anna Cielas tel. (0-55)

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

... (imię, nazwisko/pieczęć firmy, adres)

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto wynagrodzenie w wysokości) w zł:

na wykonanie zamówienia pn.:

FORMULARZ OFERTY. 1. NAZWA I ADRES WYKONAWCY:... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Określenie przedmiotu zamówienia za pomocą kodów i nazw Wspólnego Słownika Zamówień CPV Łożyska

OFERTA Remont instalacji elektrycznej w budynku Zespołu Szkół nr 2 w Kraśniku przy ul. Gen. WŁ. Sikorskiego 25

Część II Wzór Umowy (WU) Umowa nr...

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

Formularz Ofertowy ... Nr konta bankowego do obsługi operacji związanych z ofertą :...

Oferta cenowa. Przedmiot zamówienia Nakład (sztuk) Cena netto Podatek VAT Cena brutto. za kwotę. zł netto, Miejscowość..., dnia...

Rozdział II. Formularze

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia PZS-02/2015/ZC OFERTA

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

FORMULARZ OFERTY... Siedziba ;

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:

( Załącznik nr 2 do SIWZ ) FORMULARZ OFERTY

Do Zamawiającego: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Ks. B. Jaśkowskiego Inowrocław. Formularz Ofertowy

... pieczęć Wykonawcy Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Suwałkach Spółka z o.o. ul. Sikorskiego 14, Suwałki FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej... strona internetowa... Nr telefonu... Nr faksu...

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ OFERTA

Zespół Szkół Hotelarsko-Turystycznych

Załącznik Nr 1 A/R-33/

... numer telefonu/faksu/ adres poczty, ...

Cena ofertowa brutto (łączna cena obejmująca całość przedmiotu zamówienia cena maksymalna)...

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU

OFERTA PRZETARGOWA. Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

OFERTA PRZETARGOWA ...

... ul Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę. ..., dn... (podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. ul. Tokarzewskiego Łódź

Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...

FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ POWYśEJ EURO Dostawa płynów i strzykawek do zabiegów hemodializy

wartość zamówienia dla zadania wynosi łącznie brutto: słownie: wartość zamówienia dla zadania wynosi łącznie brutto:

Przetarg nieograniczony na odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Nowy Targ

OFERTA PRZETARGOWA ...

Załącznik nr 2 do SIWZ (Oświadczenia i formularze) Znak sprawy: ZP/001/2015. Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania......

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (dalej SIWZ) PRZETARG NIEOGRANICZONY

FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... nr telefonu/fax... nr NIP... nr Regon...

OŚWIADCZENIE. Składając ofertę w postępowaniu organizowanym w trybie przetargu nieograniczonego SZP- 1/5

OFERTA PRZETARGOWA. (kwota ryczałtowa brutto łączna za nadzór montażu 429 zestawów kolektorów słonecznych) w tym VAT (..%) w kwocie.. ...

Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gostyniu ul. Wrocławska Gostyń

Polska-Gdańsk: Roboty budowlane 2014/S

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego RDiZ OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA DOSTAWĘ W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ PONIŻEJ 14.

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł.

FORMULARZ OFERTOWY Konkurs na Brokera ubezpieczeniowego dla Uniwersytecki Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego w Wrocławiu

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Oferta ( wzór ) Likwidacja zawilgocenia ścian sali sportowej w Rawiczu przy ul. Kopernika 9

Nr ZP/WIM /10. Nazwa zadania:

REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH O WARTOŚCI PONIŻEJ EURO FUNDACJI PRO POMERANIA W SŁUPSKU

FORMULARZ OFERTY. Urząd Miasta i Gminy w Nakle nad Notecią ul. Ks. Skargi 7, Nakło nad Notecią

FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

Oznaczenie sprawy: PN 13/15

OFERTA. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:

Nazwa Wykonawcy (Pieczęć, adres telefon, faks, Wykonawcy) DOA.IV /09

W związku z prowadzonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na: Roboty budowlane w budynku mieszkalnym przy ul. Dworcowej 1 w Helu

OFERTA PRZETARGOWA. Wójt Gminy Nowy Targ Nowy Targ, ul. Bulwarowa 9. Załącznik Nr Dane wykonawcy: (kwota brutto)

Adres strony internetowej zamawiającego:

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;..... Siedziba ;..

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

OFERTA. Nazwa. Siedziba.. Nr telefonu/faks. Nr NIP.. Nr REGON..

Dział III. Formularz ofertowy. i formularze załączników do oferty

ZAPYTANIE OFERTOWE. ZAMAWIAJĄCY Zespół Placówek Oświatowych w Sromowcach Niżnych, ul. Szkolna 7, Sromowce Wyżne

Oznaczenie sprawy: PN - 69/14

Zakup i transport kruszywa kamiennego przeznaczonego na bieżące utrzymanie dróg na terenie Gminy Lipnik w roku 2011


PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH. Zespół Ekonomiki Oświaty w Krakowie

OŚWIADCZENIE I. Ja niżej podpisany :..., będąc upoważniony do reprezentowania... z siedzibą w... przy ulicy..., oświadczam, że:

Część II Wzór umowy (WU)

Transkrypt:

Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 50-316 Wrocław, ul. Bolesława Prusa 75-79 Telefon 071 325-08-17, fax 071 325-08-16 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Przetarg nieograniczony (P.N. 23/2011) na dostawę gazów technicznych w butlach oraz dzierżawa butli Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne Spółka z o.o. we Wrocławiu (postępowanie jest prowadzone w procedurze określonej Zarządzeniem Nr 4/04 Prezesa Zarządu Dyrektora Naczelnego Miejskiego Przedsiębiorstwa Komunikacyjnego Spółka z o.o. we Wrocławiu z dnia 19 kwietnia 2004r. w sprawie: udzielania zamówień na roboty budowlane, dostawy i usługi przez MPK Sp. z o.o. we Wrocławiu) Zatwierdzono do stosowania: Członek Zarządu Dyrektor ds. Przewozów i Eksploatacji inż. Zdzisław Ferenz Członek Zarządu Dyrektor Finansowy mgr inż. Grażyna Kulbaka Wrocław, 21 marca 2012r.

1. Nazwa oraz adres Zamawiającego. Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 50 316 Wrocław, ul. Bolesława Prusa 75-79, telefon: 71 325-08-17, fax: 71 325-08-16 2. Tryb udzielenia zamówienia. Postępowanie prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego. 3. Opis przedmiotu zamówienia. 1)Przedmiotem zamówienia są dostawy gazów technicznych oraz dzierżawa butli wg załączonej specyfikacji asortymentowej, stanowiącej załącznik nr 1 do umowy. 2) Wykonawca będzie dostarczał towar własnym transportem i na własny koszt do magazynów Zamawiającego, w terminie 5 dni roboczych, od przesłania zamówienia faxem. 3) Odbiór towaru następować będzie w obecności przedstawicieli stron w magazynach Zamawiającego, na podstawie faktury VAT wystawionej przez Wykonawcę. 4) Towar będzie odpowiadał wymaganiom Polskich Norm. 5) Badania stanu technicznego butli oraz wymiana zaworów dokonywana będzie przez Wykonawcę i na jego koszt. 6) Określone w ust. 1 gazy techniczne i butle oddane w dzierżawę muszą spełniać wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2003r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy produkcji i magazynowaniu gazów, napełnianiu zbiorników gazami oraz używaniu i magazynowaniu karbidu (Dz. U. z 2004r. Nr 7 poz. 59). 7) Podane ilości mogą ulec zmianie w zależności od potrzeb Zamawiającego. Korekty ilościowe nie mogą przekroczyć (+/-) 20% uzgodnionej ilości, lecz nie więcej niż wartość umowy. 8) Warunki płatności: przelewem bankowym w terminie 30 dni od dnia dostarczenia Zamawiającemu faktury. 9) Pozostałe warunki podano we wzorze umowy. 4. Opis części zamówienia, jeżeli zamawiający dopuszcza składanie ofert częściowych. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. Wymagana jest oferta całościowa, tj. zawierająca ceny na cały asortyment zawarty w zadaniu. Oferty, które nie będą spełniały tego warunku zostaną odrzucone. 5. Termin wykonania zamówienia. Termin wykonania zamówienia: 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 6. Warunki udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków. O udzielenie zamówienia mogą się ubiegać Wykonawcy, którzy spełniają warunki dotyczące.: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia, tj. a). wykażą, że należycie wykonali w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie dostaw objętych niniejszym zamówieniem (dostawa gazów technicznych) o łącznej wartości nie niższej niż 33 000 zł brutto (należy wypełnić załącznik Nr 4 Formularza Ofertowego). 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej, 7. Wykaz oświadczeń lub dokumentów, jakie mają dostarczyć wykonawcy w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu. 1. W celu wykazania spełnienia przez Wykonawcę warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy, Zamawiający żąda następujących dokumentów: Wykazu należycie wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie dostaw objętych niniejszym zamówieniem (dostawa gazów technicznych) o łącznej wartości nie niższej niż 33 000 zł brutto. 2. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, Zamawiający żąda następujących dokumentów: a) Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu określonych w SIWZ Załącznik nr 2, 1

b) Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia Załącznik nr 3, c) Aktualnego odpisu z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania oferty, d) dokumenty potwierdzające, że wykazane dostawy zostały wykonane z należytą starannością. UWAGA: Wyżej wymienione dokumenty mogą być przedstawione w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. 8. Informacja o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń lub dokumentów, a także wskazanie osób uprawnionych do porozumiewania się z Wykonawcami. 1. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują pisemnie. 2. Jeżeli Zamawiający lub Wykonawca przekazuje dokumenty lub informacje faksem lub drogą elektroniczną, następnie niezwłocznie przekazuje je pocztą. 3. Wyjaśnienia udzielane będą pisemnie, co oznacza, że Zamawiający odpowie niezwłocznie na każde zapytanie dotyczące Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, jednak nie później, niż na 2 dni przed upływem terminu składania ofert, pod warunkiem, że wniosek o wyjaśnienie treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wpłynął do Zamawiającego nie później niż do końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu składania ofert. Zamawiający odpowiada na pytania umieszczając odpowiedzi na stronie internetowej, na której została umieszczona SIWZ (bez ujawniania źródła zapytania). 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmodyfikowania treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia - dokonaną modyfikację Zamawiający umieszcza na stronie internetowej, na której została umieszczona SIWZ. 5. Osoby uprawnione do porozumiewania się z Wykonawcami: Kierownik Działu Logistyki Jerzy Pawlak, tel. 71 33-94-443. 9. Wymagania dotyczące wadium. Zamawiający nie wymaga wniesienia wadium. 10. Termin związania ofertą. Termin, do którego Wykonawca będzie związany złożoną ofertą upływa 30 dni po terminie składania ofert. 11. Opis sposobu przygotowania oferty. 11.1. Oferta powinna spełniać zasady określone w SIWZ, tj: 11.1.1. oferta musi być podpisana przez osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy (osoby wymienione we właściwym rejestrze lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, bądź umocowane do składania oświadczeń woli na podstawie pełnomocnictwa udzielonego przez osoby uprawnione), 11.1.2. Wykonawca może złożyć jedną ofertę, 11.1.3. oferta musi mieć formę pisemną i powinna być sporządzona w języku polskim, 11.1.4. oferta powinna zawierać: 11.1.4a. zarejestrowaną nazwę Wykonawcy, zarejestrowany adres Wykonawcy, województwo, powiat, numer telefonu, nr fax, numer REGON, numer NIP, e-mail, adres strony internetowej, numer konta bankowego, dane osobowe i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktów (zgodnie z Formularzem Ofertowym), 11.1.4b. Załącznik nr 1 Cena oferty 11.1.5. odpowiedzi muszą być udzielane na wszystkie pytania zawarte w załącznikach, 11.1.6. jeżeli zabraknie miejsca należy dołączyć dodatkowe strony, 11.1.7. zaleca się, aby ponumerować każdą ze stron, 11.1.8. jeżeli pytanie w załączniku nie dotyczy Wykonawcy, należy wpisać nie dotyczy, 11.1.9. niedopuszczalne są wyskrobywania w ofertach, poprawki zaś należy omówić w uwadze, zaopatrzonej własnoręcznym podpisem Wykonawcy lub osoby upoważnionej. Poprawki cyfr i liczb należy pisać wyrazami, 11.1.11. ofertę należy umieścić w kopercie, zamkniętej (opieczętowanej) uniemożliwiającej jej wcześniejsze otwarcie i ujawnienie treści oferty, 11.1.12. na kopercie należy umieścić nazwę i adres Zamawiającego, tzn.: 2

Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością we Wrocławiu, ul. Bolesława Prusa 75-79, 50-316 Wrocław, pokój nr 208 oraz napis: OFERTA DOSTAWA GAZÓW TECHNICZNYCH ORAZ DZIERŻAWA BUTLI, 11.1.13. jeżeli Wykonawca chce wycofać ofertę, która została wcześniej złożona, to przed upływem terminu składania ofert składa oświadczenie o wycofaniu swojej oferty sporządzone wg powyższych zasad, umieszczone w kopercie z naniesionym dodatkowym napisem: COFNIĘCIE OFERTY DOSTAWA GAZÓW TECHNICZNYCH ORAZ DZIERŻAWA BUTLI 11.1.14. jeżeli Wykonawca chce dokonać modyfikacji (zmian) w ofercie, która została wcześniej złożona, to przed upływem terminu składania ofert składa nową (poprawioną) ofertę sporządzoną wg powyższych zasad i umieszczoną w kopercie z naniesionym dodatkowym napisem: ZMIANA OFERTY DOSTAWA GAZÓW TECHNICZNYCH ORAZ DZIERŻAWA BUTLI 11.1.15. zaleca się zachować kopię złożonej oferty. 11.1.16. wraz z ofertą Wykonawca składa wszystkie wymagane dokumenty i oświadczenia wyszczególnione w pkt 7 SIWZ, tj.: 11.1 16a. Załącznik nr 2 Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu określonych w SIWZ, 11.1.16b. Załącznik nr 3 Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia 11.1.16c. Załącznik nr 4 Wykaz dostaw gazów technicznych oraz dzierżawa butli 12. Miejsce oraz termin składania i otwarcia ofert. 1. Miejsce składania ofert: Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością we Wrocławiu, ul. Bolesława Prusa 75-79, 50-316 Wrocław, Dział Zamówień i Umów, pok. nr 208, w godz. 8 00-14 00, 2. Termin składania ofert upływa dnia 30.03.2012r. o godz. 10 00 3. Zamawiający nie ponosi odpowiedzialności za stan oraz termin dostarczenia oferty przesłanej przez Wykonawców drogą pocztową. 4. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 30.03.2012r. o godz. 11 00 w siedzibie Zamawiającego, Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością we Wrocławiu, ul. Bolesława Prusa 75-79, 50-316 Wrocław, pok. nr 9 (sala konferencyjna). 13. Opis sposobu obliczenia ceny. 1. Cenę oferty brutto należy podawać na Zał. nr 1 FORMULARZA OFERTOWEGO. 2. Ceny należy podawać do drugiego miejsca po przecinku. (Podawanie ceny w inny sposób może spowodować odrzucenie oferty). 3. Ceny jednostkowe netto nie ulegną zmianie przez czas trwania umowy. 4. Zamawiający dopuszcza w trakcie trwania umowy zmianę podatku VAT. 5. Ceny nie ulegną zmianie przez czas trwania umowy z zastrzeżeniem zapisu 5 ust. 3 umowy. 14. Opis kryteriów, którymi Zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów oraz oceny ofert. 1. Kryteria ocena ofert: 1) Cena oferty (wg Zał. nr 1) - znaczenie - 100% 2. Przydzielanie punktów za cenę: a) oferta o najniższej cenie otrzyma najwyższą ilość, tj. 100 punktów; b) pozostałym Wykonawcom punkty za cenę zostaną przydzielone na podstawie obliczenia udziału procentowego najniższej ceny w stosunku do ceny danej oferty wg wzoru: cena najniższa [zł] ilość punktów za cenę = ---------------------------------- x 100 cena oferty [zł] 15. Informacje o formalnościach, jakie powinny zostać dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca, którego oferta zostanie wybrana jako najkorzystniejsza, podpisał umowę na warunkach określonych w załączonym do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzorze umowy, w terminie wskazanym w zawiadomieniu o wyborze najkorzystniejszej oferty. 3

16. Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy. Zamawiający nie wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy. 17. Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy, w sprawie zamówienia. Zawarte są w załączonym do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzorze umowy. 18. Pouczenie o środkach ochrony prawnej przysługujących Wykonawcy w toku postępowania o udzielenie zamówienia. Środki ochrony prawnej nie przysługują, albowiem postępowanie jest prowadzone w procedurze uproszczonej, zgodnie z Zarządzeniem Nr 4/04 Prezesa Zarządu Dyrektora Naczelnego Miejskiego Przedsiębiorstwa Komunikacyjnego Spółka z o.o. we Wrocławiu z dnia 19 kwietnia 2004r. 4

UMOWA Nr... (wzór) W dniu... pomiędzy: Miejskim Przedsiębiorstwem Komunikacyjnym Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bolesława Prusa 75-79, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000027173, NIP: 896-10-04-279, kapitał zakładowy: 215 528 175,00 zł, reprezentowaną przez: 1. Grażynę Kulbakę Członka Zarządu, Dyrektora Finansowego 2. Zdzisława Ferenza - Członka Zarządu, Dyrektora ds. Przewozów i Eksploatacji zwaną dalej Zamawiającym, a... z siedzibą w, wpisanym do..., NIP:, kapitał zakładowy:., reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą w oparciu o art. 132 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) oraz procedurę określoną w Zarządzeniu Nr 4/04 Prezesa Zarządu Dyrektora Naczelnego Miejskiego Przedsiębiorstwa Komunikacyjnego Spółka z o.o. we Wrocławiu z dnia 19 kwietnia 2004r. w sprawie udzielania zamówień na roboty budowlane, dostawy i usługi przez MPK Sp. z o.o. we Wrocławiu, w trybie przetargu nieograniczonego, została zawarta umowa następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy są dostawy gazów technicznych w butlach oraz dzierżawa butli, w których dostarczane będą gazy, wyszczególnionych w specyfikacji asortymentowo - ilościowej stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszej umowy, przez czas trwania umowy. 2. Podane w załączniku nr 1 ilości mogą ulec zmianie w zależności od potrzeb Zamawiającego. Korekty ilościowe nie mogą przekroczyć ± 20% uzgodnionych ilości i spowodować zwiększenia określonej w 4 ust. 5 wartości brutto zamówienia. 3. Gazy techniczne będą odpowiadały wymaganiom Polskich Norm. 4. Badania stanu technicznego butli oraz wymiana zaworów butli zużytych wskutek ich normalnej eksploatacji dokonywana będzie przez Wykonawcę i na jego koszt. 5. Określone w ust. 1 gazy techniczne i butle oddane w dzierżawę muszą spełniać wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2003r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy produkcji i magazynowaniu gazów, napełnianiu zbiorników gazami oraz używaniu i magazynowaniu karbidu (Dz. U. z 2004r. Nr 7 poz. 59). 6. Termin butla oznacza zbiornik stalowy przeznaczony do przechowywania gazów technicznych. 7. Wykonawca oświadcza, iż posiada wynikające z przepisów prawa uprawnienia potwierdzone stosownymi zezwoleniami do wykonania niniejszej umowy. 2 1. Wykonawca będzie dostarczał gazy techniczne w butlach własnym transportem do magazynów Zamawiającego znajdujących się na terenie miasta Wrocławia: 1) 50 549 Wrocław, ul. Kamienna 74 2) 50 016 Wrocław, ul. Słowiańska 16 3) 50 340 Wrocław, ul. Powstańców Śl. 209 4) 51 627 Wrocław, ul. Wróblewskiego 30/40 5) 53 234 Wrocław, ul. Grabiszyńska 184 6) 51 181 Wrocław, ul. Obornicka 131. 2. Termin dostawy oraz ilość gazów technicznych Zamawiający będzie podawać Wykonawcy w pisemnym (fax) zamówieniu z wyprzedzeniem 5 dni roboczych. 3. Odbiór dostarczonych gazów technicznych i dzierżawionych butli odbywać się będzie w obecności przedstawicieli stron na podstawie dowodu dostawy, co będzie podstawą do wystawienia faktury, nr dowodu dostawy Wykonawca wyszczególni na fakturze. 4. W dniu dostawy butli z gazami technicznymi Wykonawca będzie odbierał od Zamawiającego puste butle na podstawie dowodu wydania. Dowód wydania Wykonawcy przez Zamawiającego pustych butli i wcześniejszy dowód dostawy Zamawiającemu butli napełnionych będą stanowiły podstawę do 5

ustalenia liczby dni dzierżawy przekazanych butli i należności za ich dzierżawę oraz podstawę do wystawienia faktury za dzierżawę butli. 5. Gazy techniczne dostarczone przez Wykonawcę nie mogą być odsprzedane. 3 1.W razie stwierdzenia podczas odbioru butli z gazami technicznymi wad ilościowych lub jakościowych Zamawiający prześle Wykonawcy reklamację, który udzieli odpowiedzi na nią w ciągu 2 dni roboczych. 2. Wykonawca dostarczy butle z gazem technicznym wolne od wad lub brakujące w ciągu 3 dni roboczych od dnia uwzględnienia reklamacji. 3. Nie udzielenie odpowiedzi przez Wykonawcę będzie równoznaczne z jej uwzględnieniem. 4. Koszty transportu reklamowanych butli z gazem technicznym ponosi Wykonawca. 4 1. Ceny jednostkowe netto gazów technicznych i stawki za dzierżawę butli oraz stawka podatku VAT zostały określone w Załączniku nr 1 do niniejszej umowy. 2. Ceny jednostkowe netto i stawki za dzierżawę nie ulegną zmianie przez czas trwania umowy. 3. W przypadku ustawowej zmiany stawki podatku VAT w trakcie trwania umowy do obliczenia należności, o której mowa w 5 zostanie przyjęty podatek VAT wynikający ze stawki obowiązującej na dzień wystawienia faktury. 4. Koszt dostawy towaru do miejsca dostawy został ujęty w cenach jednostkowych netto określonych w Załączniku nr 1. 5. Wartość brutto zamówienia będącego przedmiotem niniejszej umowy wynosi:... zł (słownie:... złotych). 5 1. Za dostarczone i odebrane każdorazowo butle z gazami technicznymi Zamawiający zobowiązuje się dokonać zapłaty należności, stanowiącej sumę iloczynu ceny jednostkowej netto i stawki za dzierżawę oraz ilości dostarczonych butli, a także kwoty podatku VAT, przelewem na konto Wykonawcy wskazane na fakturze w ciągu 30 dni od otrzymania faktury. 2. Wykonawca zobowiązany jest wystawioną fakturę VAT dostarczyć Zamawiającemu w terminie 5 dni od daty jej wystawienia. W przypadku niedotrzymania tego terminu Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę w wysokości 50 zł za każdy dzień zwłoki 6 1. Butle, w których dostarczane będą gazy techniczne, stanowią własność Wykonawcy. Z chwilą dostarczenia gazów technicznych, Zamawiający protokolarnie potwierdza przyjęcie w dzierżawę butli. 2. Wszystkie butle muszą być zwrócone czyste i w stanie nadającym się do użytku, z zamkniętymi zaworami, bezpiecznie dokręconymi nakrętkami zaślepiającymi, z osłoną zaworu i kołpakami, jeśli elementy te były zamontowane przy dostawie. 3. W przypadku rozwiązania umowy lub zaprzestania dostaw, Zamawiający zobowiązany jest do natychmiastowego wydania butli lub umożliwienia ich odbioru przez Wykonawcę. 4. Zamawiający na okresowo zgłaszane żądanie Wykonawcy przeprowadzi inwentaryzację butli będących własnością Wykonawcy i pozostających w posiadaniu Zamawiającego. Zamawiający dostarczy Wykonawcy protokół wyników tej inwentaryzacji. 5. Wykonawca ma prawo do inspekcji butli. 6. Zamawiający nie ma prawa napełniania butli Wykonawcy poza Wykonawcą. 7. Jeśli butla zaginie lub zostanie uszkodzona w sposób uniemożliwiający jej naprawę, Wykonawca ma prawo żądać od Zamawiającego zapłaty kary umownej w wysokości ceny zakupu nowej butli, a w przypadku uszkodzenia wymagającego naprawy butli kary umownej w wysokości kosztów jej naprawy. 7 1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w wysokości: 1) 5% wartości brutto zamówienia określonej w 4 ust. 5 umowy w przypadku wypowiedzenia przez Zamawiającego umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia na podstawie 11 ust. 3. 2) 2% wartości brutto gazów technicznych nie dostarczonych w terminie, za każdy rozpoczęty dzień zwłoki, 6

3) 2% wartości brutto gazów technicznych, w którym ujawniły się wady lub brakującego, za każdy rozpoczęty dzień zwłoki w dostawie gazów technicznych wolnych od wad lub brakujących licząc od upływu terminu wyznaczonego na dostawę. 2. Zamawiający zapłaci Wykonawcy kary umowne w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy w wysokości: 1) 5% wartości brutto zamówienia określonej w 4 ust. 5 umowy w przypadku wypowiedzenia przez Wykonawcę umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia na podstawie 11 ust. 4 umowy. 8 Żadna ze stron nie będzie ponosić wynikającej z umowy odpowiedzialności za niewykonanie lub nienależyte wykonanie swoich obowiązków, w razie gdy udowodni, że: 1) niewykonanie lub nienależyte wykonanie spowodowane było nadzwyczajnym zdarzeniem zewnętrznym, niezależnie od jego woli, 2) nie mogła, w chwili zawarcia umowy i przy zachowaniu należytej staranności przewidzieć zaistnienia tego zdarzenia oraz jego skutków, 3) nie mogła, przy zachowaniu należytej staranności uniknąć, bądź przezwyciężyć tego zdarzenia lub jego skutków, zdarzenie takie będzie określone jako siła wyższa. 9 Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności w przypadku utraty, zniszczenia lub przypadkowego uszkodzenia butli z gazami po ich wydaniu Zamawiającemu 10 1. Niniejsza umowa obowiązuje od daty jej podpisania do dnia zrealizowania dostaw łącznie na kwotę... ( słownie...) nie dłużej jednak niż do 30.04.2013r. 2. Z dniem 1.05.2013r.wygasają wzajemne zobowiązania stron w zakresie niezrealizowanego przedmiotu umowy do kwoty określonej w 4 ust. 5. dostaw. 11 1. Każdej ze stron przysługuje prawo rozwiązania umowy z zachowaniem dwumiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem rozwiązującym umowę na koniec miesiąca. 2. W okresie wypowiedzenia Wykonawca zobowiązany będzie do realizacji dostaw na warunkach określonych niniejszą umową. 3. Zamawiającemu przysługuje prawo rozwiązania umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku stwierdzenia faktów dwukrotnego dostarczenia towaru nie spełniającego wymogów określonych w 1 ust. 3 umowy albo dwukrotnego niedostarczenia towaru w terminie. 4. Wykonawcy przysługuje prawo rozwiązania umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku naruszenia przez Zamawiającego zasad bezpieczeństwa w postępowaniu z butlami z gazami technicznymi. 12 Wszelkie zmiany umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu. 13 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego. 14 Ewentualne spory wynikłe z niniejszej umowy rozstrzygać będzie Sąd miejscowo właściwy dla siedziby Zamawiającego. 15 Umowę sporządzono w 3 egzemplarzach, 2 dla Zamawiającego, 1 dla Wykonawcy. WYKONAWCA : ZAMAWIAJĄCY: 7

Załącznik Nr 1 do Umowy Nr... zawartej w dniu... pomiędzy MPK Sp. z o.o. we Wrocławiu a... Specyfikacja asortymentowo ilościowa Kategoria CPV 24111 L.p. Nazwa towaru J.m Ilość Cena jedn. i stawka dzierżawy netto 1. Tlen m 3 900 2. Acetylen kg 500 3. Dwutlenek węgla kg 800 4. Mieszanka gazowa argonu uniwersalna o m 3 300 zawartości od 18% do 20% CO 2 w argonie 5. Argon m 3 20 6. Azot m 3 10 7. Propan butan do wózków widłowych kg 1 000 8. Sprężone powietrze m 3 10 9. Dzierżawa butli tlenu szt. 8 760* 10. Dzierżawa butli acetylenu szt. 7 665* 11. Dzierżawa butli dwutlenku węgla 6 kg szt. 365* 12. Dzierżawa butli dwutlenku węgla 20 kg szt. 5 100* 13. Dzierżawa butli mieszanki szt. 5 100* 14. Dzierżawa butli argonu szt. 2 555* 15. Dzierżawa butli propan butan szt. 6 205* 16. Dzierżawa butli azotu szt. 365* 17. Dzierżawa butli sprężonego powietrza szt. 365* Wartość netto (%) podatku VAT Razem Wartość brutto *są to pozycje, w których ilości podano na okres 12 miesięcy, natomiast ilości na dobę kształtują się następująco: - poz.9 24 szt. na dobę - poz.10 21 szt. na dobę - poz. 11 1 szt. na dobę - poz. 12 14 szt. na dobę - poz. 13 14 szt. na dobę - poz. 14 7 szt. na dobę - poz. 15 17 szt. na dobę - poz.16 1 szt. na dobę - poz.17 1 szt. na dobę WYKONAWCA : ZAMAWIAJĄCY: 8

FORMULARZ OFERTOWY (pieczęć Wykonawcy) strona z ogólnej liczby stron FORMULARZ OFERTOWY PRZETARG NIEOGRANICZONY NA DOSTAWĘ GAZÓW TECHNICZNYCH W BUTLACH ORAZ DZIERŻAWA BUTLI Wykonawca: 1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:....................................................................... 2. Zarejestrowany adres Wykonawcy:....................................................................... 3. Województwo:.......................................................... 4. Powiat:................................................................ 5. Numer telefonu:........................................................ 6. Numer faxu:........................................................... 7. Numer REGON :........................................................ 8. Numer NIP :........................................................ 9. E - mail :.............................................................. 10. Internet: http://......................................................... 11. Numer konta bankowego :........................................................................................................................ 12. Osoba upoważniona do kontaktów................................................................................................................. Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy... (imię i nazwisko) Data :... 9

FORMULARZ OFERTOWY Strona z ogólnej liczby stron (pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 1 Cena oferty Kategoria CPV 24111 L.p. Nazwa towaru J.m Ilość Cena jedn. netto 1. Tlen m 3 900 2. Acetylen kg 500 3. Dwutlenek węgla kg 800 4. Mieszanka gazowa argonu uniwersalna o m 3 300 zawartości od 18% do 20% CO 2 w argonie 5. Argon m 3 20 6. Azot m 3 10 7. Propan butan do wózków widłowych kg 1 000 8. Sprężone powietrze m 3 10 9. Dzierżawa butli tlenu szt. 8 760* 10. Dzierżawa butli acetylenu szt. 7 665* 11. Dzierżawa butli dwutlenku węgla 6 kg szt. 365* 12. Dzierżawa butli dwutlenku węgla 20 kg szt. 5 100* 13. Dzierżawa butli mieszanki szt. 5 100* 14. Dzierżawa butli argonu szt. 2 555* 15. Dzierżawa butli propan butan szt. 6 205* 16. Dzierżawa butli azotu szt. 365* 17. Dzierżawa butli sprężonego powietrza szt. 365* Wartość netto (%) podatku VAT Razem Wartość brutto *są to pozycje, w których ilości podano na okres 12 miesięcy, natomiast ilości na dobę kształtują się następująco: - poz.9 24 szt. na dobę - poz.10 21 szt. na dobę - poz. 11 1 szt. na dobę - poz. 12 14 szt. na dobę - poz. 13 14 szt. na dobę - poz. 14 7 szt. na dobę - poz. 15 17 szt. na dobę - poz.16 1 szt. na dobę - poz.17 1 szt. na dobę Wartość brutto za całość zadania z transportem Wykonawcy: cyfrowo :... złotych słownie :... złotych. w tym : netto : cyfrowo :... złotych słownie :... złotych. podatek VAT : cyfrowo :... złotych słownie :... złotych. Upełnomocniony przedstawiciel 10 Wykonawcy... (imię i nazwisko) Data :...

ZAŁĄCZNIK Nr 2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY POTWIERDZAJĄCE SPEŁANIANIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OKREŚLONYCH W SIWZ Jako Wykonawca dostawy gazów technicznych w butlach o ś w i a d c z a m, ż e: 1. Spełniam warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia dotyczące: 1.1. Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania. 1.2. Posiadania wiedzy i doświadczenia. 1.3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia. 1.4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej. Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy... (imię i nazwisko) Data :... 11

ZAŁĄCZNIK Nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia*. * Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową,, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy... (imię i nazwisko) Data :... 12

ZAŁĄCZNIK Nr 4 DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY SPEŁNIANIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OKRESLONYCH W SIWZ Wykaz wykonanych dostaw Wykonanie w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, dostaw objętych niniejszym zamówieniem (dostawa gazów technicznych w butlach) o łącznej wartości nie niższej niż 33 00 zł brutto Lp. Opis przedmiotu zamówienia Wartość zadania brutto Data Wykonani a (od - do) Odbiorca (nazwa, adres, telefon) Razem: Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy... (imię i nazwisko) Data :... 13