Zespół Sjögrena przegląd najnowszych wytycznych diagnostycznych istotnych w praktyce otolaryngologa

Zespół Sjögrena przegląd najnowszych wytycznych diagnostycznych istotnych w praktyce otolaryngologa Sjögren s syndrom the review of the latest diagnostic guidelines essential for otolaryngologists Karolina Kruk 1, Anna Rzepakowska 2, Ewa Osuch-Wójcikiewicz 2, Kazimierz Niemczyk 2 1 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Article history: Received: 15.03.2019 Accepted: 30.04.2019 Published: 13.05.2019 Streszczenie: Zespół Sjögrena (ZS) jest złożoną chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym i dużej heterogeniczności klinicznej, radiologicznej i molekularnej. Charakterystycznym jej obrazem jest tzw. zespół suchości (sicca, dryness syndrome), w którym suchość oczu i błon śluzowych jamy ustnej spowodowane są naciekami limfocytarnymi gruczołów ślinowych i łzowych. Wtórnie do zespołu suchości rozwijają się: próchnica zębów, zakażenia grzybicze, zaburzenie lub utrata węchu i smaku, problemy z mową i żuciem. ZS może współwystępować z innymi schorzeniami o etiologii reumatoidalnej i autoimmunologicznej. Ze względu na zróżnicowany przebieg choroby, jej rozpoznanie może stwarzać trudności. W 2016 roku American-European Consensus Group (AECG) i European League Against Rheumatism (EULAR) opracowały nowe kryteria rozpoznania ZS. Narzędziami diagnostycznymi stosowanymi w jej identyfikowaniu są: testy serologiczne, ultrasonografia ślinianek, test Schirmera, badanie niestymulowanego przepływu śliny, metoda Ocular Staining Score. Brakuje jednak jednego tzw. złotego standardu. Całkowite wyleczenie ZS nie jest obecnie możliwe. Opisywana choroba ma charakter wieloukładowy, jej leczenie wymaga współpracy wielodyscyplinarnej oraz indywidualnego podejścia diagnostycznoterapeutycznego u chorych. Terapia jest ukierunkowana na leczenie objawów i profilaktykę powikłań. Leczenie objawów ZS w zakresie jamy ustnej polega na wdrożeniu odpowiednich nawyków w zakresie higieny jamy ustnej oraz przyjmowaniu odpowiedniej ilości płynów. W monitorowaniu postępu i efektów leczenia choroby wykorzystuje się skalę ESSDAI (The EULAR Sjögren s syndrome disease activity index) oraz CODS (Clinical Oral Dryness Score). Słowa kluczowe: autoimmunologiczne zapalenie ślinianek, suchość jamy ustnej, zespół Sjögrena, zespół suchości Abstract: Keywords: Sjogren s syndrome (SS) is a complex connective tissue disease with autoimmune background and high clinical, radiological and molecular heterogeneity. SS is typically manifested by sicca syndrome, characterized by dry eyes and dry mouth due to autoimmune-induced inflammation of the lacrimal and salivary glands. Complications of sicca syndrome are dental caries, oral candidiasis, dysosmia, dysgeusia, difficulties in swallowing and chewing. SS may coexist with other diseases of rheumatoid and autoimmune etiology. SS is linked to an 16-fold increased risk of non-hodgkin lymphoma. Early diagnosis results in appropriate treatment and may slow down the course of the disease and limit extraglandular involvement. Due to diverse clinical phenotypes and symptomatology, establishing of the diagnosis is often difficult. In 2016 the American- European Consensus Group (AECG) and European League Against Rheumatism (EULAR) proposed a classification system that defines SS as a systemic disease. Diagnostic tools in establishing SS diagnosis are serological tests, ultrasonography, Schirmer s test, unstimulated whole saliva flow rate and Ocular Staining Score. The complete curing of SS is still not possible. As a complex multisystem disease, SS requires multidisciplinary cooperation and individual diagnostic and therapeutic approaches in patients. Therapy is focused on the treatment of symptoms and prophylaxis of complications. The laryngological treatment of oral cavity symptoms in SS include supervision of proper oral hygiene habits and adequate fluids supplementation. The EULAR Sjögren s syndrome disease activity index (ESSDAI) and Clinical Oral Dryness Score(CODS) are used to monitor disease progression and treatment effectiveness. autoimmune sialadenitis, dry mouth, dryness syndrome, sicca syndromes, Sjögren syndrome doi: 10.5604/01.3001.0013.1985 1

ZS Zespół Sjögrena SS Sjogren s syndrome AECG American-European Consensus Group EULAR European League Against Rheumatism ESSDAI (The EULAR Sjögren s syndrome disease activity index) indeks aktywności zespołu Sjögrena na podstawie kryteriów EULAR RZS reumatoidalne zapalenie stawów MCTD mieszana choroba tkanki łącznej SLE toczeń rumieniowaty układowy OSS ocular staining score FLS (focal lymphocytic sialadenitis) ogniskowy limfocytarny naciek zapalny gruczołów ślinowych FS focus score SGUS (salivary gland ultrasonography) ultrasonografia ślinianek CODS (Clinical Oral Dryness Score) skala klinicznej oceny suchości jamy ustnej Zespół Sjögrena (ZS) jest złożoną chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Charakterystyczny jej obraz stanowi tzw. Zespół suchości (sicca, dryness syndrome), którego elementami są: suchość oczu i błon śluzowych jamy ustnej oraz nacieki limfocytarne ślinianek. Uczucie suchości może dotyczyć także: błony śluzowej jamy nosowej, pochwy oraz skóry. Zmiany patologiczne w ZS pojawiają się nie tylko w gruczołach łzowych i ślinowych. U 30 50% pacjentów ZS występuje jako choroba wieloukładowa i zajmuje m.in.: naczynia, stawy, płuca, nerki, trzustkę [1]. ZS zwiększa ryzyko zachorowania na chłoniaka Hodgkina [2]. Może występować z innymi chorobami o etiologii reumatoidalnej i autoimmunologicznej, takimi jak: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD), toczeń rumieniowaty układowy (SLE), twardzina, zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie wielomięśniowe, cukrzyca typu I. Jeśli ZS współistnieje razem z inną chorobą autoimmunologiczną, określa się go jako wtórny ZS [3]. ZS ma niejasny profil autoimmunologiczny, stąd postawienie ostatecznej diagnozy jest trudne. Cechuje się dużą heterogenicznością kliniczną, radiologiczną oraz molekularną, co stwarza konieczność indywidualnego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego u chorych [1]. Przebieg kliniczny ZS ZS rozwija się powoli i łagodnie. 98% pacjentów zgłasza się do lekarza z męczącą suchością, trwającą od wielu miesięcy lub lat. W momencie diagnozy w większości przypadków choroba jest zaawansowana ze względu na długi, utajony jej rozwój [4]. U 50% chorych występuje obrzęk jednej lub wielu ślinianek. Dotyczy on najczęściej ślinianek przyusznych, rzadziej podżuchwowych i podjęzykowych. Obustronne wielotorbielowate zmiany w śliniankach przyusznych mogą być u niektórych pacjentów pierwszymi objawami choroby [5]. Znaczący odsetek pacjentów zgłasza także suchość błony śluzowej nosa, tchawicy, pochwy oraz skóry. Potwierdza to, że ZS może dotyczyć różnych gruczołów 2 egzokrynowych. U niektórych pacjentów, zwłaszcza dzieci i młodych dorosłych, mogą występować: stała, umiarkowana i dobrze tolerowana gorączka, nocne poty, uczucie zmęczenia, osłabienie, spadek masy ciała. W takich przypadkach brak lub słabo wyrażone objawy zespołu suchości są częstą przyczyną opóźnienia diagnozy ZS. Wywiad w postaci obrzęku ślinianek w przeszłości i nieprawidłowe wyniki badań (podwyższone OB, hipergammaglobulinemia, cytopenie) są głównymi czynnikami wskazującymi na możliwość ZS [5]. Zdarza się, że pierwszą manifestacją ZS mogą być śródmiąższowe zapalenie nerek lub mało charakterystyczne objawy neurologiczne, takie jak neuropatia obwodowa. Nietypowy przebieg choroby jest charakterystyczny dla młodszych pacjentów, u których objawy zespołu suchości są słabiej wyrażone lub w ogóle nie występują. Przebiegająca subklinicznie dysfunkcja gruczołów łzowych i ślinowych u młodszych pacjentów z objawami narządowymi ZS wymaga przeprowadzenia specjalnych testów diagnostycznych. Zespół suchości jamy ustnej może prowadzić do takich zaburzeń, jak: próchnica zębów, zakażenia grzybicze, utrata lub zaburzenia węchu i smaku, problemy z mową i żuciem. U 35 70% pacjentów zespół suchości jamy ustnej jest przyczyną zaburzeń połykania [3]. Suchość oczu wiąże się z dolegliwościami bólowymi i może doprowadzić do odwodnienia rogówki z następowym przewlekłym jej zapaleniem z bliznowaceniem. Jak wspomniano wcześniej, ZS jest związany ze zwiększoną zachorowalnością na chłoniaka. W takiej sytuacji ryzyko chłoniaka nieziarniczego jest 16-krotnie większe niż w przypadku zdrowej populacji, dlatego tak ważne jest włączenie leczenia immunosupresyjnego i spowolnienie przebiegu choroby [6]. Najbardziej powszechnym objawem pozagruczołowym w ZS jest artralgia, wynikająca zazwyczaj z zapalenia wielostawowego bez nadżerek błony maziowej i występująca u ok. 50% pacjentów. Zajęcie płuc w ZS objawia się jako śródmiąższowa choroba płuc lub ogniskowe zapalenie oskrzelików, ujawniające się po wielu latach aktywnie trwającej choroby. Ok. 10% pacjentów cierpi także na zmiany skórne, w większości przypadków przebiegające w postaci zapalenia drobnych i średnich naczyń krwionośnych kończyn dolnych, klinicznie rozpoznawane jako sinica marmurkowata. Inne, mniej częste zmiany skórne, to rumień obrączkowy i pokrzywka naczyniowa. Zajęcie nerek, które dotyczy ok. 5% pacjentów, przejawia się jako cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, często przebiegające z: kwasicą cewkową typu 1, hipokaliemiczną hipotonią mięśniową. Rzadko występuje kłębuszkowe zapalenie nerek [4]. Diagnoza ZS W 2016 r. zostały ustalone przez American-European Consensus Group (AECG) i European League Against Rheumatism (EULAR) nowe kryteria, które połączyły i udoskonaliły wcześniejsze systemy klasyfikacji ZS [7]. www.otorhinolaryngologypl.com

Zaletą poprzednich systemów była uproszczona metodologia, pozwalająca na sprawną diagnostykę ZS bez wykonywania testów inwazyjnych. Oceniano objawy oczne, wykonując test Schirmera, i objawy suchości jamy ustnej oraz oznaczano poziom przeciwciał anty-ro. Ograniczeniem użyteczności tych kryteriów była zbyt mała czułość w rozpoznaniu wczesnych stadiów ZS. Pomimo nowej klasyfikacji, nadal brakuje jednoznacznego wskaźnika choroby, więc rozpoznanie nadal musi opierać się na stwierdzeniu zespołu objawów. Nowością jest spojrzenie na ZS jak na chorobę układową, zajmującą wiele narządów i prowadzącą do nadaktywności limofocytów B, zwłaszcza w przypadkach bez objawów z gruczołów egzokrynnych. Kryteria klasyfikacji ZS z 2016 r. obejmują 5 nierównoważnych cech: 1. Obecność w biopsji ślinianki wargowej ogniskowego limfocytarnego nacieku zapalnego [ 1 w skali FS ] 3 punkty; 2. Obecność przeciwciał anty- SS-A /Ro w surowicy 3 punkty; 3. Ocular staining score 5 (lub van Bijsterveld score 4) min. w jednym oku 1 punkt; 4. Test Schirmera ( 5 mm/5 min) min. w jednym oku 1 punkt; 5. Całkowity niestymulowany przepływ śliny ( 0,1ml/min) 1 punkt. Uzyskany wynik 4 punktów w nowej klasyfikacji umożliwia postawienie rozpoznania ZS. Zalecane jest diagnozowanie w ten sposób pacjentów, którzy: 1. Mają przynajmniej jeden z wymienionych niżej objawów suchości oczu lub jamy ustnej: codzienna, uporczywa suchość oczu przez minimum 3 miesiące, uporczywe uczucie piasku pod powiekami, stosowanie sztucznych łez minimum 3 razy dziennie, codzienne uczucie suchości jamy ustnej przez minimum 3 miesiące, konieczność picia wody podczas spożywania suchych pokarmów. 2. Zdobyli minimum 1 punkt w kwestionariuszu European League Against Rheumatism Sjögren Syndrom Disease Activity Index (ESSDAI). Według nowych wytycznych, diagnozę ZS wykluczają następujące stany chorobowe: przebyta radioterapia w rejonie głowy i szyi, aktywna infekcja HCV, AIDS, sarkoidoza, amyloidoza, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, choroby związane z IgG4. Również pacjenci przyjmujący leki antycholinergiczne powinni być poddani ocenie po odpowiednim czasie od ich odstawienia. Inaczej niż w poprzednich zaleceniach, chłoniak nie stanowi już kryterium wykluczającego. Opracowane w 2016 r. kryteria wykazują się wysoką czułością (96%) i specyficznością (95%) u pacjentów, nawet w przypadkach, gdy diagnoza ZS była utrudniona ze względu na skąpą ilość objawów. Rola biopsji tkankowej w ZS Biopsja wargowych gruczołów ślinowych jest mało inwazyjną procedurą, wykonywaną w miejscowym znieczuleniu, dostarczającą informacji na temat występowania zmian zapalnych wokół gruczołów. Analiza 1,700 wyników tego zabiegu wykazała silną korelację obecności nacieku limfocytarnego z wynikami pozostałych badań, jak i obecnością przeciwciał anty-ro, obecnością OSS (ocular staining score), całkowitym niestymulowanym przepływem śliny 0,1ml/min. [8]. Biopsja gruczołów ślinowych wargowych jest uznawana przez oba towarzystwa American College of Rheumatology i AECG za bardzo istotny element diagnozy ZS. Spośród wszystkich badań zabieg ten może być najbardziej użyteczny u pacjentów, którzy nie prezentują typowych dla ZS objawów i u których dane kliniczne nie były wystarczające do postawienia diagnozy [9]. Aby zapewnić wysoką dokładność wyniku biopsji, należy pobrać odpowiednią ilość materiału. Wystarczająca ilość tkanki to 4 6 płacików małych gruczołów ślinowych, co odpowiada fragmentowi min. 4 mm 2 (optymalnie 10 20 mm 2 ) [8, 10]. Obecność >50 limfocytów/4mm 2 w gruczole ślinowym uznaje się za ogniskowy limfocytarny naciek zapalny (FLS; focal lymphocytic sialadenitis), oceniany na 1 punkt w skali focus (FS, focus score) i potwierdzający diagnozę ZS [6]. Biopsja igłowa ślinianki przyusznej, choć nie jest obecnie szeroko stosowana, stanowi metodę obiecującą. Pozwala ona na monitorowanie progresji choroby i skuteczności jej leczenia. Zaletami biopsji ślinianki przyusznej są: łatwość wykonania oraz możliwości powtarzania badania w obrębie tej samej ślinianki i porównania jej wyniku z wynikami ultrasonografii ślinianek, sialografii, scyntygrafii czy tomografii [10]. Fałszywie negatywny wynik biopsji może dotyczyć osób stosujących doustne sterydy, gdyż wywołują one stan immunosupresji, a także starszych pacjentów, u których proces zapalny przebiega łagodniej. Biopsja może być uznana za fałszywie pozytywną u osób w bardzo wczesnej fazie choroby, gdy pozostałe objawy ZS nie są obecne, co uniemożliwia spełnienie kryteriów [8]. Ocena przeciwciał Wykrycie przeciwciał anty-ro może służyć wczesnemu rozpoznaniu ZS w utajonym stadium, co umożliwia szybkie rozpoczęcie leczenia [11]. Kluczowe w diagnozie ZS są jedynie przeciwciała 3

anty-ss-a/ro. Dodatni wynik przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), czynnika reumatoidalnego (RF), przeciwciał anty-ss-b/la przy braku przeciwciał anty-ss-a/ro, został pominięty w nowych kryteriach ze względu na ich niską specyficzność [12]. Wykrycie przeciwciał anty-ro 60 i anty-ro 52 (Ro 52 i Ro 60 są podjednostkami tworzącymi antygen SS-A) ma obecnie najwyższą wartość predykcyjną w rozpoznawaniu ZS, zwłaszcza u młodych osób [12]. Przeciwciała anty-ro 52 występują samodzielnie w różnych chorobach autoimmunologicznych, dlatego wartość predykcyjną ma tylko łączna obecność ww. przeciwciał [13]. Przeciwciała anty-ro/ss-a lub La/SS-B, występujące u 71% pacjentów z ZS, są kluczowe w rozpoznaniu choroby, ale jednak nie są specyficzne. Mogą być obecne również w: SLE, twardzinie układowej, mieszanej chorobie tkanki łącznej, pierwotnej marskości żółciowej wątroby, RZS [13]. Na podstawie nowych wytycznych, pacjenci z objawowym ZS i dodatnim wynikiem przeciwciał nie wymagają potwierdzenia diagnozy w biopsji. Ultrasonografia Ultrasonografia ślinianek (SGUS; salivary gland ultrasonography) jest metodą nieinwazyjną i powszechnie stosowaną. Obraz w SGUS, charakterystyczny dla zapalenia w przebiegu ZS, to: heterogeniczność miąższu ślinianek, wynikająca z obecności hipoechogenicznych obszarów o wyglądzie torbieli wypełnionych płynem, niewyraźne granice gruczołów, ich powiększenie, zwapnienia w miąższu oraz wzmożone unaczynienie w badaniu color doppler [14]. Ocena ultrasonograficzna ślinianek nie jest zawarta w nowych wytycznych, choć wiele badań dowodzi, że może być dobrą alternatywą dla biopsji ślinianek, a wyniki SGUS bardzo dobrze korelują z uzyskiwanymi na podstawie sialografii i sialoscyntygrafii. Metaanaliza dotycząca skuteczności diagnostycznej SGUS w ZS wykazała czułość i specyficzność metody na poziomie odpowiednio 69% i 92% [14]. W ZS zajęte są zarówno duże, jak i małe gruczoły ślinowe. Ocena USG dużych gruczołów dobrze koreluje z wynikiem uzyskiwanym na podstawie biopsji i oceny małych gruczołów ślinowych [14]. Wynik oceny ślinianek podżuchwowych i przyusznych w badaniu ultrasonograficznym silnie koreluje także z mianem przeciwciał anty-ro/ssa i jest odwrotnie proporcjonalny do wyniku testu przepływu śliny [14]. Zmiany miąższu ślinianek w ZS najpierw ujawniają się w śliniankach podżuchwowych i podjęzykowych, odpowiadających za stałe wydzielane śliny, a później, wraz z progresją choroby, obejmują również ślinianki przyuszne, które wydzielają ślinę pod wpływem bodźców. Ultrasonograficzna ocena ślinianek przyusznych odznacza się większą specyficznością, zaś podjęzykowych i podżuchwowych większą czułością. Zalecana jest ocena ultrasonograficzna wszystkich dużych ślinianek dla jak największej wiarygodności metody [14]. SGUS jest uważana za metodę bardzo obiecującą w diagnostyce ZS, lecz wymaga ujednolicenia i standaryzacji ocenianych parametrów, aby mogła być ujęta w wytycznych. 4 Nowe wytyczne zwracają również uwagę na immunologiczny komponent choroby układową aktywację limfocytów B i szereg towarzyszących temu procesowi biomarkerów. Ich ocena zawarta jest w kwestionariuszu ESSDAI i pozwala na wcześniejsze wykrycie schorzenia, które nie manifestuje się objawami suchości. ESSDAI jest pomocne w praktyce klinicznej również do oceny aktywności choroby podczas wizyt kontrolnych. Sjögren Syndrom Responder Index (SSRI) to kolejne narzędzie wykorzystywane do oceny odpowiedzi na leczenie [7]. Wciąż brak jednego narzędzia diagnostycznego, służącego jako złoty standard. Nowe kryteria dotyczą pierwotnego ZS. Zastosowanie ich także w przypadku wtórnego ZS wymaga potwierdzenia w badaniach. Leczenie ZS Całkowite przywrócenie zdrowia pacjentowi z ZS nie jest obecnie możliwe. Jest to bowiem choroba wieloukładowa i jej leczenie wymaga współpracy wielodyscyplinarnej. Terapia jest ukierunkowana na leczenie objawów, profilaktykę powikłań oraz leczenie immunosupresyjne u wybranych chorych. Istotnymi w praktyce otolaryngologa powikłaniami ZS są: próchnica, zapalenie kącików ust, owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie ślinianek, kandydoza jamy ustnej, dyzartria, dysfagia, dysgeuzja [15]. Zachowawcze leczenie ZS polega na: kontroli wypijanych płynów (zalecane 2 2,5 litra/ dobę), unikaniu wyrobów tytoniowych i kofeiny. Stan chorego mogą pogorszyć leki należące do grupy diuretyków, beta adrenolityków, leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe. Należy informować pacjentów o: konieczności unikania suchych i klimatyzowanych pomieszczeń, przebywania na wietrze, a także czynności przemęczających narząd wzroku używania komputera lub czytania przez długi czas. Zaleca się, aby pacjenci korzystali z nawilżaczy powietrza. Suplementacja kwasów omega 3 może być pomocna w zwalczaniu suchości oczu, jednak dowody na skuteczność takiego postępowania są niejednoznaczne [16]. Kluczowa jest dbałość o higienę jamy ustnej, w tym ograniczenie spożycia cukru i produktów kwaśnych, gdyż neutralne ph jamy ustnej może zredukować rozwój próchnicy. Zaleca się spożywanie dużej ilości wody, żucie gumy z ksylitolem, unikanie past do zębów z laurylosiarczanem sodu (SLS), płynów do płukania jamy ustnej z alkoholem oraz regularne wizyty u stomatologa co 3 6 miesięcy. Zaleca się stosowanie past do zębów z fluorem 2 razy dziennie. Pacjenci z ZS wymagają wyższych stężeń fluoru w pastach do zębów, by skompensować jego brak z racji niedostatecznego wydzielania śliny. Stężenie fluoru w przywołanych produktach wynosi przeciętnie 500 1500 ppm, choć dostępne są też takie o stężeniu 5000 ppm, np. Colgate Duraphat. Na rynku można dostać również pasty www.otorhinolaryngologypl.com

i żele do zębów z chlorheksydyną, np. Curasept. Sztuczna ślina może przynieść chwilową ulgę w suchości jamy ustnej. Taki preparat powinien mieć neutralne ph, zawierać fluor i inne elektrolity, naśladując skład naturalnej śliny. Preparaty sztucznej śliny są dostępne w postaci spray u, żelu i płynów do płukania (np.: żel Xerostom, aerozol Mucinox, żelowy spray Bioxtra) [17]. Preparaty z neutralnym ph i fluorem powinny być stosowane przez pacjentów z uzębieniem. Preparaty o kwaśnym ph, z lub bez fluoru, mogą być stosowane wyłącznie przez pacjentów, którzy nie mają już własnego uzębienia. Dodatkowym atutem żucia gumy z ksylitolem, oprócz pobudzania wydzielania śliny, jest przeciwpróchnicze działanie ksylitolu. Badania dowodzą, że jeżeli jest on stosowany przez 2,5 3 lata w postaci pasty do zębów o 10% stężeniu, jest o 13% skuteczniejszy w zapobieganiu próchnicy niż pasty z fluorem [17]. Dostępne na rynku pasty do zębów z ksylitolem to np. Neobio. Trzeba także zaznaczyć, że niektóre produkty spożywcze mogą zwiększać wydzielanie śliny, np. jogurty. Chlorheksydyna jest skutecznym antyseptykiem hamującym rozwój płytki nazębnej, użytecznym w leczeniu zapalenia dziąseł. Występuje ona w pastach do zębów (Curasept, Eldygium) i płynach do płukania jamy ustnej (Curasept). Wśród leków stosowanych w przypadku ZS zalecane są te z grupy agonistów receptorów muskarynowych. Pilokarpina w dawce 5 mg (podawana 1 raz dziennie, ze stopniowym zwiększaniem dawki do 5 mg 4x dziennie) znajduje zastosowanie w leczeniu suchości jamy ustnej i oczu. Jednak efekty uboczne są często obserwowane i zależą od przyjmowanej dawki. Należą do nich m.in.: potliwość, biegunka, bradykardia. Cewimelina wykazuje wyższe powinowactwie do tych receptorów zlokalizowanych w gruczołach łzowych i ślinowych, a efekty uboczne są łagodniejsze niż w przypadku pilokarpiny [17]. Do środków pobudzających wydzielanie śliny należy także [Anhydrous crystalline maltose] krystaliczna maltoza [17]. Kandydoza jamy ustnej jest bardzo częstym problemem u pacjentów ZS. Prawidłowa higiena jamy ustnej nie zapobiega całkowicie wystąpieniu infekcji. Kandydoza może objawiać się na dwa sposoby: jako białe płytki lub zaczerwienienie jamy ustnej i języka. W pierwszym przypadku zalecany jest roztwór nystatyny (1 ml 5x dziennie przez 7 dni) do pędzlowania jamy ustnej, a w drugim flukonazol doustnie (50 mg przez 10 dni). Jeśli infekcje często nawracają, można powtarzać tygodniową kurację nystatyną co 8 tygodni. W przypadku zapalenia kącików ust zaleca się stosowanie mykonazolu miejscowo przez 2 tygodnie [17]. Niektórzy pacjenci z ZS skarżą się na nawracające lub przewlekłe powiększenie ślinianek, szczególnie podczas zaostrzeń choroby lub na skutek zamknięcia przewodów wyprowadzających przez zwężenie, kamienie lub zagęszczoną wydzielinę. Jeśli zapalenie ma przebieg ostry i nie towarzyszą mu objawy infekcji bakteryjnej, zaleca się stosowanie prednizolonu lub metyloprednizolonu p.o. przez krótki czas. Terapia systemowa nawracającego zapalenia ślinianek za pomocą glikokortykoidów w niskiej dawce wykazuje małą skuteczność i wiąże się z szeregiem działań niepożądanych tej grupy leków. Masaż ślinianek może być pomocny w leczeniu, jednak nie jest metodą o wysokiej skuteczności. U pacjentów, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze, pomocna może być sialoendoskopia. Jest to procedura minimalnie inwazyjna, umożliwiająca wizualizację przewodów ślinowych oraz podanie leków doprzewodowo, czy wykonanie poszerzenia przewodu. Opisano jej skuteczność w zmniejszaniu częstości epizodów zapalenia ślinianek. Irygacja przewodów ślinowych z użyciem soli fizjologicznej i roztworu glikokortykoidów zmniejsza nasilenie objawów u pacjentów z zespołem suchości [18]. Leczenie zmian pozagruczołowych leży w obrębie kompetencji reumatologa. Chory wymaga również kontroli i leczenia u okulisty. Monitorowanie leczenia ZS Wskaźnik ESSDAI (The EULAR Sjögren s syndrome disease activity index) został stworzony w celu mierzenia aktywności procesu chorobowego w pierwotnym ZS. Obecnie stanowi złoty standard monitorowania aktywności choroby w badaniach klinicznych. Może być jednak z powodzeniem stosowany przez klinicystów, by pomóc w skutecznym wykrywaniu choroby oraz oceniać efektywność leczenia [19]. Część ESSDAI poświęcona dolegliwościom laryngologicznym dotyczy obrzęku ślinianek przyusznych, podżuchwowych i gruczołów łzowych. Gruczoły te powinny być ocenione w badaniu fizykalnym. Obrzęk ślinianek podżuchwowych <2 cm uznaje się za ograniczony, >2 cm za znaczący. Obrzęk gruczołów łzowych <1 cm uznaje się za ograniczony, >1 cm za znaczący. Skala CODS (Clinical Oral Dryness Score) służy do szybkiej, prostej i zobiektywizowanej oceny funkcji gruczołów ślinowych na podstawie objawów klinicznych zespołu suchości [20]. Jest ona 10-punktowa, a każdy punkt odpowiada za określoną cechę zespołu suchości: 1. Lusterko stomatologiczne przykleja się do błony śluzowej policzka, 2. Lusterko stomatologiczne przykleja się do języka, 3. Obecność spienionej śliny, 4. Brak śliny na dnie jamy ustnej, 5. Zanik brodawek językowych, 6. Zmieniona budowa dziąseł (wygładzenie ich powierzchni), 7. Szklisty wygląd błony śluzowej jamy ustnej (zwłaszcza podniebienia), 8. Pobruzdowana lub zrazikowata powierzchnia języka, 9. Aktywna lub wyleczona w ostatnich 6 miesiącach próchnica szyjek zębowych, 10. Pobruzdowania na podniebieniu twardym. 5

Liczbę punktów w ww. skali określa ciężkość zespołu suchości (tj. może wskazywać na jego łagodny, umiarkowany lub poważny przebieg). Stopień łagodny (1 3 pkt) Zaleca się postępowanie zachowawcze, takie jak: żucie bezcukrowej gumy do żucia 2x dziennie oraz przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów. Stopień umiarkowany (4 6 pkt) Zaleca się dodatkowo leki stymulujące wydzielanie śliny oraz pastę do zębów z fluorem. Stopień ciężki (7 10 pkt) Zaleca się preparaty sztucznej śliny, kontrole stomatologiczne oraz konsultację reumatologiczną. Piśmiennictwo: 1. Romão V.C.,Talarico R., Scirè C.A., Vieira A., Alexander T., Baldini C. et al.: Sjögren s syndrome: state of the art on clinical practice guidelines. RMD Open., 2018; 4(1): e000789. 2. Fragkioudaki S., Mavragani C.P., Moutsopoulos H.M.: Predicting the risk for lymphoma development in Sjogren syndrome. An easy tool for clinical use. Medicine (Baltimore), 2016; 95(25): e3766. 3. Pierce J.L., Tanner K., Merrill R.M., Miller K.L., Kendall K.A., Roy N.: Swallowing Disorders in Sjögren s Syndrome: Prevalence, Risk Factors, and Effects on Quality of Life. Dysphagia., 2016; 31(1): 49 59. 4. Stefanski A.L., Tomiak Ch., Pleyer U., Dietrich T., Burmester G.R., Dörner T.: The Diagnosis and Treatment of Sjögren s Syndrome Dtsch Arztebl Int., 2017; 114(20): 354 361. 5. Brito-Zerón P., Theander E., Baldini C., Seror R., Retamozo S., Quartuccio L. et al.: Early diagnosis of primary Sjögren s syndrome: EULAR-SS task force clinical recommendations Expert Rev Clin Immunol., 2016; 12(2): 137 156. 6. Wicheta S., Van der Groen T., Faquin W.C., August M.: Minor salivary gland biopsy an important contributor to the diagnosis of Sjogren s syndrome. J Oral Maxillofac Surg., 2017; 75(12): 2573 2578. 7. Shiboski C.H., Shiboski S.C., Seror R., Criswell L.A., Labetoulle M., Lietman T.M., Rasmussen A., Scofield H., Vitali C., Bowman S.J.: Mariette X 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren s Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. International Sjögren s Syndrome Criteria Working Group. Arthritis Rheumatol., 2017; 69(1): 35 45. 8. Daniels T.E., Cox D., Shiboski C.H., Schiødt M., Wu A., Lanfranchi H. et al.: Associations Between Salivary Gland Histopathologic Diagnoses and Phenotypic Features of Sjögren s Syndrome Among 1,726 Registry Participants Arthritis Rheum, 2011; 63(7): 2021 2030. 9. Kim J., Sun D., Ozl R., Grader-Beck T., Birnbaum J., Akpek E.K.: A Validated Method of Labial Minor Salivary Gland Biopsy for the Diagnosis of Sjögren s Syndrome Laryngoscope., 2016; 126(9): 2041 2046. 10. Spijkervet F.K., Haacke E., Kroese F.G., Bootsma H., Vissink A.: Parotid Gland Biopsy, the Alternative Way to Diagnose Sjögren Syndrome. Rheum Dis Clin North Am., 2016; 42(3): 485 499. 11. Fayyaz A., Kurien B.T., Scofield R.H.: Autoantibodies in Sjögren s Syndrome. Rheum Dis Clin North Am., 2016; 42(3): 419 434. 12. Franceschini F., Cavazzana I., Andreoli L., Tincani A.: The 2016 classification criteria for primary Sjögren s syndrome: what s new? BMC Med., 2017; 15: 69. 13. Schulte-Pelkum J., Fritzler M., Mahler M.: Latest update on the Ro/SS-A autoantibody system. Autoimmun Rev., 2009; 8: 632 637. 14. Kim J.W., Lee H., Park S.H., Kim S.K., Choe J.Y., Kim J.K.: Salivary gland ultrasonography findings are associated with clinical, histological, and serologic features of Sjögren s syndrome Scand J Rheumatol., 2018; 47(4): 303 310. 15. Vivino F.B., Carsons S.E., Foulks G., Daniels T.E., Parke A., Brennan M.T. et al.: New Treatment Guidelines for Sjögren s Rheum Dis Clin North Am., 2016; 42(3): 531 551. 16. Valim V., Trevisani V.F., Pasoto S.G., Serrano E.V., Ribeiro S.L., Fidelix T.S.: Recommendations for the treatment of Sjögren s syndrome. Rev Bras Reumatol., 2015; 55(5): 446 457. 17. Price E.J., Rauz S., Tappuni A.R., Sutcliffe N., Hackett K.L., Barone F.: The British Society for Rheumatology guideline for the management of adults with primary Sjögren s Syndrome. Rheumatology (Oxford), 2017; 56: e24 e48. 18. Capaccio P., Canzi P., Torretta S., Rossi V., Benazzo M., Bossi A., Vitali C., Cavagna L., Pignataro L.: Combined interventional sialendoscopy and intraductal steroid therapy for recurrent sialadenitis in Sjögren s syndrome: Results of a pilot monocentric trial. Clin Otolaryngol., 2018; 43(1): 96 102. 19. Seror R., Bowman S.J., Brito-Zeron P., Theander E., Bootsma H.: EULAR Sjögren s syndrome disease activity index (ESSDAI): a user guide. RMD Open., 2015; 1(1): e000022. 20. Das P., Challacombe S.J.: Dry Mouth and Clinical Oral Dryness Scoring Systems. Prim Dent J., 2016; 5(1): 77 79. Word count: 4000 Tables: Figures: References: 20 Access the article online: DOI: 10.5604/01.3001.0013.1985 Table of content: https://otorhinolaryngologypl.com/issue/12040 Corresponding author: Anna Rzepakowska; Department of Otolaryngology, Medical University of Warsaw; Banacha Street 1a, 02-097 Warszawa; Phone: +4822 5992716; Fax: +4822 5992523; E-mail: arzepakowska@wum.edu.pl Copyright 2019 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Kruk K., Rzepakowska A., Osuch-Wójcikiewicz E., Niemczyk K., Sjögren s syndrom the review of the latest diagnostic guidelines essential for otolaryngologists; 6 www.otorhinolaryngologypl.com