... pieczątka pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Grodzisku Wlkp. ul. Poznańska 15 62-065 Grodzisk Wlkp.... pozycja w rejestrze zgłoszeń WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy na zasadach określonych w art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r., poz. 645, z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz. 639). CZĘŚĆ I WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA A. DANE PRACODAWCY Nazwa i adres pracodawcy:.... Telefon,Fax*: e-mail* Strona www*: REGON.....NIP. Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD... Nazwa banku i numer rachunku bankowego... Dane osoby upoważnionej do kontaktu: Imię i nazwisko Telefon. Fax*...e-mail*..... Osoba / osoby uprawniona do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem)
Według grup wiekow ych Według rodzajów wsparcia Powiatowy Urząd Pracy w Grodzisku Wielkopolskim a) imię i nazwisko... stanowisko służbowe... b) imię i nazwisko... stanowisko służbowe... Liczba zatrudnionych osób (w przeliczeniu na pełen etat). Roczny obrót pracodawcy lub całkowity bilans roczny przekracza / nie przekracza** 2 mln euro. * wypełnić w przypadku posiadania ** niepotrzebne skreślić B. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO ( określenie potrzeb pracodawcy) Tytuł kształcenia: (np. Tematyka kursu lub Studia podyplomowe, kierunek itp ) Nazwa jednostki szkoleniowej / uczelni.... Okres realizacji: (termin szkolenia, częstotliwość, ilość semestrów, ilość godzin itp.) Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego Wyszczególnienie Objęci wsparciem ogółem Kursy Studia podyplomowe Liczba pracodawców Liczba pracowników razem kobiety Egzaminy Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW 15-24 lata 25-34 lata
Według poziomu wykształcenia Powiatowy Urząd Pracy w Grodzisku Wielkopolskim 35-44 lata 45 lat i więcej Gimnazjalne i niższe Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i średnie zawodowe Wyższe C. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ W RAMACH KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Z PODZIAŁEM NA PRIORYTETY WYDATKOWANIA REZERWY Priorytet a) Kwota Liczba Koszt jednostkowy wnioskowana pracowników (zł; środki / osoby) z KFS Wsparcie kształcenia ustawicznego w branżach/zawodach, gdzie pracodawcy oferują miejsca pracy i jednocześnie zgłaszają trudności z zatrudnianiem pracowników Uzasadnienie Priorytet b) Kwota Liczba Koszt jednostkowy wnioskowana pracowników (zł; środki / osoby) z KFS wsparcie kształcenia ustawicznego w branży transportowej w zawodach: kierowcy samochodów ciężarowych i ciągników siodłowych, maszyniści kolejowi oraz w branży usług opiekuńczych
Uzasadnienie Priorytet c) Kwota Liczba Koszt jednostkowy wnioskowana pracowników (zł; środki / osoby) z KFS wsparcie kształcenia ustawicznego w branżach / przedsiębiorstwach restrukturyzowanych, np. w branży górnictwa węglowego, w celu utrzymania zatrudnienia Uzasadnienie Priorytet d) Kwota Liczba Koszt jednostkowy wnioskowana pracowników (zł; środki / osoby) z KFS wsparcie kształcenia ustawicznego osób niepełnosprawnych w celu utrzymania zatrudnienia Uzasadnienie
D.CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Całkowita wydatków, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym (wymienione w art. 69a ust. 2 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia...) w tym: a) kwota wnioskowana z KFS... b) kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę... Informacje dotyczące wydatków na kształcenie ustawiczne 1. Szkolenia i kursy Lp. 1. Nazwa i termin kursu Liczba kierowanych pracowników Koszt kursu dla 1 osoby Całkowita wydatków w zł Wnioskowana środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 2. 3. 4. 2. Studia podyplomowe Lp. 1. Kierunek studiów podyplomowych i termin ich realizacji Liczba kierowanych pracowników Koszt studiów podyplomowych dla 1 osoby Całkowita wydatków w zł Wnioskowana środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 2. 3. 4.
3. Egzaminy Lp. 1. Rodzaj egzaminu i termin jego przeprowadzenia Liczba kierowanych pracowników Koszt egzaminu dla 1 osoby Całkowita wydatków w zł Wnioskowana środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 2. 3. 4. 4. Badania lekarskie i/lub psychologiczne Lp. 1. Rodzaj badań lekarskich/ psychologicznych i termin ich przeprowadzenia Liczba kierowanych pracowników Koszt badań dla 1 osoby Całkowita wydatków w zł Wnioskowana środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 2. 3. 4. 5. Ubezpieczenia Lp. 1. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem i data ubezpieczenia Koszt ubezpieczenia od NNW dla 1 osoby Całkowita wydatków w zł Wnioskowana środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 2. 3. 4.
Uwaga: wsparcia: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów; - 100% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln. EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3). wkład własny: nie należy przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. E. UZASADNIENIE WNIOSKU (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań) Uwaga: Wnioski pracodawców rozpatrywane będą zgodnie z kolejnością ich wpływu. O sposobie rozpatrzenia wniosku pracodawca zostanie poinformowany w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku i niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów.
Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. W przypadku nieprawidłowo wypełnionego lub niekompletnego wniosku pracodawca zostanie wezwany do jego uzupełnienia w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania. Niedotrzymanie tego terminu wiąże się z negatywnym rozpatrzeniem wniosku. Rozpatrzenie wniosku nie następuje w formie decyzji administracyjnej, w związku z tym pracodawcy w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku, nie przysługuje odwołanie. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY: 1. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Grodzisku Wielkopolskim dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego. 2. Prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. 3. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (data i podpis wnioskodawcy) Data...... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składnia oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
Uwaga: Priorytety wydatkowania środków KFS w roku 2016: 1) wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego, tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mającego na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych, 2) wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej, 3) wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Załączniki do wniosku: 1) Oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2) Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o kształcenie ustawiczne o otrzymanej pomocy de minimis 3) Oświadczenie wnioskodawcy 4) Oświadczenie o powiązanych jednostkach gospodarczych na potrzeby ustalenia dostępnego pułapu pomocy de minimis 5) Informacja z instytucji szkoleniowej 6) Informacja z instytucji egzaminującej/nadającej licencję 7) Informacja od organizatora studiów podyplomowych
CZĘŚĆ II WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY ROZPATRZENIE WNIOSKU 1 Sprawdzono pod względem formalnym i merytorycznym (data i podpis) 2 Wezwany do uzupełnienia (data i podpis) 3 Wpływ uzupełnienia 4 Rozpatrzony pozytywnie (data i podpis) 5 Rozpatrzony negatywnie (data i podpis oraz uzasadnienie odrzucenia wniosku) 6 Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy Przyznano środki na kształcenie ustawiczne z KFS dla:.. (nazwa firmy) w wysokości:.zł (słownie)... Miejscowość, data. pieczęć i podpis Dyrektora
Załącznik nr 2 (pieczęć wnioskodawcy). (miejscowość i data) Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o o otrzymanej pomocy de minimis Świadomy/a odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: 1) w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych otrzymałem/am pomoc de minimis* nie otrzymałem/am pomocy de minimis * 2) W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis (należy wypełnić poniższe zestawienie) L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Wartość pomocy w euro Łącznie *niepotrzebne skreślić... (pieczęć i podpis wnioskodawcy)
. Nazwa/imię i nazwisko pracodawcy Załącznik nr 3 Miejscowość, data OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (załącznik do wniosku o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego) Oświadczam co następuje: o Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014, poz. 639). o Koszt dofinansowania z KFS planowanych form wsparcia nie przekroczy na jednego pracownika 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku. o Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z urzędem pracy, otrzymam pomoc publiczną de minimis. o Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z wcześniejszych decyzji uznających pomoc za niezgodna z prawem i ze wspólnym rynkiem. o Zapoznałem/am się z treścią art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016, poz. 645, z późn. zm.), art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2014r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 598 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639) o Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Grodzisku Wielkopolskim, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacja umowy, o której mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm). o Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych oraz innych danin publicznych. o Oświadczam, ze utrzymam/y zatrudnienie pracownika/ów, którego/ych kieruję na kształcenie ustawiczne co najmniej do dnia zakończenia ostatniej formy wsparcia. o Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r. str. 1) lub w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych
przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. o Prowadzę/nie prowadzę * działalności gospodarczej. o Dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą... *niepotrzebne skreślić czytelny podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej
Załącznik nr 4 pieczątka pracodawcy Miejscowość i data OŚWIADCZENIE o powiązanych jednostkach gospodarczych na potrzeby ustalenia dostępnego pułapu pomocy de minimis Zgodnie z art. 3 rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z dnia 24.12.2013r. )pułap pomocy de minimis przysługuje jednemu przedsiębiorstwu. Definicja jednego przedsiębiorstwa została zawarta w art. 2 ust. 2 ww. rozporządzenia i obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących warunków: a) Jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) Jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej, c) Jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z ta jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) Jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. e) Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w pkt a-d, za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. W związku z powyższym oświadczam, ze w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych (właściwe zaznaczyć): Nie pozostawałem(am) w żadnym ze stosunków prawnych lub faktycznych, które zostały opisane powyżej, z innymi jednostkami gospodarczymi, Pozostawałem (am) w jednym ze stosunków prawnych lub faktycznych, które zostały opisane powyżej z następującymi jednostkami gospodarczymi: Lp. Nazwa podmiotu Numer NIP Rodzaj powiązania * 1 2 3 *należy wpisać symbol dotyczący rodzaju powiązania (tj. litery a, b, c lub d).. Pieczątka i podpis pracodawcy
OŚWIADCZENIE 1. Jestem/śmy / nie jestem/śmy beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 ze zm.), Beneficjentem pomocy - jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania. Beneficjentem pomocy publicznej może być podmiot prowadzący działalność gospodarczą, nienastawiony na zysk, wykonujący działalność społecznie użyteczną lub o misyjnym charakterze, przeznaczający ewentualny zysk na rozwój podstawowej działalności nie nastawionej na zysk, spółki prawa handlowego o celu niegospodarczym, fundacje, stowarzyszenia, muzea, biblioteki, zakłady budżetowe, zakłady opieki zdrowotnej (publiczne i niepubliczne) itp. Jeżeli podmiot rzeczywiście prowadzi działalność gospodarczą, a pomoc ze środków publicznych zostanie udzielona na ten zakres działalności podmiotu wówczas stanowi ona pomoc de minimis.
Załącznik nr 5... (pieczęć instytucji) Informacja z instytucji szkoleniowej o szkoleniu w ramach KFS Miejscowość, data (wypełnia instytucja szkoleniowa) 1. Nazwa instytucji szkoleniowej... 2. Adres instytucji szkoleniowej. 3. Nr identyfikacji podatkowej NIP 4. Nr identyfikacyjny REGON... 5. Rodzaj prowadzonej działalności wg PKD 2007 6. Nr telefonu/fax... 7. Adres e-mail 8. Nazwa szkolenia. 9. Liczba godzin zegarowych ogółem: w tym: Teoria: Praktyka:. 10. Termin szkolenia od do 11. Całkowity koszt szkolenia / słownie:. 12.Koszt szkolenia 1 godziny:./słownie... Płatne jednorazowo KWOTA TERMIN PŁATNOŚCI (dzień/miesiąc/rok) Płatne w ratach: RATA KWOTA TERMIN PŁATNOŚCI (dzień/miesiąc/rok) I II Podpis osoby uprawnionej ze strony jednostki szkoleniowej
Załącznik nr 6... (pieczęć instytucji) Miejscowość, data Informacja instytucji egzaminującej / wydającej licencję (wypełnia instytucja egzaminująca / nadająca licencję) 1.Nazwa instytucji,... 2. Adres instytucji 6. Nr telefonu/fax 7. Adres e-mail 8. Osoba reprezentująca instytucję. 9. Planowany termin egzaminu / uzyskania licencji:.. 11. Całkowity koszt egzaminu / uzyskania licencji /słownie:. 12.Termin płatności Podpis osoby uprawnionej ze strony instytucji egzaminującej / wydającej licencję
Załącznik nr 7... (pieczęć instytucji) Informacja o studiach podyplomowych w ramach KFS (wypełnia organizator studiów podyplomowych) Miejscowość, data 1. Nazwa organizatora studiów podyplomowych 2. Adres organizatora studiów podyplomowych 3. Nr identyfikacji podatkowej NIP... 4. Nr identyfikacyjny REGON.. 5. Rodzaj prowadzonej działalności wg PKD 2007.. 6. Kierunek studiów podyplomowych 7. Termin rozpoczęcia studiów.. 8. Przewidywany termin zakończenia studiów.. 9. Liczba semestrów studiów podyplomowych. 10. Całkowity koszt studiów / słownie:.. 11.Zaplata: Płatne jednorazowo KWOTA TERMIN PŁATNOŚCI (dzień/miesiąc/rok) Płatne w ratach: RATA KWOTA TERMIN PŁATNOŚCI (dzień/miesiąc/rok) I II III IV. Podpis osoby uprawnionej ze strony organizatora studiów podyplomowych