FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2013, 2, 69 77 Praca poglądowa Review LESZEK RUDZKI, AGATA SZULC Wpływ jelitowej flory bakteryjnej na ośrodkowy układ nerwowy i jej potencjalne znaczenie w leczeniu zaburzeń psychicznych Influence of intestinal microbiota on the central nervous system and its potential in the treatment of psychiatric disorders Klinika Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Częste współwystępowanie zaburzeń w obrębie jelit (takich jak zespół jelita drażliwego) czy chorób zapalnych jelit (m.in. wrzodziejącego zapalenia jelita grubego czy choroby Leśniowskiego-Crohna) oraz zaburzeń psychicznych (głównie depresyjnych i lękowych) wskazuje na istnienie istotnych zależności i interakcji w obrębie tzw. osi jelitowo-mózgowej, lub inaczej: osi mózg-jelita-mikrobiota dwukierunkowego szlaku komunikacyjnego łączącego jelita i jelitową florę bakteryjną z OUN (ośrodkowym układem nerwowym), obejmującego mechanizmy neuronalne, endokrynne i immunologiczne. Jelitowa mikrobiota stanowi jeden z kluczowych elementów osi jelitowo-mózgowej. Liczne badania wskazują na wpływ mikrobioty na OUN, nastrój i zachowanie oraz na jej potencjał oddziaływania przeciwlękowego i przeciwdepresyjnego. Mikrobiota oddziałuje na OUN m.in. poprzez modulację stężenia cytokin pro- i przeciwzapalnych, wpływ na zawartość tryptofanu prekursora serotoniny i jego metabolitów w szlaku kinureninowym, produkcję licznych neuromediatorów i wpływ na ekspresję ich receptorów w mózgu, ponadto poprzez interakcję z jelitowym i autonomicznym układem nerwowym, zwłaszcza nerwem błędnym oraz poprzez regulację odpowiedzi osi HPA (podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej) pod wpływem stresu. Mikrobiota odgrywa także kluczową rolę w profilaktyce zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej pod wpływem stresu psychologicznego i cytokin prozapalnych. Istnieje ogromna liczba dowodów na kluczową rolę układu immunologicznego i cytokin prozapalnych w zapalnej patogenezie depresji, a także coraz więcej dowodów na rolę zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej (leaky gut syndrome) w patogenezie depresji. Celem autorów niniejszej pracy jest przedstawienie szeregu zależności pomiędzy jelitową florą bakteryjną a funkcjonowaniem OUN oraz potencjału suplementacji probiotykami w terapii zaburzeń psychicznych, głównie depresyjnych i lękowych, oraz w profilaktyce efektów stresu psychologicznego poprzez zmniejszanie przepuszczalności bariery jelitowej. Comorbidity of intestinal diseases such as irritable bowel syndrome (IBS) or inflammatory bowel diseases, e.g. colitis ulcerosa or Crohn s disease, along with psychiatric diseases, primarily depression and anxiety disorders, indicate the existence of important relations and interactions within the gutbrain axis or, more precisely, the brain-gut-intestinal microbiota axis, a bidirectional communication tract connecting intestines and intestinal microbiota with the central nervous system (CNS), which includes neuronal, endocrinological and immunological mechanisms. Intestinal microbiota are one of the key elements of the gut-brain axis. A growing amount of evidence confirms the influence of intestinal microbiota on brain function, mood and behaviour and also their antidepressant and anxiolytic potential. Microbiota have an influence on the CNS through the modulation of levels of cytokines, and the tryptophan metabolism and its kynurenic pathway metabolites, through the
production of neurotransmitters and their influence on the expression of their brain receptors, and through their interactions with the enteric and autonomic nervous system, mostly with the vagus nerve. Microbiota have an influence on the stress response of hypothalamus-pituitary-adrenal axis (HPA) and are a key factor in the prevention of increased intestinal permeability in response to psychological stress and pro-inflammatory cytokines. A powerful body of evidence indicates a key role of the inflammatory response in the pathogenesis of depression. There is also an increasingly strong indication of the significance of increased intestinal permeability (leaky gut syndrome) in the pathogenesis of depression. The aim of this review is to present a number of interactions between intestinal microbiota and the CNS and to demonstrate their potential involvement in the treatment of psychiatric diseases, mostly depression and anxiety disorders, and also to discuss the role of microbiota in the prophylaxis of psychological stress, through the retightening of the intestinal barrier and reduction of intestinal permeability. Słowa kluczowe: depresja, mikrobiota, probiotyki, oś jelitowo-mózgowa, zespół jelita przesiąkliwego Key words: depression, microbiota, probiotics, gut-brain axis, leaky gut syndrome
FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2013, 2, 79 88 Praca poglądowa Review ŁUKASZ ŚWIĘCICKI, MARLENA SOKÓŁ-SZAWŁOWSKA Leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz Treatment of rapid-cycling bipolar disorder Oddział Chorób Afektywnych II Kliniki Psychiatrii, Instytut Psychiatrii i Neurologii Artykuł zawiera przegląd danych z literatury na temat leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz (ChAD z szybką zmianą faz). We wprowadzeniu podano definicję opisywanego problemu klinicznego. O chorobie afektywnej dwubiegunowej z szybką zmiana faz mówi się wówczas, gdy w ciągu roku występują co najmniej cztery epizody choroby (depresji, manii, hipomanii lub zaburzeń mieszanych), które spełniają kryterium wystarczająco długiego czasu trwania i które oddzielają co najmniej dwumiesięczne okresy pełnej remisji. W praktyce klinicznej trudno znaleźć pacjentów o tak zdefiniowanym przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, ale jest to definicja najbardziej rozpowszechniona. Następnie autorzy praktykujący psychiatrzy przedstawili krytyczny przegląd danych z literatury z perspektywy użyteczności w codziennej pracy klinicznej. Opisano wyniki badań nad stosowaniem farmakologicznych i niefarmakologicznych metod leczenia szybkozmiennego przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Do pierwszej grupy metod zaliczono leki przeciwdepresyjne i omówiono liczne kontrowersje związane z ich stosowaniem w szybkozmiennym przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Następnie przedstawiono wyniki badań przeprowadzonych z zastosowaniem leków przeciwpsychotycznych nowej generacji i leków normotymicznych. Przedstawiono również wyniki badań, w których podawano leki standardowo stosowane w chorobach somatycznych, takie jak blokery kanału wapniowego i hormony tarczycy. Alternatywą dla terapii farmakologicznej szybkiej zmiany faz w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest podtrzymująca terapia elektrowstrząsowa, a także, być może, przezczaszkowa stymulacja elektromagnetyczna. W dalszym ciągu wiedza na temat skutecznych metod leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz jest niewystarczająca, opiera się na wynikach nielicznych badań, często rozpoczynanych w okresach remisji. Zachodzi więc potrzeba przeprowadzenia kolejnych, długofalowych badań z udziałem bardziej jednorodnych grup pacjentów. Wyniki takich badań byłyby pomocne przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych. The article focuses on a review of data, derived from the professional literature, concerning the treatment of rapid- -cycling bipolar disorder. The definition of the discussed problem has been presented in the introduction. The authors, who are practicing psychiatrists, also present a critical review of data, based on specialist literature, from the perspective of its usefulness in everyday clinical practice. The results of a study regarding the pharmacological and non-pharmacological treatment methods of rapid-cycling bipolar disorder have been also included. The pharmacological method involves the use of antidepressants in the treatment of rapid-cycling bipolar disorder, although there are a number of controversies related to their use; these are also discussed. Next, the authors present the results of a study regarding the use of the new generation antipsychotic drugs and mood stabilizers, following which they have present the study results, involving standard medication such as calcium channel blockers and thyroid hormones applied in the treatment of somatic disorders. At present, an alternative to the pharmacotherapy of rapid-cycling bipolar
disorder is electroconvulsive therapy, and also perhaps transcranial magnetic stimulation. However, our knowledge of effective treatment methods of rapid-cycling bipolar disorder, based on the results of the very few studies available which are often undertaken in the remission periods is still insufficient. Therefore, there is an urgent need to carry out long-term research on more diagnostically homogenous groups, the results of which would be unquestionably useful in the course of making therapeutic decisions. Słowa kluczowe: choroba afektywna dwubiegunowa, szybka zmiana faz, leczenie farmakologiczne, niefarmakologiczne metody leczenia Key words: bipolar disorder, rapid cycling, pharmacological treatment, non-pharmacological methods of treatment
FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2013, 2, 89 96 Praca poglądowa Review WIESŁAW JERZY CUBAŁA Farmakoterapia zaburzeń lękowych współwystępujących z chorobą afektywną dwubiegunową The pharmacological treatment of anxiety disorders co-occurring with bipolar disorder Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Katedry Chorób Psychicznych, Gdański Uniwersytet Medyczny Chorobę afektywną dwubiegunową (ChAD) charakteryzuje duże zróżnicowanie obrazu klinicznego oraz częste współwystępowanie także innych zaburzeń psychicznych, spośród których na czołowe miejsce wysuwają się zaburzenia lękowe. Współchorobowość ta dotyka około trzech czwartych chorych i stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy. Leczenie zaburzeń lękowych współwystępujących z ChAD obejmuje metody niefarmakologiczne, ze szczególną rolą psychoedukacji i psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Wymaga jednak przede wszystkim właściwego doboru farmakoterapii, co wynika ze swoistej odrębności tej grupy chorych w zakresie reakcji na leczenie normotymiczne, a także wiąże się bezpieczeństwem stosowania leków klasycznie używanych w farmakoterapii zaburzeń lękowych. Dobierając farmakoterapię w zaburzeniach lękowych współwystępujących z ChAD, należy przede wszystkim ocenić prawidłowość leczenia oraz możliwość modyfikacji w obrębie leków wykazujących działanie normotymiczne. Lekami normotymicznymi z wyboru w monoterapii mogą być: walproinian, kwetiapina, olanzapina oraz lamotrigina. Wyniki badań wskazują, że w tej grupie chorych istnieje większe ryzyko wystąpienia oporności na normotymiczne działanie litu, wskazują także na nieskuteczność litu w leczeniu objawów lękowych. Zastosowanie leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny wiąże się z kolei z ryzykiem wywołania niekorzystnego przebieg ChAD i nie ma odpowiedniej skuteczności terapeutycznej. Stabilizacja nastroju jest bezwzględnie pierwszorzędowym celem leczenia w wypadku zaburzeń lękowych współwystępujących z ChAD i planując farmakoterapię, należy mieć to na uwadze. W miarę możliwości należy dążyć do prowadzenia leczenia farmakologicznego w oparciu o leki o udowodnionym działaniu normotymicznym. Bipolar disorder (BD) is characterised by the high complexity of its symptomatology and frequent cooccurrence of psychiatric disorders. Anxiety disorders are among the most commonly co-occurring psychiatric conditions, and have a negative impact on the course of the disease and its prognosis. The treatment of anxiety disorders comorbid to BD employs a wide array of non-pharmacological interventions, including psychoeducation and cognitive-behavioural psychotherapy. The choice of an adequate pharmacological approach is crucial in the planning and management of the treatment, as specific concerns regarding its efficacy and safety arise in this subpopulation of patients. The first line of pharmacological intervention should be focused on the assessment of the adequacy of mood stabilizing treatment. Pseudoresistance to pharmacological agents and their dosing needs to be excluded at the outset. In patients with BD and any other comorbid anxiety disorder, there is evidence of the effective use of valproate, quetiapine, olanzapine, and lamotrigine. There is also
mounting evidence for specific lithium resistance in BD patients, with regard to its mood stabilizing properties and the lack of therapeutic impact as such on the accompanying anxiety disorders. The use of antidepressants, particularly selective serotonin reuptake inhibitors, may pose the risk of an induction into a more severe course of bipolar disorder, and has shown poor therapeutic efficacy. Therefore in patients with comorbid bipolar and anxiety disorders, the initial goals of treatment should aim, above all, at mood stabilization and the selection of thymoleptic agents, which are efficient in the treatment of the co-occurring anxiety disorder. Słowa kluczowe: choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenia lękowe, farmakoterapia, współwystępowanie Key words: bipolar disorder, anxiety disorders, pharmacotherapy, co-occurrence
FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2013, 2, 97 103 Praca poglądowa Review MAREK JAREMA Preparat ziołowy Sedatif PC możliwości leczenia zaburzeń lękowych i zaburzeń snu* The herbal preparation Sedatif PC and its possible use in the treatment of anxiety and sleep disorders* Instytut Psychiatrii i Neurologii, III Klinika Psychiatryczna Leczenie zaburzeń lękowych oraz bezsenności wymaga odpowiedniego postępowania farmakologicznego oraz pozafarmakologicznego. Ze względu na ryzyko uzależnienia leki anksjolityczne są ostrożnie zalecane w tych stanach, natomiast w zaawansowanych zaburzeniach lękowych zaleca się leki przeciwdepresyjne. Alternatywą dla takich leków mogą być preparaty naturalne (ziołowe). Przykładem takiego preparatu jest Sedatif PC. Szereg substancji czynnych wchodzi w skład tego leku. Zalecany jest w stanach nadmiernej pobudliwości nerwowej, nerwowości związanej z działaniem czynników stresogennych i w objawach ze strony układu wegetatywnego czy zaburzeniach snu. The treatment of both anxiety and sleep disorders requires the use of thorough pharmacological and non-pharmacological therapies. Anxiolytic drugs are recommended with caution because of the risk of substance dependence, and in more advanced disorders antidepressants are usually the drugs of choice. Alternative therapy may consist of herbal medicines (natural drugs). One of such preparation is Sedatif PC, which is a composite drug with several active herbal substances. This medication is particularly recommended in the case of nervousness, adverse response to stress, and in the treatment of vegetative symptoms which accompany anxiety and sleep disorders. Słowa kluczowe: zaburzenia lękowe, zaburzenia snu, leki ziołowe Key words: anxiety, sleep disorders, herbal treatment * Artykuł sponsorowany.
FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2013, 2, 105 110 Praca kazuistyczna Case report WŁADYSŁAW STERNA Złośliwy zespół neuroleptyczny trudności terapeutyczne. Opis przypadku Therapeutic difficulties in neuroleptic malignant syndrome: a case report Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim W niniejszej pracy prezentuje się przypadek 46-letniego mężczyzny, od wielu lat leczonego z powodu schizofrenii, u którego doszło do pogorszenia stanu psychicznego po miesięcznym odstawieniu klozapiny. W trakcie leczenia klozapiną pojawiły się objawy złośliwego zespołu neuroleptycznego. Z powodu stanu zagrożenia życia pacjent był hospitalizowany w Oddziale Intensywnej Terapii, dodatkowym powikłaniem było zapalenie płuc. Już na Oddziale Intensywnej Terapii rozpoczęto procedurę leczenia zabiegami elektrowstrząsowymi. Mimo zwiększania dawek prądu efekt kliniczny był niewystarczający. Dopiero zastosowanie maksymalnych dawek prądu, zmiana środka znieczulającego z tiopentalu na propofol, a następnie etomidat oraz potencjalizacja małymi dawkami klozapiny przyniosła pożądany efekt kliniczny. Od wypisania ze szpitala upłynęło 8 miesięcy i pacjent z powodzeniem kontynuuje leczenie ambulatoryjne, przyjmując klozapinę w dawce 150 mg/d. Na podkreślenie zasługuje bardzo dobra współpraca lekarzy różnych specjalności w trakcie leczenia pacjenta, co w wypadku leczenia zaburzeń psychicznych nie zawsze bywa normą. The paper presents the case of a 46-year-old male patient, in long-term treatment for schizophrenia, whose mental state deteriorated after a month-long discontinuation of clozapine due to the symptoms of neuroleptic malignant syndrome, which appeared in the course of clozapine treatment. As the patient s life was in danger, he was hospitalized in the Intensive Treatment Ward, and treated for pneumonia as an additional complication. At this stage electroconvulsive therapy (ECT) was initiated but, in spite of the ECT stimulus being increased, the clinical effect was insufficient. It was only the application of the maximum ECT, combined with the changing of the anaesthetic (thiopental for propofol and later etomidate) and the augmentation with small doses of clozapine that brought the desired clinical effect. It has been 8 months now since the patient has been discharged from the hospital. He has continued successful out-patient treatment, taking 150 mg of clozapine a day. What must be emphasized here is the very good cooperation between physicians of various specialisms in this case, which is not always the case in the treatment of psychiatric patients. Słowa kluczowe: złośliwy zespół neuroleptyczny, terapia elektrowstrząsowa, schizofrenia Key words: neuroleptic malignant syndrome, electroconvulsive therapy, schizophrenia
FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2013, 2, 111 118 Sprawozdanie Report PATRYK PIOTROWSKI 1, JAKUB MICHAŁ KAŹMIERSKI 2, RADOSŁAW STEPAŃCZAK 3 Sprawozdanie z I Szkoły Neuropsychofarmakologii Wieku Podeszłego ECNP, 28 kwietnia 3 maja 2013, Wenecja, Włochy A report from the 1st ECNP School of Old Age Neuropsychopharmacology, 28 April 3 May, Venice, Italy 1 Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu 2 Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Polscy uczestnicy I Szkoły Neuropsychofarmakologii Wieku Podeszłego zorganizowanej przez Europejskie Towarzystwo Neuropsychofarmakologii (ECNP) w Wenecji w dniach 28 kwietnia 3 maja 2013 roku przedstawili podsumowanie najważniejszych zagadnień poruszanych podczas tego wydarzenia. Omówiono poszczególne wystąpienia, przytaczając kluczowe wnioski płynące z zajęć teoretycznych i praktycznych. Uzyskane informacje poparte zostały wybraną i zaproponowaną przez wykładowców literaturą. Warsztaty miały charakter interaktywny, a ich celem było ugruntowanie zdobytej wiedzy i możliwość dogłębnej analizy przypadków klinicznych oraz prowadzenia polemiki z uczestnikami z innych krajów, w czasie której wykładowcy pełnili funkcje moderatorów. Sprawozdanie stanowi syntetyczne podsumowanie tygodniowego intensywnego szkolenia w dziedzinie psychogeriatrii. In this paper the Polish participants of the 1st European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) School of Old Age Neuropsychopharmacology, which took place between April 28th and 3rd of May 2013 in Venice, present a summary of the most important issues discussed at the event. The content of lectures is reviewed along with the key conclusions of the theoretical and practical courses. The learning process was supported by a reading list provided by the lecturers. The workshops held during the school were interactive in character, aiming at consolidating the knowledge gained and an in-depth analysis of clinical cases as well as a discussion between the international guests, during which the lecturers acted as moderators The report summarises a week of intensive training in psychogeriatry. Słowa kluczowe: European College of Neurosychopharmacology, psychogeriatria, szkolenie Key words: European College of Neurosychopharmacology, psychogeriatry, training