Wniosek należy wypełnić szczegółowo i czytelnie UBEZPIECZONY: WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Imię: nazwisko:... Numer PESEL:..., Adres...,... (miejscowość) (ulica, nr domu, nr mieszkania) Telefon kontaktowy:... Email.. ZGŁASZAJĄCY ROSZCZENIE*: Imię... Nazwisko... Adres do korespondencji:...... Telefon...adres e-mail... *Osoba powiadamiająca o zdarzeniu. Proszę zaznaczyć krzyżykiem w odpowiedniej kratce zdarzenie ubezpieczeniowe, którego dotyczy wniosek oraz kopie dokumentów które zostały dołączone do wniosku UBEZPIECZENIE BEZPIECZNA PODRÓŻ, OPÓŻNIENIENIE BAGAŻU, OPÓŹNIENIE ODLOTU Do zgłoszenia należy dołączyć niezbędne do wypłaty świadczenia dokumenty: rodzaj i numer posiadanej Karty, bilet na podróż, dokument potwierdzający opłacenie w całości za pomocą Karty biletu na ubezpieczoną podróż, orzeczenie lekarskie opisujące charakter i zakres wszelkich uszkodzeń ciała czy Chorób oraz podające dokładną diagnozę, (dotyczy zdarzenia NNW), szczegółowy opis okoliczności wypadku oraz nazwiska ewentualnych świadków (dotyczy zdarzenia NNW), wszelkie raporty policyjne (lub jakiekolwiek inne) odnośnie danego wypadku, w szczególności dotyczące zawartości alkoholu we krwi (dotyczy zdarzenia NNW), datę wizyty u lekarza w związku z uszkodzeniem ciała (dot. Zdarzenia NNW), dane kontaktowe lekarza (dot. zdarzenia NNW), w razie śmierci Ubezpieczonego należy przedłożyć akt zgonu, zaświadczenie określające bezpośrednią przyczynę zgonu. Ponadto w zakresie Opóźnienia Bagażu/Opóźnienia Odlotu należy dołączyć: kopię oświadczenia o opóźnieniu odlotu złożonego przez linię lotnicza zawierającego przyczynę opóźnienia, ilość godzin opóźnienia, numer lotu oraz miejsce, w którym opóźnienie wystąpiło, zgłoszenie zaginięcia bagażu u przewoźnika, potwierdzenie odbioru opóźnionego bagażu ze wskazaniem daty i godziny odbioru. Strona 1 z 7
UBEZPIECZENIE ZAKUPÓW DOKONANYCH PRZY UŻYCIU KARTY Rozbój Kradzież Kradzież z włamaniem Do zgłoszenia należy dołączyć: wyciąg z wyszczególnieniem na dzień wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego transakcji dokonanych przy użyciu Karty w tym dniu, dowód zapłaty za utracone towary zakupione przy użyciu Karty (faktura, paragon lub rachunek), pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję. Strona 2 z 7
UBEZPIECZENIE PAKIET TECZKA utrata kluczy do miejsca zamieszkania/siedziby przedsiębiorstwa, utrata kluczyków do pojazdu, utrata etui na dokumenty wraz z dokumentami, utrata portfela, utrata torebki/torby utrata telefonu komórkowego oraz karty SIM, utrata gotówki znajdującej się w portfelu/torebce/torbie lub teczce Rozbój Kradzież, Kradzież z włamaniem, kradzież rozbójnicza, Wymuszenie rozbójnicze Do zgłoszenia należy dołączyć: Pisemne zgłoszenie faktu utraty przedmiotów odpowiednio w wyniku Kradzieży, Kradzieży z włamaniem, Rozboju lub Kradzieży rozbójniczej, Wymuszenia rozbójniczego na Policję, w przypadku utraty kluczy do miejsca zamieszkania rachunek zakupu nowego zamka wraz z kompletem kluczy lub rachunek potwierdzający dorobienie kompletu kluczy, w przypadku utraty bankowych kart płatniczych potwierdzenie Banku wydania duplikatu Karty wraz z informacją o kosztach jej wydania, w przypadku utraty telefonu komórkowego - potwierdzenie zablokowania u właściwego operatora sieci telefonii komórkowej kodu IMEI i kodu SIM, a ponadto: a. w przypadku utraty telefonu komórkowego będącego własnością Ubezpieczonego rachunek zakupu utraconego telefonu, oraz rachunek zakupu nowego telefonu, b. w przypadku utraty telefonu komórkowego użytkowanego przez Ubezpieczonego na podstawie odrębnej umowy - rachunek zakupu utraconego telefonu lub umowa na podstawie której Ubezpieczony użytkował utracony telefon oraz rachunek zakupu nowego telefonu, w przypadku utraty przez Ubezpieczonego tablic rejestracyjnych zaświadczenie z Urzędu Miasta - Wydziału Komunikacji potwierdzające przerejestrowania pojazdu i wydanie nowych tablic rejestracyjnych lub wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych oraz przedłożenie dokumentu potwierdzającego wysokość dokonanych opłat, w przypadku utraty przez Ubezpieczonego kluczy do Pojazdu faktura zakupu nowych zamków wraz z kompletem kluczy lub faktura potwierdzająca dorobienie kompletu kluczy. UBEZPIECZENIE NA WYPADEK NIEUPRAWNIONEGO UŻYCIA KARTY wypłata Gotówki w placówkach bankowych, bankomatach oraz punktach upoważnionych do wypłaty gotówki przy użyciu Karty, nabycie papierów wartościowych za pośrednictwem instytucji finansowych uprawnionych do ich rozprowadzania, dokonanie płatności za towary lub usługi (w tym także Nieuprawnione Transakcje dokonywane za pośrednictwem internetu), Nieuprawniona Transakcja Kartą skopiowaną Strona 3 z 7
Nieuprawniona Transakcja dokonana bez fizycznego użycia Karty Nieuprawniona Transakcja Kartą zbliżeniową Rozbój Kradzież zagubienie Kradzież z włamaniem Wymuszenie rozbójnicze Do zawiadomienia załączam: w zakresie Nieuprawnionego użycia Karty w wyniku Kradzieży, Kradzieży z włamaniem, Wymuszenia rozbójniczego lub Rozboju - pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję, w zakresie Transakcji Kartą skopiowaną (skimming), lub Transakcji dokonaną bez fizycznego użycia Karty - pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję, Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego wraz z ogólnym opisem poszczególnych Transakcji; w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem karty, dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej dokonania lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów pisemne oświadczenie Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia, Strona 4 z 7
UBEZPIECZENIE NA WYPADEK UTRATY GOTÓWKI Utrata Gotówki wskutek Rozboju, Utrata Gotówki w sytuacji, gdy sprawca wskutek użycia wobec Ubezpieczonego przemocy lub groźby jej użycia doprowadził do dokonania transakcji Kartą Ubezpieczonego Okoliczności powstania szkody (stwierdzone lub domniemane):......... Wysokość szkody:... O szkodzie powiadomiono: Policję w -....... -....... Do zawiadomienia załączam: Potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia na Policję, Wyciąg z Rachunku na dzień wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego z wyszczególnieniem operacji polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w tym dniu wraz ze wskazaniem lokalizacji bankomatu. W przypadku szkody w innej walucie z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem Karty, w zakresie utraty Karty przez Ubezpieczonego wskutek Rozboju - dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej dokonania, lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów pisemne oświadczenie Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia. inne dokumenty... Strona 5 z 7
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Miejsce wypadku:. Data wystąpienia szkody:... Krótki opis wypadku: (opis miejsca zdarzenia, rodzaj szkody, okoliczności, przyczyna) Orientacyjna wysokość szkody: Uwagi: Do zawiadomienia załączam: rachunki potwierdzające wysokość odszkodowania inne dokumenty... Ja, niżej podpisany/(a) informuję o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego i zgadzam się, aby pisemne oświadczenie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego i opiekowali się nim oraz wszystkie inne wymagane dokumenty stanowiły i tworzyły część niniejszej dokumentacji. Niniejszym wyrażam zgodę, zgodnie z art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia1997 r. o ochronie danych osobowych na przetwarzanie przez z siedzibą we Wrocławiu moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w sposób konieczny do rozpatrzenia roszczenia. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie przy zgłoszeniu roszczenia, w tym zawarte w niniejszym formularzu, są kompletne i prawdziwe. Oświadczam, iż zostałem/(am) poinformowany/(na) o tym, że: 1) administratorem danych jest z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62,, 2) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem roszczenia i jego realizacją na warunkach określonych w Warunkach grupowego ubezpieczenia Użytkowników Kart kredytowych Noble Bank, 3) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania, Strona 6 z 7
4) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez Towarzystwo Ubezpieczeń roszczenia na warunkach określonych w Warunkach grupowego ubezpieczenia Użytkowników Kart kredytowych Noble Bank Oświadczam, że wyrażam zgodę na (zaznaczyć krzyżykiem wybraną formę informowania o realizacji niniejszego wniosku ): otrzymywanie korespondencji o zgłoszonym roszczeniu w formie elektronicznej na wskazany w niniejszym wniosku adres e-mail; otrzymywanie informacji o zgłoszonym roszczeniu drogą SMS na podany w zgłoszeniu numer telefonu. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. DATA, MIEJSCOWOŚĆ PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK DANE PRZEDSTAWICIELA BANKU (OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ WNIOSEK): Imię... Nazwisko... Telefon... Adres:... DATA, MIEJSCOWOŚĆ *) właściwe zaznaczyć; PODPIS PRZEDSTAWICIELA BANKU (osoby zgłaszającej wniosek) Zgłoszenia szkód realizowane są za pośrednictwem Biura Obsługi Klienta pod numerami telefonów wskazanymi poniżej: 1) 801 500 300 dla połączeń z telefonów stacjonarnych 2) 71 36 92 887 dla połączeń z telefonów komórkowych Zgłoszenia szkód można dokonać również : 1) za pośrednictwem strony internetowej - zakładka Centrum Obsługi Klienta, 2) za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres: szkody@tueuropa.pl, 3) pisemnie na adres Ubezpieczyciela:,, 4) za pośrednictwem Ubezpieczającego. W przypadku konieczności skorzystania ze świadczeń Assistance kontakt telefoniczny z Centrum Pomocy pod czynnym całą dobę pod numerem: (022) 205 50 79 podając co najmniej następujące dane: a) PESEL (data urodzenia w przypadku obcokrajowców), imię i nazwisko, bądź inne dane pozwalające dokonać identyfikacji zgłaszające zajście zdarzenia, b) nr telefonu, pod którym możliwy jest kontakt z Ubezpieczonym, c) krótki opis zaistniałego zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, d) inne informacje konieczne pracownikowi Centrum Pomocy do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług. Strona 7 z 7