Zabiegi angioplastyki i stentowania miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych obserwacje własne

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 10, 747-754 2006 Polish Dental Association http://www.czas.stomat.net Zabiegi angioplastyki i stentowania miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych obserwacje własne Cervical carotid angioplasty and stent placement for atherosclerosis own observations Anatol Dowżenko 1,2, Jan Bembenek 2, Wojciech Czepiel 2, Przemysław Richter 2, Krystyna Thun-Szretter 1 Z Zakładu Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej AM w Warszawie 1 Kierownik: prof. dr hab. med. A. Dowżenko Z Pracowni Zabiegów i Badań Naczyniowych OUN IPiN w Warszawie 2 Kierownik: prof. dr hab. med. A. Dowżenko Streszczenie Cel pracy: oceniono zabiegi stentowania tętnic szyjnych u pacjentów z miażdżycowym ich zwężeniem oraz powikłania związane z zabiegami. Materiał i metody: wykonano 30 zabiegów angioplastyki i stentowania tętnic szyjnych. Pacjenci byli kwalifikowani do zabiegów na podstawie krótkotrwałych, przemijających ataków niedokrwienia (TIA Transient Ischemic Attacks) lub udaru niedokrwiennego mózgu oraz wyników badania USG Duplex Doppler. Zwężenie oceniono metodą NASCET. U każdego pacjenta oceniono występowanie powikłań neurologicznych i wczesną umieralność. Wyniki: leczono 28 pacjentów z miażdżycowym zwężeniem tętnic szyjnych i 2 pacjentów z rozwarstwieniem tętnicy szyjnej. W trakcie zabiegów i okresie pozabiegowym wystąpiły powikłania: udar mózgu (3 pacjentów) i niewielki skurcz naczyń mózgowych (2 pacjentów). U 1 pacjenta nie powiodła się implantacja stentu, u 9 pacjentów pozostała niewielka stenoza, zaś u 20 osób stwierdzono wyleczenie. Podsumowanie: angioplastyka ze stentowaniem jest skuteczną metodą leczenia miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych i może stać się alternatywą endarterekomii tętnicy szyjnej. Summary Aim of the study: To overview the procedure and the clinical complications of cervical carotid angioplasty and stenting for the atherosclerotic carotid stenosis. Material and metods: Thirty procedures of cervical carotid angioplasty and stenting were performed. The patients were selected and qualified for the procedure on the basis of TIA (Transient Ischemic Attacks) or stroke plus USG Duplex Doppler test results. Stenosis was evaluated according to the method recommended by NASCET (North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial). Each patient was assessed for neurological complications and premature mortality after intervention. Results: 28 patients with stenosis and 2 patients with carotid dissection were treated. Patients experienced the following complications: stroke (3 patients), mild vasospasm without clinical complications (2 patients), failure in stenting (1 patient), slight postoperative residual stenosis (9 patients). In 20 patients the treatment was fully successful. Conclusion: Angioplasty and stenting is an excellent treatment option for carotid stenosis and may become an alternative for endarterectomy. HASŁA INDEKSOWE: stent, stentowanie tętnic szyjnych, zwężenie KEYWORDS: stent, carotid artery stenting, stenosis 747

A. Dowżenko i in. Czas. Stomatol., Wstęp Udar mózgu jest to nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu wywołane przez przyczyny naczyniowe, trwające dłużej niż 24 godziny lub powodujące śmierć. Udar mózgu może być wynikiem przedostania się krwi poza naczynia mózgowe (udar krwotoczny mózgu) lub nagłym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu (udar niedokrwienny mózgu). Udar niedokrwienny mózgu jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów po schorzeniach sercowo-naczyniowych i nowotworach. Jedną z przyczyn udaru niedokrwiennego mózgu jest ograniczenie drożności tętnic domózgowych na tle miażdżycy. Wiele teorii tłumaczy powstawanie i rozwój miażdżycy tętnic. Powszechnie jest akceptowana teoria mikrourazów. W myśl teorii mikrourazów, w wyniku uszkodzeń błony wewnętrznej tętnic powstają blaszki miażdżycowe. Wyróżnia się blaszki wczesne (żółte) i blaszki późne (białe). Blaszki późne (białe) to rozpadające się miocyty, w siatce włókien kolagenowych i wysycone solami wapnia, opisywane jako masy kaszowate atheroma. W tętnicach domózgowych (mózg jest unaczyniony przez tętnice szyjne i kręgowe) zmiany miażdżycowe lokalizują się w okolicy podziału tętnic i około 70% zwężeń i niedrożności dotyczy tętnic szyjnych i początkowych odcinków tętnic szyjnych wewnętrznych. Miażdżycowe zwężenie tętnic szyjnych odpowiada za około 20% wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu a nieleczone powoduje nawet 20% nawrotów w ciągu kolejnych 2 lat. Jest również istotnym czynnikiem ponownego wystąpienia epizodu niedokrwiennego po przebytych przemijających zaburzeniach krążenia mózgowego (TIA Transient Ischemic Attack). Złogi cieniujące odpowiadające atheroma w tętnicy szyjnej mogą się uwidaczniać na zdjęciach kręgosłupa szyjnego oraz w okolicy cienia kręgosłupa szyjnego na zdjęciach pantomograficznych na poziomie C3 i C4 (1, 12, 13, 16, 17). Carter i wsp. (2) oraz Friedlander i wsp. (11, 12, 13, 14) są zdania, iż pantomogramy mogą być przydatne w rozpoznaniu pacjentów zagrożonych udarem i wykrycie atheroma na zdjęciu pantomograficznym przez lekarza dentystę powinno spowodować skierowanie pacjenta na konsultację neurologiczną i dalsze badania diagnostyczne. Leczenie miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych do czasu zastosowania angioplastyki i stentowania (leczenie wewnątrznaczyniowe) polegało na leczeniu zachowawczym (farmakologicznym) i chirurgicznym (endarterektomia szyjna) CEA (Carotid End Arterectomy). O kwalifikacji pacjenta do zabiegu wewnątrznaczyniowego poza obecnością objawów klinicznych zwężenia tętnicy szyjnej, decydują wyniki badań obrazujących takich jak ultrasonografia dopplerowska, angiografia tomografii komputerowej (CTA) lub rezonansu magnetycznego (MRA). Jednak tylko na podstawie arteriografii dotętniczej można dokładnie określić stopień zwężenia. Istnieją 3 metody obliczania stopnia zwężenia: NASCET (stosowana w badaniach NASCET i ACST) i ECST (stosowana w badaniach ECST) oraz zmodyfikowana ECST. Do leczenia wewnątrznaczyniowego kwalifikowani są chorzy z objawami neurologicznymi niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego i zwężeniem przekraczającym 50% (5). Cel pracy Celem pracy jest ocena wykonania zabiegów angioplastyki i stentowania miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych oraz ocena powikłań okołozabiegowych. 748

2006, LIX, 10 Miażdżycowe zwężenia tętnic szyjnych Materiał i metody W okresie od 1 września 2004 roku do 30 września 2005 roku wykonano w Instytucie Psychiatrii i Neurologii 30 zabiegów angioplastyki i stentowania tętnic szyjnych. Zabiegi wykonano u 30 chorych (w tym 22 mężczyzn i 8 kobiet). Średnia wieku wyniosła 65 lat, a wiek wahał się w granicach 49 79 lat. Wszyscy chorzy byli kwalifikowani do zabiegu na podstawie objawów neurologicznych: krótkotrwałych, przemijających ataków niedokrwienia (TIA-Transient Ischemic Attacks) lub udaru niedokrwiennego mózgu oraz wyników badania USG Duplex Doppler (zwężenie przynajmniej 50% u chorych z objawami neurologicznymi i 70% zwężenie u pacjentów bez objawów klinicznych). Zwężenie oceniano metodą NASCET. Wylicza się w niej % zwężenia w sposób następujący: % zwężenia = B A / B x 100 (gdzie A to szerokość maksymalnego zwężenia, a B to jego szerokość w niezmienionej części powyżej zwężenia). Wszyscy chorzy przed zabiegiem stentowania tętnic szyjnych wewnętrznych otrzymali farmakologiczne leczenie przeciwpłytkowe. Przez 2 dni przed planowanym zabiegiem podawano chorym doustnie aspirynę i klopidogrel lub tiklopidynę. Leczenie utrzymywano przez co najmniej 2 tygodnie od zabiegu. W trakcie zabiegu chorzy otrzymywali heparynę dożylnie. Atropinę podawano bezpośrednio przed założeniem stentu lub dilatacją. Przed zabiegiem i w trakcie zakładania stentu rutynowo wykonywano pomiar ciśnienia tętniczego krwi i częstości pracy serca. U wszystkich chorych na początku zabiegu wykonywano arteriografię (ryc. 1, 2, 3) w celu weryfikacji rozpoznania. Zastosowano protekcje Filterwire (Boston Scientific) lub Angioguard (Cordis). Nie użyto jej tylko w 2 przypadkach, u chorych z rozwarstwieniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Stosowano jedynie stenty samorozprężalne, nitinolowe Precise (Cordis) lub Zilver (Cook). Postdilatację czyli poszerzanie stentu balonem po implantacji wykonano u 24 pacjentów. Używano balony o średnicy 6 mm i długości 60 mm. Po zabiegu wykonywano arteriografię kontrolną (ryc.1, 2, 3). U każdego pacjenta po zabiegu oceniano ewentualne występowanie powikłań neurologicznych (np. udar mózgu, TIA) i nieneurologicznych (np. bradykardia, zawał serca, krwiak w pachwinie) i wczesną śmiertelność. Wyniki Za pomocą badania angiograficznego dokonano weryfikacji badania USG Doppler i uzyskane wyniki zestawiono w tab. I. W trakcie zabiegów i okresie pozabiegowym wystąpiły następujące powikłania: udar mózgu z, lub bez niedrożności stentu 3 pacjentów, niewielki skurcz naczyń mózgowych bez objawów neurologicznych 2 pacjentów. U 1 pacjenta nie powiodła się implantacja stentu, u 9 pacjentów pozostała niewielka stenoza rezydualna, a u 20 pacjentów zanotowaliśmy całkowite wyleczenie. Omówienie i podsumowanie Badania NASCET (North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial) i ECST (European Carotid Surgery Trial) wykazały, iż zabiegi endarterektomii tętnic szyjnych przy ich zwężeniu przekraczającym 70% u chorych po przebytym incydencie niedokrwienia mózgu znacznie zmniejszają ryzyko wystąpienia powtórnego udaru (7, 20). Mniej 749

A. Dowżenko i in. Czas. Stomatol., Ryc. 1. Angiografia szyjna lewostronna pacjenta lat 52; a krytyczne zwężenie tętnicy szyjnej w typowym miejscu, b prawidłowa szerokość tętnicy (angiografia po zabiegu), c stent rozprężony w tętnicy (zdjęcie boczne szyi). Ryc. 2. Angiografia szyjna prawostronna pacjenta lat 52; a zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej z zachowanym przepływem, b prawidłowa szerokość tętnicy (angiografia po zabiegu), c stent szyjny (zdjęcie boczne szyi). 750

2006, LIX, 10 Miażdżycowe zwężenia tętnic szyjnych Ryc. 3. Angiografia szyjna pacjenta lat 60; a zwężenie tętnicy szyjnej z resztkowym przepływem, b angiografia po zabiegu (prawidłowy przepływ i prawidłowa szerokość tętnicy szyjnej), c stent w tętnicy szyjnej (zdjęcie rtg szyi). oczywiste wyniki uzyskano w badaniach klinicznych wykonanych u pacjentów ze zwężeniami tętnic szyjnych bez objawów neurologicznych. W badaniu ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) porównywano efektywność leczenia chirurgicznego z zachowawczym w przypadkach bezobjawowych zwężeń tętnic szyjnych powyżej 60%. Okazało się, że po endarterktomiach ryzyko wystąpienia ipsilateralnego udaru wynosiło 1% rocznie, zaś przy leczeniu zachowawczym 2% a znamienny efekt widoczny był dopiero po 5 latach (8). W badaniach ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) obserwowano różnice pomiędzy natychmiastowym leczeniem chirurgicznym w asymptomatycznych zwężeniach tętnic szyjnych z jego odroczeniem. Stwierdzono iż w pierwszej grupie było aż dwa razy mniejsze ryzyko wystąpienia udaru w perspektywie 5 lat (odpowiednio 6% i 12%) pod warunkiem, że liczba powikłań okołozabiegowych w danym ośrodku wynosi mniej niż 3%.Podkreślono jednak, że korzyść ta jest odniesiona tylko wtedy, gdy liczba poważnych powikłań (zgon, udar) w danym ośrodku nie przekracza 6% (19). W drugiej połowie lat 70-tych poprzedniego stulecia w leczeniu zwężeń tętnic szyjnych po raz pierwszy zastosowano przezskórną wewnątrznaczyniową angioplastykę balonową (18). Metoda ta została po raz pierwszy zastosowana przez Charlesa Dottera w latach 50- -tych poprzedniego stulecia w leczeniu miażdżycowo zmienionych tętnic kończyn dolnych (6). W przypadku tętnic szyjnych pojawiło się pytanie czy angioplastyka jest równie skuteczna i bezpieczna jak wcześniej wprowadzona endarterektomia chirurgiczna. W randomizowanych badaniach CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) w ciągu 3 lat obserwacji nie wykazano 751

A. Dowżenko i in. Czas. Stomatol., T a b e l a I. Rozpoznanie i liczba leczonych pacjentów Rozpoznanie Liczba pacjentów Zwężenie <70% 5 70 95% 20 >95% 3 Rozwarstwienie tętnicy 2 istotnych różnic w śmiertelności i ryzyku wystąpienia udaru mózgu w porównaniu z endarterektomią (5). Zaobserwowano jednak, że po roku od zabiegu znamiennie częściej występują restenozy tętnic szyjnych u chorych poddanych angioplastyce. Obecnie wraz z angioplastyką implantuje się jednocześnie stenty o konstrukcji nitinolowej (stop niklu, tytanu i odpowiedniego polimeru). Stenty najnowszej generacji są samorozprężalne, mają pamięć termiczną najczęściej maksymalna siła rozprężania ma miejsce w 37 0 C. Zabieg ich implantacji jest stosunkowo łatwy, a efekty zadowalające (4). Kolejną innowacja było wprowadzenie zabezpieczenia przeciwzatorowego, czyli neuroprotekcji. Znane są 2 metody neuroprotekcji: systemy protekcji proksymalnej i dystalnej. Do pierwszych należą Parodi Anti Emboli System (Arteria) i Mo.Ma. (Invatec). Umieszcza się je w tętnicy poniżej zwężenia, prowadząc do odwrócenia krążenia w systemie tętnicy szyjnej wewnętrznej. W systemie dystalnym protekcję umieszcza się za zmianą i dlatego musi być przeprowadzona przez zwężenie. Są jej dwa rodzaje ażurowe siateczki, tzw. parasolki lub koszyczki nie wpływające na przepływ krwi w tętnicach przedmózgowych i różnego rodzaju filtry: Filterwire (Boston Scientific), Angioguard (Cordis), Neuroshield (MedNova), Spider (EV3) lub dystalne systemy okluzyjne najczęściej stosowanym z nich jest PercuSurge Guarde Wire (Medtronic). W świetle obowiązujących zaleceń (EUSI European Stroke Initiative) angioplastyka ze stentowaniem może być wykonywana jedynie w ramach badania klinicznego, a standardem jest endarterektomia tętnicy szyjnej. Prowadzone są cztery badania porównujące obie metody: ICSS (International Carotid Stenting Study) w Europie, CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) w Ameryce Północnej, ponadto SPACE (Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs. Endarterectomy Trial) w Niemczech i EVA-3S (Endarterectomy vs. Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) we Francji (9, 10, 15, 21). Uzyskane w naszej pracy wyniki są zbliżone do wyników badania klinicznego SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) opublikowanych w 2004 roku. Porównywano w nim zabiegi angioplastyki, stentowania i protekcji tętnic szyjnych z endarterektomią u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, tzn. ze stwierdzanym co najmniej jednym z następujących czynników: ciężka choroba serca, płuc, niedrożność tętnicy szyjnej po drugiej stronie, uszkodzenie nerwu krtaniowego po 752

2006, LIX, 10 Miażdżycowe zwężenia tętnic szyjnych stronie przeciwnej, uprzednio wykonany rozległy zabieg chirurgiczny lub radioterapia szyi, restenoza po endarterektomii i wiek powyżej 80 lat. U pacjentów po zabiegu stentowania rzadziej obserwowano występowanie zgonów, udarów mózgu lub zawału serca do 30 dni oraz udaru mózgu po stronie zabiegu lub zgonu z przyczyn neurologicznych do roku od zabiegu (22). Podsumowanie Na podstawie naszych doświadczeń uważamy iż angioplastyka ze stentowaniem jest bezpieczną oraz skuteczną metodą leczenia miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych i może stać się powszechnie zaakceptowaną metodą alternatywną enarterektomii tętnicy szyjnej, którą trzeba będzie uwzględnić w diagnostyce obrazowej i zabiegach chirurgicznych wykonywanych w obszarze szyi. Piśmiennictwo 1. Almong D. M., Illig K. A., Khin M., Green R. M.: Unrecognized carotid artery stenosis discovered by calcification on panoramic radiograph. J. Am. Dent. Assoc., 2000, 131, 1593-1597. 2. Carter L. C., Haller A. D., Nadarajah V., Calamel A. D., Aquirre A.: Use of panoramic radiography among an ambulatory dental population to detect patients at risk of stroke. J. Am. Dent. Assoc., 1997, 128, 977-984. 3. CAVATAS Investigators: Endowascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet, 2001, 357, 1729-1737. 4. d Audiffret A., Desgranges P., Kobeiter H., Becquemin J. P.: Technical aspects of current results of carotid stenting. J. Vasc. Surg., 2001, 33, 1001-1007. 5. Dietrich E. B., Ndiaye M., Reid D. B.: Stenting in the carotid artery: initial experience in 110 patients. J. Endovasc. Surg., 1996, 3, 42-62. 6. Dotter C. Y., Rosch J., Judkins M. P.: Transluminal dilatation of atherosclerotic stenosis. Surg. Gynecol. Obstet., 1968, 127, 794-804. 7. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998, 351, 1379-1387. 8. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: Endarterectomy for for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995, 273, 1421-1428. 9. EVA-3S Investigators: Endarterectomy vs. Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) Trial. Cerebrovasc. Dis., 2004, 18, 62-65. 10. Featherstone R. L., Brown M. M., Coward L. J.: International Carotid Stenting Study: Protocol for a randomised clinical trial comparing carotid stenting with endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosis. Cerebrovasc. Dis., 2004, 18, 69-74. 11. Friedlander A. H., Baker J. D.: Panoramic radiography an aid in detecting patients at risk of cerebrovascular accident. J. Am. Dent. Assoc., 1994, 125, 1598-1603. 12. Frielander A. H.: Identfication of stroke prone patients by panoramic and cervical spine radiography. Dentomaxillfac. Radiology, 1995, 24, 160-164. 13. Friedlander A. H., Lande A.: Panoramic radiographic identification of carotid arterial plaques. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1981, 52, 102-104. 14. Friedlander A. H., Manesh F., Wasterlain C. G.: Prevalence of detectable carotid artery calcifications on panoramic radiographs of recent stroke victims. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1994, 777, 669-673. 15. Hobson R. W.: CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial): background, design, and current status. Semin. Vasc. Surg., 2000, 13, 139-143. 16. Huber J. S.: Carotid artery calcification in the Black population: a retrospective study on panoramic radiographs. Dentomaxillofac. Radiology, 1999, 28, 348-350. 17. Jargiełło T.: Stentowanie zwężeń tętnic szyjnych wskazania,wyniki i powikłania. Praca habilitacyjna. AM w Lublinie. Lublin 2004. 18. Mathias K.: A new catheter system for percutaneous transluminal angioplasty (PTA) of carotid artery stenoses. Fortschr. Med., 753

A. Dowżenko i in. Czas. Stomatol., 1977, 95, 1007-1011. 19. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet, 2004, 363, 1491-1502. 20. North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 445-453. 21. Ringleb P. A., Kunze A.: The Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs. Endarterectomy Trial. Cerebrovasc. Dis., 2004, 18, 66-68. 22. Yadav J. S.,Wholey M. H., Kuntz R. E.: Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N. Eng. J. Med., 2004, 351, 1493-1501. Otrzymano: dnia 18.VIII.2006 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. 754